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<div class="chapter" num="15">
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<h1 class="firstTitle">第十四章 强制性运动技术</h1>
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<div class="learnGoal">
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）树立患肢强化训练意识，以脑功能重塑与行为塑形为基础。</p>
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<p class="content">（2）具备皮肤防护与代偿抑制的临床思维，掌握限制装置使用规范及日常动作强化逻辑。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：强制性运动技术的基本概念。</p>
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<p class="content">（2）了解：强制性运动技术的作用机制、适应证及强制性运动技术的评估方法和治疗方法。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">具备合理运用强制性运动技术的能力。</p>
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</div>
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<div class="caseStudy mb-30">
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<div class="caseStudy-title">
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案例导入
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<div class="caseStudy-content">
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男性，62岁，已退休。因“脑卒中后欲进一步康复治疗”来院求诊。患者主诉右侧肢体无力持续3个多月，近两周加剧，伴随右手麻痹，无法握物、进食、沐浴、上下阶梯等，日常生活活动受干扰。评估：患者右上肢近端肌力3级，远端2级，肌张力正常，左侧肌力及肌张力均正常。两侧无病理反射。Brunnstrom分期：右上肢Ⅴ期，右手Ⅴ期，感觉指尖麻木，Barthel指数70分，主要受限于上下阶梯，进食，沐浴，步行活动。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">就此患者情况，该如何进行强制性运动训练？</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>教学课件</span>
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<span class="knowledgeTitle">教学课件</span>
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<span class="header-title">第十四章 强制性运动技术</span>
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<p class="center mb-30"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_01.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">强制性运动技术是一种创新的康复治疗方法，其核心在于通过限制健侧上肢活动，强制使用患侧上肢进行特定的再塑训练和密集训练，以促进患侧上肢功能恢复。该方法基于习得性失用（learning non-use）理论，由爱德华·陶布（Edward Taub）于1963年提出。猴子实验揭示了中枢神经系统损伤后肢体功能抑制和习得性失用现象，为了克服这一现象，Taub等提出了强制性运动技术。研究发现，该技术在恢复期脑卒中偏瘫患者中具有显著的康复效果，能够提高偏瘫肢体的运动功能。</p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 理论基础</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、定义</h3>
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<p class="content">强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy，CIMT）是一种以中枢神经系统可塑性理论为核心的神经康复治疗技术。其核心干预策略为通过物理限制装置（如手夹板、悬吊带）限制健侧肢体日常活动，强制患侧肢体参与高强度（每日6小时以上）、重复性的功能任务训练（如抓握、进食、书写等）及日常生活活动，从而克服患侧肢体的“习得性失用”，促进大脑皮质运动功能重组，最终实现运动功能的实质性恢复。该疗法的显著优点在于所需人力投入少，治疗成本低，同时能够达到良好的治疗效果。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、发展简介</h3>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．奠基阶段（1940—1970年代）</span> 强制性运动疗法的科学根基可追溯至20世纪中叶，当时神经科学家们开始系统观察中枢神经系统损伤后的功能代偿现象。1940年，Tower首次在《神经生理学杂志》发表关于灵长类动物单侧锥体束损伤后运动功能障碍的研究报告，发现实验猴会出现持续性的患肢“非使用”现象，这一发现为后续研究埋下了重要伏笔。</p>
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<p class="content">进入1960年代，美国心理学家Taub教授带领的研究团队展开了一系列开创性实验。他们采用严谨的科学方法，通过手术切断猴子单侧前肢的感觉神经传入（去传入手术），观察到三个关键现象：首先，即使运动神经通路保持完整，术后猴子仍会完全停止使用该肢体；其次，当用特制夹板限制健肢使用时，猴子会重新尝试使用患肢；最重要的是，这种功能恢复具有时间依赖性——短期限制仅产生暂时效果，而持续两周以上的限制可带来永久性功能改善。1966年，Taub在《实验神经学》发表里程碑论文，首次提出“习得性失用”的概念，系统阐述了“失败-抑制-代偿”的行为形成机制（图14-1）。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="imgdescript">图14-1 习得性失用的形成</p></div>
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<p class="content">1970年代是研究方法标准化的重要时期。研究人员建立了完善的实验体系：在动物模型方面，选用神经系统与人类相近的恒河猴，规范了背根切断手术流程；在实验装置上，研制出可精确控制限制时长的玻璃纤维限制装置，设计配备自动记录系统的训练器；在评估方法上，开发了首个定量化的运动功能评分系统。这一时期的关键突破包括：确定了14天的临界干预时长，发现每日10小时以上的限制最有效，证实了损伤后3个月内的“治疗时间窗”效应。这些发现不仅验证了习得性失用理论，更直接为后来的人体治疗方案提供了参数依据。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．理论验证阶段（1980—1990年代）</span> 进入1980年代，强制性运动疗法研究迈入了关键的理论验证阶段。这一时期的研究重点从动物实验转向人体临床试验，通过一系列开创性的研究，科学家们逐步验证了强制性运动疗法在人类康复治疗中的可行性和有效性。</p>
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<p class="content">1981年，研究团队完成了具有里程碑意义的首个人体临床试验。这项研究纳入了4名慢性脑卒中患者，采用石膏固定健侧上肢的干预方式。治疗方案要求患者每天接受长达6小时的集中训练，训练内容包括一系列针对患肢的功能性任务。研究结果显示，所有参与者的运动功能都获得了显著改善，且这种改善效果在随访期内持续了18个月之久。这一突破性发现为强制性运动疗法的临床应用提供了首个直接证据。</p>
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<p class="content">随着研究的深入，1986年研究团队开发了专门用于评估上肢运动功能的Wolf运动功能测试（WMFT）。这个标准化的评估工具包含15项功能性任务，能够客观量化患者上肢的运动功能。WMFT不仅具有良好的信效度，其操作性和实用性也使其成为后续强制性运动疗法研究的重要评估手段。与此同时，研究人员在1989年明确了强制性运动疗法的临床入选标准，要求患者患侧腕关节背伸达到20°以上，且至少两个手指的掌指关节和指间关节背伸达到10°以上。这些标准的建立为临床筛选合适的治疗对象提供了重要依据。</p>
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<p class="content">1993年标志着强制性运动疗法发展史上的一个重要节点，美国亚拉巴马大学建立了世界上首个强制性运动疗法专科治疗中心。这个中心的成立不仅推动了强制性运动疗法的规范化应用，也为后续的大规模临床研究创造了有利条件。</p>
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<span class="header-title">第十四章 强制性运动技术</span>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．临床推广阶段（2000—2010年代）</span> 进入21世纪后，强制性运动疗法迎来了快速发展的黄金时期。2001年，美国食品药品监督管理局（FDA）正式批准强制性运动疗法作为一种医疗器械用于临床治疗，这一里程碑式的认证标志着该疗法获得了官方认可，为其在医疗机构中的推广应用扫清了政策障碍。</p>
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<p class="content">随着临床经验的积累，研究人员发现经典强制性运动疗法方案存在训练强度大、患者依从性较差等问题。2006年，Wolf教授团队在保留核心治疗理念的基础上，推出了改良版强制性运动疗法（mCIMT）。这一改良方案将每日训练时间从6小时缩减至3小时，限制时间调整为每周5天，同时简化了训练内容，使其更符合临床实际。实践证明，改良版强制性运动疗法在保证疗效的同时显著提高了患者的接受度和完成率，特别适合老年和体弱患者群体。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．创新发展阶段（2015年至今）</span> 近年来，强制性运动疗法进入了一个充满活力的创新发展期。随着科技的进步和康复理念的革新，强制性运动疗法正在经历前所未有的技术变革和应用拓展。2016年，虚拟现实（VR）技术的引入开创了强制性运动疗法治疗的新模式。临床数据显示，VR-CIMT组患者的训练依从性较传统组提高了37%，运动功能改善幅度也有显著提升。2018年，机器人辅助强制性运动疗法系统的问世标志着技术整合的又一次飞跃。一项纳入150例患者的多中心研究显示，机器人辅助组在运动质量评分上较传统组高出22%，且训练过程中的疲劳感显著降低。2020年新冠疫情期间，家庭版强制性运动疗法方案得到了快速发展。这种“互联网+强制性运动疗法”的模式不仅解决了特殊时期的治疗可及性问题，也为长期居家康复提供了新选择。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、相关理论介绍</h3>
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<p class="content">强制性运动疗法建立在坚实的理论基础之上，其核心理论体系包含相互关联的两个维度：行为心理学层面的“习得性失用”理论和神经科学领域的“中枢神经可塑性”理论。这两个理论共同构成了强制性运动疗法的科学基础，解释了为什么限制健侧肢体、强制使用患肢能够产生持久的康复效果。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．习得性失用理论</span> 习得性失用理论源于Taub教授对去传入猴子行为的系统观察。这一理论精辟地阐述了神经系统损伤后功能障碍持续存在的心理行为机制。在损伤急性期，由于神经休克（neural shock）现象，患肢运动功能受到暂时性抑制，患者尝试使用患肢时往往遭遇失败（如拿取物品掉落、行走失衡等），这些失败经验形成负性强化；与此同时，使用健肢却能顺利完成日常活动，形成正性强化。随着时间的推移，这种“失败-回避-代偿”的行为模式被不断强化，最终发展成为一种自动化的行为习惯，即“习得性失用”。</p>
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<p class="content">研究表明，这种现象在脑卒中患者中尤为突出。临床数据显示，约78%的急性期患者在尝试使用患肢失败5～7次后，就会形成稳定的回避行为模式。这种失用并非源于患肢完全丧失功能，而是由于大脑建立了“患肢不能用”的错误表征。强制性运动疗法通过限制健肢使用，强制打破这种恶性循环，使患者重新认识患肢的潜在功能。行为学研究表明，持续2周的强制使用可以重建正确的行为模式，且这种改变能够长期维持。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．中枢神经可塑性理论</span> 中枢神经可塑性理论揭示了强制性运动疗法起效的神经生物学机制。现代神经影像学研究证实，强制使用患肢能够诱导大脑皮质的功能重组。这种重组表现为3个层面：其一，患肢对应皮质代表区的扩大，功能磁共振成像（functional magnetic Resonance Imaging，fMRI）研究显示经过3周强制性运动疗法治疗后，初级运动皮质手区面积平均增加23%；其二，损伤周边区域的代偿性激活，经颅磁刺激（trans-cranial magnetic stimulai-on，TMS）检测显示治疗后患肢运动诱发电位阈值降低35%；其三，神经网络连接的优化，弥散张量（diffusion tensor imaging，DTI）成像证实胼胝体纤维连接密度显著提高。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content">这种可塑性变化具有明显的“使用依赖性”特征。音乐家研究为此提供了生动例证：小提琴演奏者左手手指在感觉运动皮质的代表区面积明显大于普通人。强制性运动疗法正是通过高强度、重复性的患肢使用，创造类似的皮质重塑条件。值得注意的是，这种神经可塑性存在关键时间窗，动物实验表明损伤后3个月内干预效果最佳，但临床研究证实即使是慢性期患者（病程＞1年）仍能诱发显著的可塑性变化（图14-2）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．理论整合与应用发展</span> 这两个理论在实践中相互支撑、协同作用：习得性失用理论指导行为干预策略的设计，而中枢可塑性理论则解释了行为改变背后的神经机制。近年来的理论发展进一步强调“任务特异性”的重要性，即训练任务必须与实际功能需求高度吻合，才能最大化治疗效果。这促使强制性运动疗法从简单的肢体限制发展为包含运动学习、认知参与等多要素的综合性干预体系。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图14-2 习得性失用的克制</p></div>
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<h2 class="secondTitle">第二节 临床应用</h2>
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<p class="content">根据研究，约85%的脑卒中偏瘫患者会经历上肢功能障碍，且脑卒中后上肢功能的恢复通常较下肢更为困难。康复训练，如腕关节、手关节活动度的维持和肌张力的降低，已被证明能有效改善上肢功能障碍。传统观念认为，脑卒中后上肢功能的最佳恢复时间应在发病后的11周内，超过此期限，上肢功能的恢复将变得极为困难。强制性运动技术的出现挑战了这种观点，临床研究显示，即使在脑卒中后运动功能恢复的平台期（通常为6～12个月）之后，通过实施强制性运动疗法，仍能显著提升患者的上肢功能。</p>
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<span class="header-title">第十四章 强制性运动技术</span>
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<h3 class="thirdTitle">一、应用人群的入选标准</h3>
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<p class="content">1．年龄＞18岁，能够理解和执行康复训练的指令。</p>
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<p class="content">2．患侧腕关节背伸＞20°，拇指及其他4指中任何2个手指掌指关节和指间关节背伸＞10°，且动作在1分钟内可重复活动3次。</p>
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<p class="content">3．患侧关节被动活动度：肩关节屈曲及外展＞90°、肩关节外旋＞45°、肘关节伸展＜30°、前臂旋后和旋前＞45°。</p>
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<p class="content">4．穿戴悬吊带或夹板后仍有足够平衡能力。</p>
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<p class="content">5．坐、站及如厕时的转位能够自己独立完成，能够保持静态站立姿势至少2分钟。</p>
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<p class="content">6．无严重且药物不能控制的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。</p>
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<p class="content">7．无严重认知功能障碍等。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、基本技术</h3>
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<p class="content">强制性运动技术是一种综合性的康复治疗技术，它结合了行为学技术和多种康复治疗技术，如限制技术、塑形技术和行为技术。例如，在脑卒中患者的康复中，强制性运动技术通过限制健侧肢体的活动并结合患侧肢体的高强度训练，有效促进了患者上肢功能的恢复。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．限制技术（restraining technique）</span> 顾名思义，限制技术就是通过一些设置或装置，限制患者使用健侧上肢完成日常生活活动。经典的限制装置是上肢吊带或手夹板等，但随着治疗过程中要求的不同，限制装置也进行了不同的改良。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．塑形技术（shaping technique）</span> 塑形技术来自早期的条件反射技术，基本原理是患者不需要花费很大的气力就可以得到一些小进步。通过不断地练习，逐步取得进步，并最终形成一个新的动作（功能）。在治疗中应用塑形技术，强调任务-导向性治疗为主，通过集中训练来循序渐进恢复患者的患侧上肢的运动功能及日常生活活动能力。治疗项目应略高于患者运动功能，使患者需要努力投入才能完成这些项目，这些治疗项目需要患者全神贯注并反复练习。在治疗全过程中，须及时向患者反馈功能恢复情况，并持续鼓励患者坚持完成训练任务。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．行为技术（behavior technique）</span> 行为技术包括行为合同、家庭日记、家庭作业和治疗记录单等，是强制性运动技术的主要监督方式。目的是使患者在家庭环境中增加患侧上肢的使用频率，提高患侧上肢的使用能力。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、训练方案</h3>
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<p class="content">强制性治疗的治疗方案主要包括三个方面，即限制健侧肢体的使用，集中、重复及强化训练，日常生活任务训练。其中集中、重复及强化训练患侧肢体功能，构成了主要的治疗要素。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．限制健侧肢体的使用</span> 患者的健侧肢体穿戴用尼龙搭扣固定的手夹板或塞有填充材料的手套，限制健侧手的使用（图14-3），同时使用吊带限制健侧上肢的活动。在患者90%的清醒时间使用，仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和安全的活动时才解除强制。强制用手夹板或手套一般用易开启的尼龙搭扣固定，以便让患者本人在紧急情况下（如摔倒后）能自行解除，对患者的安全问题应给予特别的关注。治疗期间记录日常患侧肢体和强制装置的使用情况。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="imgdescript">图14-3 健侧手佩戴手套</p></div>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．集中、重复、强化训练</span> 集中、重复、强化训练这一“转移包”是实现这一目标的关键，治疗师需与患者或家属共同制订方案，明确在治疗室内外使用上肢完成日常活动的任务，确保患者治疗的依从性，在监护下让患者坚持使用患侧肢体从事日常功能性任务，在不危及安全的情况下尽可能多戴手套，家属或看护人可以给予适当帮助，减少患者过度的挣扎，尽可能容易完成更多的日常生活活动。之后对患者进行运动活动记录评定，并指导患者每天书写家庭日记，让其记录每日在治疗室外上肢完成日常生活活动的情况。同时在治疗完成后，医生给予患者布置家庭作业，让其明白坚持患侧上肢康复训练对健康恢复的重要性。</p>
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<p class="content">制订并落实个性化训练方案，明确训练项目，分步骤实施，成功后给予鼓励，并根据患者运动能力逐步提升难度。这些训练主要分为三大类：首先是基础性日常生活活动训练，包括进食训练（如使用餐具自主进食）、穿衣训练（如扣纽扣、系鞋带）和个人卫生训练（如刷牙、洗脸）等与实际生活密切相关的项目；其次是趣味性操作训练，针对儿童患者常采用搭积木、拼图等游戏化训练方式，既保持训练趣味性又锻炼精细动作能力；最后是专业康复器具训练，运用物理治疗（PT）和作业治疗（OT）中的经典训练工具，如木钉板训练手部抓握能力，滚筒练习上肢协调性，以及各种规格的训练球来改善关节活动度等。这种多层次的训练内容设计既保证了训练的功能导向性，又能根据患者的年龄、兴趣和功能水平进行个性化调整。同时，集中、重复、强化训练患侧肢体能有效克服患者的习得性失用。一般每天强化训练6个小时，每周5天，连续23周（图14-4）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．日常生活任务训练</span> 内容设计需紧密融入日常活动之中，在患者的日常活动时段，积极鼓励他们执行实际的功能性任务练习，例如使用患侧手倒水、写字、下棋、摆放餐具、自行进食、整理桌面及拨打电话等（图14-5）。训练过程中，治疗师会为每位患者量身定制一套家庭训练方案，若能持之以恒地执行，将能显著提升训练成效。同时，还需根据患者的行为状况详细记录完成情况。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<p class="content">（1）洗漱：在洗漱开始时，将健侧肢体用悬吊带进行限制，告知患者用患侧肢体进行洗漱，如接水、挤牙膏和刷牙，在洗脸时可将毛巾缠绕在水龙头上拧干。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-l">图14-4 集中、重复、强化训练机制</p></div>
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<span class="header-title">第十四章 强制性运动技术</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-b">图14-5 日常生活任务训练</p>
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<p class="imgdescript-l">a．患侧手倒水；b．患侧手玩拼图；c．患侧手写字；d患侧手下棋</p></div>
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<p class="content">（2）进食：指导患者用患侧肢体盛饭、夹菜并送入口中。</p>
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<p class="content">（3）如厕：上便器时，告知患者将两脚打开与肩同宽，使用患侧肢体支撑于离自己最近的扶手，待站稳后再转身，坐于便器上。下便器时、同样保持两脚与肩同宽，使用患侧肢体进行支撑，扶于最近的扶手，待站稳后略微转身，慢慢行走至轮椅前并落座。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>知识拓展</span>
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<div class="">
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<p class="center"><span class="bold">强制性运动技术与改良强制性运动技术的区别</span></p>
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<p class="quotation">尽管强制性运动技术在脑卒中患者步行能力恢复方面显示出较好的临床效果，例如在某些研究中，强制性运动技术相较于传统康复技术在改善运动功能、步行能力、日常生活活动能力、平衡能力方面有统计学差异，但其训练强度较大，容易导致疲劳。对于年龄较大的脑卒中患者来说，这种训练强度可能并不适宜，这可能是临床应用中一些患者及治疗师对强制性运动技术持保留态度的原因。并且强制性运动技术主要强调了患者患侧上肢的单独运动，忽视了双上肢的协同作用。从而有研究者进一步提出了改良强制性运动技术（modified constraint-induced movement therapy，mCIMT）的概念。改良强制性运动疗法是在强制性运动技术基础上根据患者的情况和耐受能力进行调整。mCIMT只选择适合患者的2～3个塑形动作，每次2小时，每周3次，患侧肢体限制3天/周，连续训练10周。除此之外的其他训练内容如进食、梳妆、洗漱、如厕、穿衣等都在日常生活中进行，这样可极大提高患者的治疗依从性和适应性。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<h3 class="thirdTitle">四、注意事项</h3>
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<p class="content">1．强制性运动技术在脑卒中患者中的临床效果虽得到证实，但并不适用于所有脑卒中患者，如有认知障碍的患者或者患者手功能能力不足等，应根据技术应用标准选择患者。</p>
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<p class="content">2．强制性运动技术治疗要求患者每天集中、重复、强化训练患侧肢体，每天训练时长超过3小时，每周5天，连续至少2周。多数患者在这类工作中的坚持能力较弱，且训练过程中部分活动存在安全隐患，因此往往需要家属长时间的监督，这导致患者的依从性不佳，因此必须提供充分的保障措施。</p>
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<p class="content">3．强制性运动技术实施前必须做好患者及家属的思想工作，详细介绍该康复技术的方法，给予必要的解释和心理支持，获得患者的积极配合。</p>
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<p class="content">4．在强制性运动技术实施阶段，部分患者可能会产生不良情绪，此时需要不断鼓励和支持患者，帮助他们树立信心。同时，通过提高训练强度和难度，将患侧肢体功能的改善情况正向反馈给患者。</p>
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<h3 class="thirdTitle">五、疗效评定</h3>
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<p class="content">强制性运动技术后对患者的运动功能和ADL进行评定，方式包括Barthel指数、关节活动度评定、Wolf运动功能测试（Wolf Motor Function Test，WMFT）、Fugl-Meyer运动功能评估量表，以及运动活动记录、家庭治疗日记等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．Wolf运动功能测试</span> 一种通过定时和功能性任务量化上肢运动功能的测试方法。原始版本是由Wolf等为测试强制性运动疗效而设计的，最新的版本由Taub等修订共有15项任务（表14-1），其中两项是简单的力量测试。内容包括肩、肘、腕和手的操作性测试，记录每项任务的操作时间和运动质量得分。运动质量评分共6级，最低0级，即不能使用有关的手臂做该项动作；最高为5级，即能完成该项动作，动作看起来正常（表14-2）。在用于慢性偏瘫患者上肢灵活性测试中，该方法的内部一致性、重测信度、组间信度及稳定性都得到了验证。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．Fugl-Meyer运动功能评估量表</span> 一种用于评估患者上下肢运动功能的量表。它主要用于评定脑卒中患者的运动障碍严重程度，包括上肢和下肢的运动、反射、协调与速度等方面。总计100分包含上肢部分为66分，下肢部分为34分。评分标准分3个等级，0分即不能完成某一动作；1分即部分完成某一动作；2分即能全部完成某一动作（表14-3、表14-4）。</p>
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<span class="header-title">第十四章 强制性运动技术</span>
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<p class="imgtitle">表14-1 Wolf运动功能评定项目</p>
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<p class="imgtitle">表14-2 Wolf运动功能测试等级及判断标准</p>
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<img src="../../assets/images/0407-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l">（*）正常的标准是以受影响较小的上肢作为参考，并结合发病前的优势侧肢体来判断。</p></div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="imgtitle">表14-3 Fugl-Meyer运动功能评估量表记录表</p>
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<span class="header-title">第十四章 强制性运动技术</span>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0410-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<p class="imgtitle">表14-4 Fugl-Meyer运动功能等级评分表</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0410-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．运动活动记录</span> 运动活动记录的目的是了解在临床环境外患者患侧肢体的使用情况。因此，它涉及将临床情况转移到日常生活环境的重要问题，这个特点会使运动活动记录成为一个重要的功能评价工具。作为一种结构式问卷和自评量表，问题包括日常环境中常见的30个活动，要求被检查者独立评价其在特定时期内使用患侧肢所做活动的数量和质量情况，数量量表和质量量表都有6个等级，最低0分，即没做过此项活动；最高5分，即使用患侧手的次数或质量同病前一样；3分是患者不用健侧肢帮助患肢能完成任务的最小值。</p>
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<span class="header-title">第十四章 强制性运动技术</span>
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<h3 class="thirdTitle">六、临床应用</h3>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．对脑卒中后上肢功能障碍的治疗</span> 脑卒中后患者经常遗留永久的明显上肢运动功能障碍，而且运动损伤常常是单侧。在开始阶段脑卒中患者不使用患侧肢体主要与神经损伤导致运动或感觉功能的抑制有关。在脑卒中急性期和亚急性期早期，患者尝试使用患侧肢体往往不成功，而使用健侧肢体常能获得完全或部分成功。随着时间的延长，患者不使用患侧肢体的倾向获得了明显的强化，习得性失用得以形成并长期存在，并无限期掩盖了患侧肢体参与运动活动的潜能。塑形训练时，患者需要付出显著努力方能完成，随后逐渐增加任务难度，以此逐步扩大患侧肢体的运动范围并提升其运动能力。通过塑形训练，结合限制健肢使用，能最大限度地克服患者的习得性失用。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．对脑卒中后下肢功能障碍的治疗</span> 大约90%慢性脑卒中患者步态异常，部分原因是损伤后早期到自然功能恢复之前形成的异常模式持续存在。这种现象可以认为是习得性误用（learned misuse）而不是习得性失用。克服习得性误用，首先要纠正异常运动模式，然后代之以正常的协调运动。有专家运用塑形技术理论对下肢功能障碍患者开展强制性治疗，每日训练7小时，持续2周（涵盖步行器训练、地面行走、上下楼梯、起坐练习、减重步行训练等项目），结果显示患者的步态有了显著改善。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．对儿童脑瘫和脑外伤所致不对称性上肢功能障碍的治疗</span> 研究人员也把强制性运动技术应用于儿科康复中，对脑瘫、脑外伤等引起的不对称性上肢功能障碍进行了干预，均取得了明显的成功。儿科强制性运动技术与成人略有不同，要考虑到儿童的兴趣和活动方式。主要包括3个部分，①在一特定的时间内，使用一与上肢等长的玻璃纤维手套限制受损较轻的上肢。②利用许多专门的适用于患儿不同阶段的训练任务来训练较弱的上肢，重点使患儿获得一些实用性的运动技巧。③接受每天6小时，连续21天（包括周末）的强化训练，要求治疗师在家、学校或其他场所与患儿建立一种亲密的工作或合作关系，鼓励家庭成员参与治疗，以产生最大的运动行为和脑的可塑性改变。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．局部手肌张力障碍的治疗</span> 局部手肌张力障碍是由于手指大量过度使用后出现的手指协调障碍，常见于如小提琴手、吉他手等音乐家。到目前为止没有很有效的治疗方法。脑电图显示这类患者原始运动支配区有明显的使用依赖性重叠或涂抹现象，动物实验也发现相似的现象。专家们针对长期遭受局部手肌张力障碍困扰的小提琴手和吉他手，实施了基于强制性运动理念的训练方案，该方案强调强制、集中强化及塑形。方法是用手指夹板固定正常的手指，重复性强制训练肌张力异常的手指，每天训练1.5～2.5小时，连续8天，治疗前后应用一种移动灵活性测试装置记录手指运动协调性曲线。结果显示，治疗后所有患者都取得了显著的进步，曲线明显变得平滑，波幅增高。半数患者恢复了手的功能并能继续演奏音乐。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．治疗幻肢痛</span> 截肢患者常出现幻肢痛、非疼痛性的患肢感觉异常，这种现象与传入信号减少导致的皮质重组有关。目前尚未有一种有效的方法能缓解幻肢痛。最新研究显示，上肢截肢患者在佩戴功能性绍尔布鲁赫（Sauerbruch）假肢后，其残肢的使用范围得到了显著扩展，与佩戴装饰性假肢相比，能更有效地减轻幻肢痛的症状。这种方法虽然不涉及克服习得性失用，但是同样具有强制使用残肢的特点，通过功能依赖性皮质重组而产生治疗效果。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．对失语症的治疗</span> 脑卒中后的另一表现失语症常包含重要的运动成分。脑卒中患者运动功能可以缓解的事实表明，通过适当的强制性运动治疗，慢性失语症有可能得到较充分的恢复。有专家学者做了这方面的尝试，将失语患者分成强制性运动治疗组和对照组，治疗组采用实用性或交流型失语治疗，小组训练为主，进行治疗性语言游戏，强制患者使用语言交流，并且避免使用手势和其他身体语言。每天集中训练3小时，每周5天，连续2周。对照组采用传统语言治疗方法，治疗总时间相同，但疗程约4周。治疗中遵循强制性运动治疗的一般原则：集中、重复、强化训练，强制患者语言交流，使用语言塑形技术，并强调在日常生活中的运用。结果显示，治疗组在实验室语言能力测试（aachenaphasia battery）和日常生活实际语言使用量（communicative‐activity log，CAL）方面获得了显著性提高。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<h3 class="thirdTitle">七、展望</h3>
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<p class="content">强制性运动技术在恢复患者运动功能方面有着较大的潜力，在治疗慢性期脑卒中上肢运动功能障碍方面，取得了显著的成果。同时习得性失用现象存在于很多疾病中，如手肌张力障碍、肢体骨折、脊髓损伤、脑瘫等，作为克服习得性失用的有效方法，强制性运动技术有更广阔的应用前景。然而，作为一种新的康复治疗方法，其最终的疗效还取决于发病时的严重程度。另外，治疗方案还需要进一步的优化，实施治疗的最佳时间、习得性失用的诊断标准等问题都值得进一步的研究。</p>
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<div class="unitSummary">
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<div class="summary-left">
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<span class="knowledgeTitle">考试知识点总结</span>
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<span class="knowledgeTitle">本章小节</span>
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<div class="questionBank">
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<span>题库</span>
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<span class="knowledgeTitle">拓展练习</span>
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<p class="right-info">（张文慧）</p>
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<div class="page-bottom-left">390</div>
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