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<!-- Pages 267-350: Chapter 11 -->
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<h1 class="firstTitle">第十一章 神经生理学技术</h1>
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<div class="learnGoal">
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）树立神经功能重塑意识，以神经发育原理与病理反射为基础。</p>
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<p class="content">（2）具备痉挛分级与癫痫风险防控的临床思维，掌握神经发育疗法操作规范及生活功能转化逻辑，促进偏瘫患者自我照顾能力恢复。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：每种神经生理学技术的概念、核心原理。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：每种神经生理学技术的技术特点和具体使用方法。</p>
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<p class="content">（3）了解：每种神经生理学技术的发展历程，并能比较其与其他治疗方法的差异。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）善于学习，有一定的临床康复综合思维能力。</p>
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<p class="content">（2）能够与各类患者建立有效的沟通，并能恰当地运用神经生理学技术对患者进行康复治疗。</p>
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</div>
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<div class="caseStudy mb-30">
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<div class="caseStudy-title">
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案例导入
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<div class="caseStudy-content">
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男，62岁。因“突发右侧肢体活动不利伴麻木2月余”入院。现患者神志清楚，口齿尚清，记忆力、定向力、计算力可。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，咽反射存在。右上肢-手-下肢Brunnstrom分级：Ⅳ-Ⅴ-Ⅳ，右侧浅感觉较左侧减退，右侧位置觉消失；四肢肌张力无异常，双侧腱反射存在且基本对称，右侧巴氏征（+）。坐位平衡Ⅱ级，立位平衡Ⅰ级，巴塞尔（Barthel）指数60分。可以从床上坐起，但躯干的伸肌力量很弱，坐位时常背部弯曲，平衡功能差。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">就此患者情况，如何运用不同的神经生理学技术进行康复治疗？</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>教学课件</span>
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<span class="knowledgeTitle">教学课件</span>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_01.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">神经生理学技术是一类改善脑组织病损后肢体运动功能障碍的治疗技术，其主要依据神经系统正常生理功能及人体发育过程，通过运用诱导或抑制的方法，使患者逐步学会以正常的运动方式完成日常生活动作。在康复治疗中常用的神经生理学技术有Bobath技术、Brunnstrom技术、PNF技术、Rood技术等。</p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 Bobath技术</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、理论基础</h3>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．概述</span> Bobath技术，又称为神经发育治疗（neuro developmental treatment，NDT），起源于20世纪40年代，由英国著名的物理治疗师贝尔塔·博巴斯（Berta Bobath）与她的丈夫共同开创。这对夫妇基于对人类运动发育和中枢神经系统损伤后恢复机制的深刻理解，发展出了一套独特的康复治疗方法。该技术最初主要应用于小儿脑瘫的治疗，后来逐渐扩展到脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等多种中枢神经系统损伤患者的康复治疗中。</p>
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<p class="content">Bobath技术的核心理念在于通过抑制异常姿势和运动模式，同时促通正常姿势和运动模式的发育和恢复，以帮助患者重新获得运动功能、提高生活质量。该技术强调在治疗过程中要关注患者的整体功能，而不仅仅是单一的运动障碍。Bobath技术还注重通过感觉刺激和反射性抑制等技术手段，激发患者的自我修复能力，促进中枢神经系统的重塑和功能的恢复。</p>
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<p class="content">自创立以来，Bobath技术凭借其科学性和有效性，在世界范围内得到了广泛的应用和认可。许多国家和地区的康复医疗机构都采用了这项技术，为患者提供了更加全面、个性化的康复治疗。同时，随着康复医学的不断发展和进步，Bobath技术也在不断地完善和更新。现代Bobath技术更加注重患者的主动参与和自我管理，通过教育和训练，帮助患者掌握正确的运动模式和姿势控制技巧，从而提高他们的日常生活能力和生活质量。此外，Bobath技术还可与其他康复技术相结合，如功能性电刺激、虚拟现实等，为患者提供更加多样化的康复手段。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．治疗理念</span> Bobath技术作为一种以神经发育为基础的康复技术，其核心理念深入且广泛，旨在全面促进中枢神经系统损伤患者的功能恢复。</p>
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<p class="content">（1）神经肌肉协调性的深度优化：Bobath技术不仅仅关注肌肉的力量和灵活性，更注重神经肌肉系统的整体协调性。通过特定的训练活动，如平衡训练、协调训练和功能性运动，治疗师帮助患者建立更为精细和高效的神经肌肉控制机制。这不仅有助于改善患者的运动功能，还能提升他们的身体感知和反应能力。</p>
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<p class="content">（2）日常生活活动的无缝融入：Bobath技术强调将康复目标与实际生活需求紧密结合。治疗师会模拟日常生活中的各种场景和任务，如穿衣、洗漱、行走等，鼓励患者在这些真实或模拟的环境中运用所学技能。这种以日常生活为导向的康复技术有助于患者更快地适应并融入社会，提升他们的生活质量。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content">（3）异常姿势与运动模式的精准抑制：针对中枢神经系统损伤后可能出现的异常姿势和运动模式，Bobath技术采用了一系列精准的手法和技术进行抑制。治疗师会密切关注患者的身体反应和动作模式，通过关键点的控制、反射性抑制和姿势调整等手段，有效减少异常姿势和运动模式的出现。同时，他们还会积极促进正常姿势和运动模式的建立和发展，帮助患者恢复正常的运动功能。</p>
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<p class="content">（4）整体性和功能性的全面关注：Bobath技术不仅仅关注患者的肢体运动功能，还注重他们的整体功能恢复。这包括心理、认知、社会功能及日常生活自理能力等方面的提升。治疗师会采用综合性的康复措施，如心理咨询、认知训练、社交技能训练等，帮助患者实现全面的功能恢复。</p>
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<p class="content">（5）患者的学习与参与的强化：Bobath技术认为运动的学习是一个持续的过程，需要患者的积极参与和不断学习。治疗师会采用多种教学方法和手段，如示范、模仿、反馈等，鼓励患者主动参与到康复训练中。同时，他们还会根据患者的具体情况和需求，制订个性化的康复计划，以确保治疗效果的最大化。通过反复刺激和重复动作，患者能够逐渐掌握正确的运动技巧，提高运动能力和自信心。</p>
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<p class="content">（6）家庭与社会的广泛支持：Bobath技术还强调家庭和社会的支持对于患者康复的重要性。治疗师会与患者的家人和社区保持密切沟通，共同制订康复计划，并提供必要的指导和支持。家庭和社会的积极参与不仅有助于患者更好地融入社会，还能增强他们的社会归属感和自我价值感。通过家庭和社会的共同努力，为患者创造一个有利于康复的环境和氛围，促进他们的全面康复。</p>
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<p class="content">以上6项Bobath技术的核心理念和实践方法为患者提供了全面且深入的康复路径。通过优化神经肌肉协调性、融入日常生活活动、抑制异常姿势与运动模式、关注整体性和功能性、强化患者的学习与参与及加强家庭与社会的支持等策略，Bobath技术为患者带来了希望与康复的机会。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．适应证</span> 中枢神经系统损伤所引发的疾病，涵盖了脑卒中导致的偏瘫、儿童脑瘫及各类运动障碍。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、基本技术</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）反射性抑制</p>
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<p class="content">利用与痉挛模式截然相反的体位或姿势是一种高效且经过临床验证的策略，旨在有效抑制痉挛症状，促进神经肌肉功能的恢复。这种方法融合了反射性抑制模式（reflex inhibition pattern，RIP）和影响张力性姿势（tonic influenced posture，TIP），通过精确设计的体位和动作，激活抑制性反射，从而减轻痉挛症状，为患者带来实质性的康复效果。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<span>视频</span>
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<p class="content">在正常神经支配的条件下，肌群间的活动展现出一种高度协调且相互依存的关系，这种关系确保了身体中心部位（如躯干、肩胛带、骨盆带）的稳定性和远端肢体（如四肢）的灵活运动。这种协调机制基于力与力的相互作用原则，不仅精细调控了动作的时间、力度和方向，还允许根据多样化的姿势需求，灵活调整肌肉张力。正常姿势张力是维持人体直立姿态不可或缺的肌群紧张状态，它反映了中枢神经系统对肌肉活动的精细调控。当姿势张力处于正常范围时，我们能够自主且有效地调节身体姿势，保持身体的协调与平衡，从而顺利完成各种日常活动。</p>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="content">偏瘫患者由于中枢神经系统受损，常面临正常姿势控制缺失的问题。这种缺失导致他们缺乏精准的协调性，难以在所处环境中自如活动。他们可能仅能维持静态姿势，但由于姿势张力的不足或异常，无法实现平衡或进行动态、功能性的活动。这种正常姿势控制的缺失，根本原因在于中枢神经系统的抑制功能受损，导致动作缺乏变化和协调性，进一步限制了患者的活动能力和生活质量。为了改善患者的生活质量，恢复其日常活动能力，治疗师必须在期望患者实现有效活动之前，对产生痉挛模式的肌群施加与痉挛方向相反的抑制措施。这要求治疗师深入了解患者的痉挛模式特征，如上肢屈肌痉挛模式常表现为肩胛回缩、肩关节屈曲、内收内旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈及尺偏、拇指屈曲内收及手指屈曲等。针对这些异常模式，治疗师会设计相应的反射性抑制模式，如肩胛前伸、肩关节上举、外展外旋、肘关节伸展、前臂旋后、腕关节背屈、拇指外展及手指伸展等，以对抗并减轻痉挛的影响。</p>
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<p class="content">反射性抑制的机制主要是通过位于肌腱内部的高尔基腱器官来实现的，这一感受器对于外界刺激具有较高的敏感性阈值。因此，在实际操作中，只有当持续受到刺激并达到或超过6秒的时间后，高尔基腱器官才会被充分激活，进而发挥其应有的抑制作用。所以，在达到能够有效产生抑制作用的体位时，个体需要维持该体位至少6秒的时间，以确保高尔基腱器官得到充分的刺激，这种方法也被专业人士广泛称为持续牵伸。同理，对于身体其他需要通过反射性抑制来处理的部位，都应严格遵循“持续足够时间，方可达成抑制”的基本原则。这是因为，只有给予足够的刺激时间和强度，才能有效激活高尔基腱器官，从而减轻肌肉痉挛，促使相关症状得到改善。这一原则不仅适用于单个肌肉的抑制，也适用于整个肌肉群的协调与平衡。值得注意的是，尽管反射性抑制技术在初期可能取得显著效果，但经过一段时间后，患肢可能会再次出现痉挛。因此，为了实现中枢神经系统对肌肉的最终调控，必须在反射性抑制姿势下，主动地去使用这些肌肉，通过自主活动来进一步巩固和强化抑制效果。他们通过大量的实践发现，最佳的抑制效果实际上源自于患者的自主活动。例如，当让患者体验并频繁使用某种特定的姿势时，大脑会根据这些新的活动模式建立起新的神经连接。这些姿势被使用的次数越多，就越有可能促进新的神经网络的生成和强化。随后，大脑皮质中形成的这些新的连接将开始有效地抑制脊髓的反射活动，从而进一步减轻肌肉痉挛的症状。</p>
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<p class="content">正是基于这样的认识和实践经验，到了20世纪80年代，人们在继续利用反射性抑制模式的同时，开始更加强调影响张力性姿势的运用。影响张力性姿势指的是，在某些精心设计的特定姿势下，进一步促进神经肌肉功能的恢复，肌张力是可以得到有效抑制的，提高患者的运动能力和生活质量。例如，当发现下肢的腓肠肌肌张力异常增高时，不再仅仅推荐在仰卧位下对跟腱进行被动的牵伸，而是会同时鼓励患者采取足跟着地站立的姿势来进一步抑制肌张力（图11-1）。这种做法不仅丰富了治疗手段，也提高了治疗的效果，为患者提供了更多样化的康复选择。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）控制关键点</p>
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<p class="content">在治疗过程中，治疗师会精心选取并操作患者身体的特定部位，即关键点，治疗师运用手法控制患者的身体，阻止异常肌张力和异常运动模式，并激活或引入正常的运动模式。Bobath技术中的这一操作被命名为控制关键点，这些被精准操作的关键点部位是治疗过程中的核心。关键点可以分为躯干中心关键点和躯干周围关键点，前者包括肩、骨盆、胸椎、胸骨、头颈等，它们对整体姿势的控制和协调至关重要；后者则涵盖、踝关节、拇指等四肢的关节和部位，对四肢的运动和姿势调整同样具有关键作用。这种控制手法不仅努力使患者身体建立并保持正常的对线关系，减轻或消除异常肌张力和异常的运动模式，还可对患侧躯干和肢体肌群进行正常模式的再教育，促使脑卒中患者出现主动的运动模式。中枢神经系统损伤患者的治疗与周围神经损伤及骨科损伤患者的康复治疗存在显著差异。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-b">图11-1 站立下抑制肌张力</p>
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<p class="imgdescript-l">a．上肢屈肌TIP；b．下肢伸肌TIP</p></div>
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<p class="content">值得注意的是，治疗师并非通过活动这些关键点来达到治疗效果，而是利用它们来诱发整个身体正常化的运动模式。例如，面对不能保持坐位平衡或含胸圆背坐位的患者，治疗师会通过控制胸骨及胸椎（关键点）使躯干做前后移动，或者利用肩胛骨（关键点）的前伸性活动来改善上肢的活动性，从而帮助患者恢复正常的姿势和运动模式。随着Bobath技术对关键点有了更深入的研究，它不再仅仅强调关键点的控制，而是更加注重躯干姿势的控制。其实躯干上的任何一点都可以是关键点，只要该部位影响了姿势控制。其中，中央控制点位于胸骨中段中想象出的点，是肩胛带和骨盆带之间相对旋转的一个中点。虽然手法和技术有所发展，但Bobath技术的核心理念没有变，仍然强调关键点的控制，这些关键点通常是本体感觉集中的部位。</p>
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<p class="content">Bobath理念主张，正常运动的感觉体验是习得新运动模式的基石，并能有效遏制患者的异常运动模式。治疗过程中，治疗师运用手法引导患者尝试正常运动，使他们重新感受并学习正常运动的感觉，这种感觉为后续的训练奠定了重要基础。在施行手法时，治疗师需保持动作的缓慢节奏，确保患者有足够的时间理解当前的运动并作出相应反应；同时，他们还需观察肌张力的变化及患者是否出现自主运动，以此评估肌肉活动的正常性。对于痉挛肌肉，治疗师会采用有力的手法来拉伸肌肉，以减轻痉挛；而对于引导患者躯干或肢体以正常模式运动，则采用轻柔的手法，让患者体验正常运动的感觉，从而激发主动反应。一旦患者出现主动反应，治疗师会逐渐减少对运动的控制，通过不断的实践练习，最终助力患者恢复正常的运动模式。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．躯干中心关键点</span></p>
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<p class="content">（1）头颈关键点的控制</p>
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<p class="content">1）前屈状态：在此状态下，全身屈曲模式占据主导地位，对全身伸展模式产生抑制作用，从而促使身体形成屈曲姿势。进行头部前屈的动作可以在俯卧位、坐位或站立位等不同体位中实施。若个体存在对称性、紧张性颈反射，则在头部前屈时，下肢反而可能出现伸展模式（图11-2）。</p>
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<p class="content">2）后伸状态：当头颈处于伸展姿态时，全身伸展模式占据优势，对全身屈曲模式产生抑制作用，从而促使身体完成伸展姿势和伸展运动（图11-3）。</p>
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<div class="page-bottom-left">260</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图11-2 头颈前屈状态</p></div>
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<p class="content">（2）胸椎关键点的控制</p>
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<p class="content">1）“∞”形弧形运动：患者坐于椅上，治疗师则站立于患者背后，双手轻轻放置于患者胸骨柄的中段位置。操作进行时，治疗师会指示患者全身放松，随后双手交替，缓慢地在左右及上下方向上引导患者做出一个柔和的“∞”形弧形运动（图11-4），并重复该动作多次，直至感受到患者躯干肌张力的明显缓解。在此过程中，治疗师需确保所有动作都进行得十分缓慢且平稳。</p>
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<p class="content">2）塌胸与挺胸运动：患者可以选择坐位或站立位，治疗师则依据具体情况，或侧对患者而立，或站于患者身后。治疗师的一只手会轻按在患者的胸骨中下段，另一只手则相应地对准患者背部的相同高度位置（一般在胸椎位）。操作启动时，治疗师会提示患者放松身体，随后，胸骨上的手会施以轻柔的向后推力，而背部的手则给予向前的推力，两手交替进行推松动作，引导患者自然地做出塌胸与挺胸的循环动作。这一过程将重复数次（图11-5），旨在有效缓解患者的躯干肌张力。</p>
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<p class="content">（3）肩周关键点的控制</p>
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<p class="content">1）当肩胛及上肢维持肩胛带向前伸展的姿态时，全身屈曲动作会占据主导地位，这有助于抑制头部过度后伸的全身伸展模式。通过伸展上肢来诱导其向前伸出，可以有效地保持肩胛带的前伸状态。相反，如果肩胛带处于回缩位置，那么全身伸展模式将占据优势，这有助于抑制因头部前屈而引发的全身屈曲模式，进而促进抗重力的伸展活动。为了实现这一目标，可以直接对肩胛带进行操作（图11-6），或者利用上肢的动作来维持肩胛带的位置变化（图11-7）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0283-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图11-3 头颈后伸状态</p></div>
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<div class="page-bottom-right">261</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-l-b">图11-4 头胸骨柄的“∞”字形弧形运动</p>
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<p class="imgdescript">a．起始位；b．终末位</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0284-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-5 胸段的挺与陷</p>
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<p class="imgdescript-l">a．胸椎交替挺起；b．塌陷练习</p></div>
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<p class="content">（4）骨盆关键点的控制</p>
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<p class="content">1）骨盆的操作主要应用于坐位与站立位两种情况。在坐位姿态下，当骨盆呈现后仰姿态时，上半身主要处于屈曲状态，而下肢则占据伸展的优势。转换为站立位时，后仰姿势伴随着全身伸展模式。相反，在坐位时骨盆前倾的情况下，上半身伸展成为主导，下半身则呈现屈曲状态。在站立位时，前倾姿势则伴随着全身屈曲模式（图11-8、图11-9）。</p>
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<p class="content">2）对于采用剪刀式姿势的患者，尤其是那些以足前部支撑体重的痉挛型患者，在站立过程中，如果能通过骨盆后仰使体重后移，这将有助于髋关节和躯干的伸展，从而有助于形成良好的站立位姿势。此外，对于手足徐动型脑瘫患儿及偏瘫患者来说，通过骨盆后仰的动作，可以克服他们在步行时因腰椎前突过度伸展或反张而产生的代偿性动作，防止跌倒，并确保下肢获得充分的灵活性。</p>
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<div class="page-bottom-left">262</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-l-b">图11-6 直接对肩胛带进行操作</p>
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<p class="imgdescript-l">a．促进全身屈曲姿势；b．促进全身伸展姿势</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0285-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l">图11-7 间接对肩胛带进行操作</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0285-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-8 坐位状态下的操作</p>
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<p class="imgdescript">a．骨盆后倾；b．骨盆前倾</p></div>
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<div class="page-bottom-right">263</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<img src="../../assets/images/0286-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-9 站立位状态下的操作</p>
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<p class="imgdescript">a．后仰姿势；b．前倾姿势</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．躯干周围关键点</span></p>
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<p class="content">（1）拇指关键点：缓解手部痉挛的一种方法是控制拇指的动作。首先，治疗师用一只手紧握患者的拇指，特别注意在大鱼际区域施加恰当的压力，促使拇指处于外展和伸展的位置；同时，另一只手握住患者的其余四根手指，进行一段时间的持续牵拉，这样可以有效减轻手指的痉挛状况（图11-10）。</p>
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<p class="content">（2）踝关节关键点：把踝关节调整到背屈和外展的姿态，可以舒缓下肢伸肌，以及踝关节跖屈和内翻所产生的痉挛（图11-11）。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）促进正常姿势反射</p>
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<p class="content">中枢神经系统的调控机制对于诸如翻正反应、上肢的防御性伸展反应及平衡反应等多种反射和反应是分层次进行的，这些反应受到中脑和皮质等多个层面的调控。当中枢神经系统遭受损伤时，个体的正常姿势维持能力会受到不同程度的干扰与破坏。因此，对于偏瘫患者而言，首要且关键的任务是帮助他们重新激发并强化这些正常的姿势反应，逐步恢复其对于姿势的有效控制能力。这一步骤至关重要，因为它能够为患者开展各类功能性活动，并促进自主运动功能的全面恢复奠定坚实的基础。</p>
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<p class="imgdescript">图11-10 缓解手屈肌痉挛</p></div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="imgdescript">图11-11 缓解足伸肌痉挛</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．促进翻正反应</span> 翻正反应指的是，当人体原有的稳定姿态（或称姿势状态）遭到破坏时，即能够重新调整身体各部分的位置，以达到一个新的稳定姿态的一种能力。举例来说，当一个人处于仰卧姿态时，如果其头部被旋转到某个特定角度，身体便会自然而然地跟随头部的旋转，直至转变为侧卧或俯卧的姿态（这一原理在坐立姿态下也同样适用）。这一系列动作的发生，皆源于翻正反应，其目的在于确保头部在空间中的正常位置（即面部与地面保持垂直），是头部与躯干为了维持这种特定的空间位置关系而自发产生的生理反应。翻正反应对于某些特定人群尤为重要，比如痉挛型疾病患者、手足徐动型及失调型疾病患者，以及新生儿或年幼的患儿。</p>
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<p class="content">（1）躯干翻正机制：当头部与躯干之间的相对位置发生改变时，躯干会随之转动以达到新的稳定姿态（图11-12）。比如，在康复治疗中，若将患者的头部转向一侧，使其头部沿身体主轴旋转，患者的身体会自然地随着头部的转动方向调整，直至身体与头部的朝向完全一致。</p>
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<p class="content">（2）头部翻正机制：当躯干的位置发生变化时，头部会做出相应调整，以保持面部始终垂直于地面。举例来说，治疗师若将患者的躯干轻轻推向左侧倾斜，患者的头部会自然地向右侧弯曲以维持垂直状态（图11-13）；若治疗师抓住患者的双脚，将其头部朝下提起，然后缓慢地放下至俯卧姿势，此时患者的脊柱被动伸展，头部则会主动伸展并抬头，以此增强对头部的控制能力。此外，在治疗过程中，治疗师跪坐并让患者面对自己坐在腿上，双手握住患者向前伸出的双臂向前推送，使患者身体慢慢后仰，此时由于头部的翻正反应，患者会自然地弯曲颈部并抬头。这种头部的翻正机制在小儿脑瘫患者的康复治疗中尤为重要。</p>
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<p class="imgdescript">图11-12 作用于躯干翻正</p></div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="imgdescript">图11-13 躯干倾斜，头翻正</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．促进平衡反应</span> 当人体由于外界环境的突发刺激导致重心发生偏移时，会自然而然地触发一系列四肢与躯干的自主运动反应，这些反应的目标是将重心重新恢复到原先的稳定状态，从而保持身体的平衡。在康复治疗的过程中，治疗师可以利用这一生理机制来激发患者的平衡反应。具体来说，治疗师可能会从患者的前方、后方、侧面或对角线方向施加突然的推或拉动作，这些动作旨在使患者达到或接近失衡的临界点，从而激发其身体内部的平衡反应。在整个过程中，治疗师要确保患者在训练过程中感到安全。同时，治疗师还要避免让患者产生过度的依赖性，鼓励患者自己来维持身体的平衡。值得注意的是，平衡训练并不局限于某一种体位。治疗师会根据患者的实际情况和康复进展，灵活地选择在不同的体位下进行训练。这些体位可能包括肘撑卧位、手膝位、跪立位、坐位及站立位等。通过在不同体位下的训练，患者可以更全面地锻炼自己的平衡反应，并逐步提高自己的康复水平。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）体位摆放</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．患侧卧位</span> 利用柔软的枕头妥善支撑头部，使之略呈屈曲状态，患侧肩膀向前移动，上臂向前伸展，以确保肩关节不被压迫且避免其向后退缩，同时保持肘关节伸直，前臂旋向外侧，腕部背伸，手部自然形成背屈姿态。健康的上肢可放置于身体上方或轻微后移，健康一侧的下肢则前置并安放在枕头上，患侧下肢则位于后方，髋关节需保持伸展，膝关节轻微弯曲（图11-14a）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．健侧卧位</span> 采用枕头对头部进行支撑，确保头部处于舒适状态，将患侧上肢安放在胸前枕头边缘，同时患侧肩胛带要充分前伸，肩部屈曲角度维持在90°～130°，保持肘部、腕部及手指的伸展状态；患侧下肢则需向前屈曲髋关节和膝关节，并借助枕头给予支撑，确保足部不处于悬空状态（图11-14b）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．仰卧位</span> 以枕头承托头部，头部轻微朝向患侧转动，避免过度伸展、屈曲或侧向弯曲。在患侧肩胛骨下方垫上枕头，促使肩关节向前伸展，患侧上肢则轻微向外旋转并稍微展开，肘部与腕部保持伸展状态，前臂旋向外侧，手掌朝下，手指伸直；患侧臀部与大腿下方放置支撑性枕头，使骨盆向前伸展，预防患侧髋关节发生屈曲及外旋；同时，患侧膝盖下方可放置小枕，以保持膝关节轻微弯曲，踝关节维持在90°，脚尖朝上，并确保足底不与任何支撑物接触。仰卧姿势的使用应尽量减少（图11-15）。</p>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．床上坐位</span> 将髋关节屈曲至接近90°的适宜位置，利用枕头支撑背部，以辅助脊柱维持挺直状态。嘱患者健手握住患侧上肢并置于身前，以此抵抗躯体的前倾，同时无须额外支撑头部，以便患者练习自主控制头部的动作。需要注意，这种姿态不宜维持过久，否则可能会转变为半躺姿势，进而导致伸肌张力上升（图11-16）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．椅子上坐位</span> 应使躯干尽可能地贴近椅背，臀部尽量移至椅子后端，维持躯干挺直状态，同时髋关节和膝关节适度弯曲，也可以在患者背部放置一个枕头来辅助身体伸展。在患者前方，可以考虑安置一张治疗后。患侧上肢可以置于椅子扶手上，或者健手握住患手置于治疗台上，以保持肩胛骨的前伸状态（图11-17）。</p>
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<p class="imgdescript-b">图11-14 患者正确卧位</p>
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<p class="imgdescript">a．患侧卧位；b．健侧卧位</p></div>
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<p class="imgdescript">图11-15 仰卧位</p></div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="imgdescript">图11-16 床上坐位</p></div>
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<p class="imgdescript">图11-17 椅子上坐位</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（五）感觉刺激</p>
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<p class="content">轻叩疗法（tapping therapy），亦称叩打法或轻叩法，是一种专门用于刺激浅表及深层感觉受体的手法。此疗法的目的在于提升患者刺激部位肌肉的张力水平，并丰富其感觉运动体验。基于轻叩疗法的不同应用目标，我们可以将其细分为以下五种具体方法。</p>
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<p class="content">（1）抑制性叩击：主要用于缓解或抑制因脑损伤、脑瘫等疾病导致的肌肉过度活跃或痉挛状态。通过精准地叩击痉挛肌肉的特定部位，能够刺激肌肉中的感受器，进而引发神经系统的反射性反应，促使痉挛肌肉放松，有助于调整肌张力至更平衡的状态。这种技术对于改善患者的运动功能和减轻疼痛具有重要意义。</p>
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<p class="content">（2）兴奋性叩击：旨在增强那些因神经损伤、肌肉萎缩等原因而活动不足或力量较弱的肌肉的活性。治疗师通过适度而有力的叩击，直接作用于目标肌群，刺激肌肉纤维收缩，从而提升肌张力。这种方法不仅有助于改善肌肉力量和耐力，还能促进神经肌肉连接的重建，加速患者的康复进程。</p>
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<p class="content">（3）压迫性叩击：是一种结合了压迫与叩击的物理治疗，通过刺激关节感受器和肌梭，激活主动肌、拮抗肌及协同肌，使它们保持等长并维持中立位，从而增加姿势张力，对抗重力，保持特定姿势。这种方法旨在改善中枢神经系统损伤后的运动功能和姿势异常。在治疗过程中，治疗师会施加适当的压迫力，并运用特定工具或手法进行叩击，以提升肌肉张力并促进神经系统的适应性反应，如在患者端坐位时，治疗师对其两侧肩部施加向下的压迫（图11-18），或在四点跪位、直跪位等抗重力体位中实施，这可提高患者维持其躯干抗重力能力。</p>
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<p class="content"></p>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="imgdescript">图11-18 施加向下的压力</p></div>
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<p class="content">（4）交替性叩击：采用逆向神经控制策略，激发站立反射与平衡反应，帮助（非自主运动模式及共济失调症状的患者）维持中立体态；同时，增强（痉挛性脑瘫患者）平衡功能。操作过程中，可根据实际情况调整体位，叩击动作既可在前后方向上操作，也可在左右方向上操作。若患者处于站立位（或坐、跪位），在向前倾斜时采用向后方向的叩击，向后倾斜时则向前叩击，通过交替叩击技巧来调整身体重心，保持平衡状态，左右方向的叩击操作同理。另外，还可以让患者维持站立位（或坐、跪位），通过间断性的交替叩击打破现有平衡，促使他们自我调整，重新构建平衡状态，从而提升平衡能力（图11-19）。</p>
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<p class="content">（5）轻抹叩击：其技巧依据期望的运动方向，在目标肌肉所对应的皮肤区域施加轻柔的滑动（或轻扫）刺激，以此激发特定肌群的收缩活动，并促进主动肌与拮抗肌之间的协同工作。例如，在进行俯卧位上肢支撑及抬头训练时，若患者抬头，治疗师会在下颌位置暂停轻抹叩击；反之，若患者低头，则立即以下颌为目标进行轻拂（或轻扣）刺激，以此助力患者抬头并保持头部正中位置，进而促进抗重力肌的发育。对于上肢呈屈曲状态的患者，治疗师会在其上肢两侧，从近端向远端实施轻抹叩击，旨在激活肱三头肌，促使上肢伸展。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-b">图11-19 交替性前后叩击</p>
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<p class="imgdescript">a．起始位；b．终末位</p></div>
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<div class="page-bottom-right">269</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<h3 class="thirdTitle">三、临床应用</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）脑卒中患者</p>
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<!-- <div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0292-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div> -->
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．卧位-坐位的训练</span></p>
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<span>视频</span>
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<p class="content">（1）卧位呼吸训练：核心控制是姿势控制能力的一部分，构成姿势控制的核心因素。针对核心控制问题的理想疗法是呼吸训练，尤其适用于急性期患者。治疗中，患者需取仰卧位，髋关节与膝关节弯曲，双脚与髋部等宽，脚掌紧贴治疗床面，如果患者下肢力量较弱，膝关节轻轻相触以防止髋关节外旋。此时，一位治疗师协助患者将双臂上举至与躯干成直角，而另一位治疗师则将手置于患者腹部，指导患者执行缓慢且深长的呼吸练习，即在吸气时腹部隆起，呼气时腹部收紧（图11-20）。</p>
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<p class="content">（2）卧位降低肌痉挛：使躯干被动屈曲与旋转的过程中，能够有效缓解肢体的痉挛，而主动执行这些动作则会激活腹斜肌的活动。起初，引导患者将健康一侧的身体向前旋转。随着躯干旋转动作的完成，肌张力会有所下降，从而为患侧向前运动创造有利条件。值得注意的是，偏瘫患者的屈肌与伸肌张力均会上升，此时治疗师可以通过固定骨盆的同时旋转躯干来实施抑制措施。具体操作是，让患者采取侧卧位，患侧朝上，治疗师一手置于患者肩部，另一手置于髋部，通过拉肩和推髋的方式，让肩与髋向相反方向移动，从而带动躯干旋转（图11-21）。</p>
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<p class="content">（3）感觉与运动功能的增进：在患者保持仰卧姿势时，治疗师在家人或助手的协助下，调整并确保下肢的对齐状态，随后对患侧的下肢进行伸展（图11-22）。接着，治疗师会对患者的足底筋膜进行拉伸，以增加其在支撑阶段的接触面积（图11-23）。通过激活小趾的外展肌肉，可以优化足底肌肉的柔韧度，进而扩大踝关节的背屈范围（图11-24）。治疗过程中，治疗师会一手握住患者的小腿，向外上方牵引，另一手指则轻按于患侧膝盖外侧，同时指导患者进行屈髋、屈膝及踝关节背屈的动作，当髋关节屈曲达到90°时，再引导患者缓缓伸直下肢，这一步骤旨在强化髋关节的稳定性并促进膝关节的伸展功能（图11-25）。此外，通过辅助患者完成单桥运动，利用伸髋动作不仅能够从腘绳肌近端激发力量，还能向足底传递压力感知信息（图11-26）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0292-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l">图11-20 偏瘫患者核心呼吸训练</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-l">图11-21 降低偏瘫患者屈肌和伸肌痉挛</p></div>
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<div class="page-bottom-left">270</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="imgdescript">图11-22 患侧下肢的伸展</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图11-23 足底筋膜的拉伸</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图11-24 激活出小趾的外展肌</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0293-04.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l">图11-25 促进膝关节的伸展功能</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图11-26 辅助单桥运动</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．坐位训练</span></p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<p class="content">（1）长坐位下肢活动训练：患者双腿伸直坐在治疗床上，这样的体位不仅能够帮助患者通过下肢的重量来稳定骨盆，还为后续的康复训练打下了坚实的基础。在这一姿势下，治疗师会引导患者进行髋关节的外展和外旋动作，这些动作对于促进下肢与躯干之间的分离运动至关重要，即使是在患者使用躯干屈肌的情况下，也能够产生积极的效果。为了进一步增强下肢的灵活性，治疗师会指导患者双手轻轻放在膝盖上，进行膝关节的伸展与放松，以及两侧膝伸肌的交替收缩训练。通过不断变换运动的节奏，如左膝连续两次收缩后，再让右膝进行一次收缩，反之亦然，可以有效地增加训练的难度，从而逐步提升患者的下肢功能。在进行患侧下肢的训练之前，治疗师还会特别关注并教会患者如何精确地进行健侧膝关节的分离运动（图11-27），为后续的康复训练做好准备。</p>
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<div class="page-bottom-right">271</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）长坐位躯干旋转训练：治疗师会采用一种轻柔而引导性的方式，从上方轻轻握住患者的双手，避免用力拉动，而是将患者的手引导至所需的位置。患者则需要主动握紧治疗师的手，如患者无法握手，治疗师需握腕辅助，首先尝试向患侧进行旋转。由于利用健侧肩膀带动身体向前旋转对于患者来说相对容易，因此这一步骤可以作为训练的起点。随后，治疗师会引导患者逐渐转向健侧，通过反复练习来增强躯干的旋转能力（图11-28）。</p>
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<p class="content">（3）端坐位躯干旋转训练：在这一姿势下，按照治疗师的指导，患者双手放在身体一侧进行躯干的旋转训练。通过这一训练，不仅可以进一步增强躯干的灵活性和稳定性，还有助于改善患者的姿势控制能力和平衡能力（图11-29）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0294-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-27 膝关节分离运动</p>
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<p class="imgdescript-l">a．治疗师协助；b．引导患者自主完成，治疗师减少辅助用力</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0294-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-28 长坐位躯干旋转</p>
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<p class="imgdescript">a．转向患侧；b．转向健侧</p></div>
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<div class="page-bottom-left">272</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（4）端坐位上肢分离运动训练：患者需保持端坐位姿势，治疗师会协助患者进行主动屈肘动作，随后再将手臂放置于肩上方（图11-30）。值得注意的是，在进行肘部屈曲时，应避免肩胛骨回缩的选择性活动。因为许多日常生活中的功能性活动，如吃饭、洗脸、化妆等，都需要手臂能够在身体前方进行屈曲。因此，这一训练对于患者在日常生活中更好地应用患侧手臂具有重要意义。</p>
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<p class="content">（5）坐位躯干旋转并伴随患肢持重训练：患者需将患手放置于体侧，并保持肘关节伸展状态。此时，治疗师会引导患者体验体重由手掌桡侧向手掌尺侧转移的过程。这种体重转移的方法不仅能够帮助缓解手屈肌痉挛，还有助于提升患者的平衡能力和协调能力。在进行这一训练时，治疗师仅需使用一只手来保持患臂的位置稳定，而另一只手则可用于纠正可能出现的代偿性逃避运动，（图11-31）。为了更有效地引导患者进行训练，治疗师还可以用手轻轻向患侧推动健侧肩部。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0295-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l">图11-29 患侧或健侧辅助躯干旋转（端坐位下）</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0295-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-30 上肢的分离训练</p>
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<p class="imgdescript">a．肘屈曲位；b．肘伸直位</p></div>
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<div class="page-bottom-right">273</div>
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<div class="page-box" page="285">
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content">（6）上肢主动活动训练：常发现多数患者在手握持物品时，难以完成前臂旋后的动作。因此，训练的首要步骤是通过近端肢体的活动来降低旋前肌的过度张力，随后再进行辅助性的主动运动训练。患者需双手与肩同宽，紧握体操棒。治疗师则站在患者身旁，一只脚轻踏于患者侧方，利用膝盖为患者双肘提供支撑。在此过程中，对肘部及上臂的稳固支持至关重要，以避免患者肩部受损。接下来，患者将体操棒置于治疗师膝盖上，手腕保持背屈状态。治疗师随后用一只手轻按患者下腹部，协助其躯干伸展，因为患者往往存在胸椎屈曲的情况，而腰椎屈曲则相对较难实现。在治疗师的帮助下，患者完成前臂旋后动作，并再次双手紧握体操棒，与肩同宽（图11-32）。当治疗师确认患者的手指和手腕能在体操棒上保持正确位置后，会要求患者进行小幅度的肘关节屈伸训练。一旦患者能够单独用患侧手握住物品，治疗师会指示其将健侧手移开。此时，患者需尽力用患侧手保持物品处于水平位置，即避免前臂旋前。为实现这一目标，患者可以先进行轻微的前臂旋前动作，然后再恢复到旋后位置（图11-33）。</p>
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<p class="content">（7）坐位重心侧移训练：治疗师会采取跪姿于患者的患侧床边，一手握住患侧上肢，另一手则位于患者后侧，大致与季肋部持平，双手以交叉的方式轻轻环抱患者。此时，治疗师会要求患者保持放松，不要抵抗移动或主动尝试活动。接着，治疗师会以有节奏的轻柔动作，侧向移动患者的躯干，通过双手的轻微拉动，使患者被动地实现腰椎的侧屈，同时利用上肢的力量保持患者躯干的伸展状态。当治疗师确认患者在进行被动侧屈时没有表现出阻力时，会转而坐在患者身旁，将患者拉向自己，使患者的体重逐渐转移到患侧。在这个过程中，治疗师会一只手放在患者的腋下，帮助患侧躯干得到进一步的拉伸，另一只手则从患者的背后抵住健侧的腰部，以提供必要的支撑。一旦患者能够顺利地将重心充分转移到患侧，治疗师就会进一步要求患者使用健侧的手向患侧伸展，尝试抓取物品等动作（图11-34）。这样的训练有助于提升患者的平衡能力和协调能力，从而促进患侧肢体的功能恢复。</p>
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<p class="imgdescript-l-b">图11-31 患者支撑中进行躯干旋转</p>
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<p class="imgdescript">b．起始位；b．终末位</p></div>
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<p class="imgdescript">图11-32 双手紧握体操棒</p></div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="imgdescript-b">图11-33 患侧前臂活动训练</p>
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<p class="imgdescript">a．起始位；b．终末位</p></div>
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<p class="imgdescript-b">图11-34 坐位下重心侧移</p>
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<p class="imgdescript">a．起始位；b．终末位</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．坐位-站起训练</span></p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<p class="content">（1）在治疗过程中：治疗师采取特定的体位——将足踏于患者正前方椅子之上，随后将患者已伸展的上肢安置于其大腿部位，确保患者的肘部与上臂形成一条直线，并与肩部保持平行，以此实现有效的支撑。治疗师运用一只手施加力量于患者的脊柱，促使其进一步伸展，而另一只手则轻轻按压患者的腕部，必要时，该手亦可起到支撑肩部的作用。此外，治疗师通过向外展开下肢的动作，能够协助患者躯干前倾幅度加大，同时确保脊柱保持伸展状态（图11-35）。</p>
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<p class="content">完成上肢支撑下的伸展预备动作后，患者需将双手自然置于身体两侧，并主动尝试前移躯干，此时治疗师会在一旁协助，确保伸展动作的持续与稳定。在某些情况下，治疗师可能会利用腿部为患者提供额外的支持，以确保其膝部能够顺利前移至超过双脚的位置。</p>
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<p class="content">面对躯干伸展存在挑战的患者，治疗师可以利用胸椎作为发力点，以促进脊柱的整体伸展。具体操作为：治疗师在患者背后，用一侧膝盖轻轻抵住患者脊柱后凸部位，同时双手协作，将患者的肩部向后拉拽。为了给患者提供一个明确的参照点，治疗师会鼓励患者尝试让后背的相关部位离开其膝部。随后，采用相同的方法，引导患者先向前倾斜，再逐渐恢复到直立状态，且每次前倾的幅度逐渐增加，同时确保脊柱始终保持伸展（图11-36）。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content">（2）在协助患者从坐位站起的过程中：治疗师会选择站在患者的患侧，一手紧握患侧膝关节，以便有效控制患者的向前移动，而另一只手则专注于帮助胸椎的伸展。当胸椎伸展至一定程度，且患者重心开始向前转移至踝关节时，治疗师位于胸椎处的手会进一步施加向上的力量，以协助患者顺利完成站立动作（图11-37a）。</p>
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<p class="content">（3）对于膝关节存在过伸问题的患者，治疗师会安排其坐在较高的治疗床上，并在其身旁。在治疗师的指导下，患者需要保持躯干伸展，并主动将体重转移至患侧腿部。治疗师会利用一只手帮助患侧髋关节伸展，另一只手则协助膝关节伸展，从而逐步引导患者站立起来（图11-37b）。</p>
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<p class="content">（4）返回坐位的过程，在返回坐位时，治疗师会先用手握住患侧膝盖，使患侧膝关节首先弯曲，另一只手则帮助髋关节随后弯曲，引导患者臀部向后移动直至坐下。通过反复练习，治疗师会鼓励患者尝试在站立过程中保持健腿离地，以进一步锻炼其平衡与协调能力。</p>
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<p class="imgdescript-l-b">图11-35 坐位下Bobath握手重心前移</p>
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<p class="imgdescript">a．起始位；b．终末位</p></div>
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<p class="imgdescript-b">图11-36 坐位下脊椎伸展</p>
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<p class="imgdescript">a．起始位；b．终末位</p></div>
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<div class="page-bottom-left">276</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="imgdescript-b">图11-37 坐位站起训练</p>
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<p class="imgdescript-l">a．从坐到站；b．纠正膝关节过伸，高坐位下练习起坐</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．站位活动训练</span></p>
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<p class="content">（1）患侧腿部承重与健侧髋关节活动训练：在训练过程中，患者需轻微弯曲双膝，主动将体重转移至患侧腿部。此时，治疗师选择坐在患者前方的椅子上，一只手稳稳地协助患者伸展患侧的髋关节，另一只手则精细地调控患侧膝关节的活动，确保动作的稳定与安全。随后，患者按照指导，将健侧下肢抬高，进行外展及外旋的灵活运动，以此锻炼下肢肌肉及关节的协调能力（图11-38）。</p>
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<p class="content">（2）健侧脚台阶站立与患侧承重训练：为了进一步提升患者的平衡与承重能力，训练会设置一个小台阶。患者需用患侧腿部稳定站立，而健侧脚则轻踏于台阶之上。治疗师站在患者的患侧，一只手轻轻扶持患者的髋部，促进其伸展，另一只手则放置于患者的对侧，以协助体重的平稳转移。患者需在治疗师的引导下，将健侧的脚轻轻地放置在台阶上，随后再缓缓放回地面。随着患者控制能力的逐步增强，治疗师会鼓励其反复进行这一踏台阶的动作，而患侧腿部则保持静止，不进行额外的运动。在此过程中，治疗师会根据患者的适应情况，逐渐增加踏台阶的频率及台阶的高度，以促进患者康复进程的加快（图11-39）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图11-38 站位下患侧下肢负重</p></div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content">（3）站立位上肢主动运动训练：在保持双下肢均匀负重站立的基础上，治疗师站在患者的身后。治疗师会指示患者抬高上肢，并用手推墙，以此锻炼上肢的力量与协调能力。此外，为了进一步增强患者的平衡感，治疗师还可以面对患者站立，让患者尝试在保持平衡的同时，快速地推自己的手。为了增加训练的多样性和挑战性，治疗师可以从一侧移动到另一侧，变换位置给予患者不同的刺激（图11-40）。随着患者能力的不断提升，治疗师可以引入更复杂的训练内容，如站位下的推球与接球活动，以进一步提升患者的整体运动能力。</p>
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<p class="content">（4）站立位增强小腿三头肌功能训练：患者站立时，治疗师会调整其肩胛带至内收并轻微下降的位置，同时将患侧的下肢置于身体后方，并使用专业手法保持腓肠肌外侧部分处于上方位置。随后，指导患者缓慢让足跟接触地面，这一动作将促进比目鱼肌进行离心收缩训练，通过反复练习来增强小腿三头肌的活动。接下来，让患者尝试后退步行，此举旨在激活支撑阶段，并辅助实现从支撑期到摆动期的顺利过渡，同时促进上肢的自然摆动（图11-41）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．步行训练</span></p>
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<p class="content">（1）辅助髋关节伸展：在患者患侧腿部能够承担体重且未出现膝关节过度伸展之前，治疗师需采取手扶患者骨盆的手法，以此辅助髋关节伸肌的活动，有效防止髋关节向后移动，确保步行动作的流畅与稳定（图11-42）。</p>
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<p class="content">（2）辅助躯干旋转：步行过程中，若缺乏躯干的有效旋转，将难以实现重心的顺利转移至患侧。为此，治疗师会选择站在患者的后方，双手轻轻握住患者的双肩，随着下肢的自然摆动，协助患者将对侧肩膀向前推动，以此促进躯干的旋转动作（图11-43）。根据患者控制能力的提升，还可以借助体操棒等工具，进一步辅助步行中的躯干旋转训练（图11-44）。</p>
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<p class="imgdescript-l">图11-39 患侧腿负重健侧腿踏台阶</p></div>
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<p class="imgdescript-l-b">图11-40 站立位患者上肢主动活动</p>
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<p class="imgdescript">a．起始位；b．终点位</p></div>
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<div class="page-bottom-left">278</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="content">（3）增强侧向步行能力：为了提升患者的侧向步行技巧，治疗师会站在患侧，双手分别放置在患者的髂嵴，引导患者将体重侧移至患侧腿部。在此过程中，患者需将患侧腿从健侧腿的前方跨过，确保双足保持平行，并沿着一条直线持续步行。只有当患者能够将骨盆充分前移至超过患侧腿的位置时，才能有效防止膝关节过度伸展的发生（图11-45）。对于许多患者而言，患腿向侧方迈步是一大挑战，因为这需要髋关节伸展与膝关节屈曲之间充分的分离运动。训练初期，治疗师可以先通过帮助患者躯干后旋来完成这一动作，随着患者控制能力的逐步提升，再逐渐减少辅助。当患者能够自主控制骨盆与下肢的运动时，治疗师会将手转移至患者的肩部，协助其向侧方移动。训练初期应缓慢且细致地进行，随着患者能力的增强与信心的提升，治疗师会逐渐减少支撑，并加快运动速度。最终，治疗师会轻轻握住患者的手，引导患者在无提示的情况下快速变换方向，轻松完成侧向步行活动。</p>
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<p class="imgdescript-b">图11-41 促通小腿三头肌</p>
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<p class="imgdescript">a．起始位；b．终点位</p></div>
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<p class="imgdescript">图11-42 辅助髋关节伸展</p></div>
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<div class="page-bottom-right">279</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="imgdescript-b">图11-43 辅助躯干旋转</p>
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<p class="imgdescript">a．起始位；b．终点位</p></div>
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<p class="imgdescript-l">图11-44 体操棒步行中的躯干旋转训练</p></div>
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<p class="imgdescript-b">图11-45 侧向步行</p>
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<p class="imgdescript">a．起始位；b．终点位</p></div>
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<div class="page-bottom-left">280</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="content">（4）患侧上肢辅助支撑训练：在陪伴患者步行时，治疗师会站在患者的侧旁，并指导患者将患侧手臂模拟成手杖，向下按压治疗师的手掌以获取支撑。此时，治疗师会运用一只手紧握患者的手，另一只手则负责支撑患者的肘关节，确保其在伸展状态下得到稳固的支撑（图11-46）。</p>
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<p class="content">（5）借助推力促进患侧上肢协调步行：步行过程中，部分患者可能会遇到患侧上肢呈屈曲紧张状态，难以与健侧上肢保持平行前进的情况。为了改善这一问题，治疗师会鼓励患者利用手臂的力量，通过推搡治疗师的身体来辅助自己步行，从而增强患侧上肢的协调性和步行能力（图11-47）。</p>
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<p class="content">（6）提升步行挑战性与动态平衡：步行训练的核心目标是让患者能够在自然环境中自如地独立步行。因此，在训练进程中，一旦患者能够维持良好的动态平衡，治疗师会适时地引入一些额外的挑战因素，以增加步行的复杂性和实用性。例如，在步行过程中与患者进行交流，或者在步行中抛接球等，以此锻炼患者在复杂情境下的步行能力和动态平衡能力（图11-48）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图11-46 步行中患侧手支撑</p></div>
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<p class="imgdescript">图11-47 步行中推治疗师的手</p></div>
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<div class="page-bottom-right">281</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图11-48 步行中抛接球</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．结合日常活动训练</span> 早在1965年，Bobath就明确指出，治疗师的手法操作是治疗流程的首要环节，且至关重要。然而，若未能有效激发患者的内在动力，一切努力都可能收效甚微。1980年，Bobath进一步强调，治疗不应仅仅局限于一系列孤立的训练，而应成为患者日常生活的一部分。Bobath技术特别重视运动感觉的培养，这种感觉是通过主动参与和反复实践逐渐获得的。为了真正掌握运动感觉，患者需要经历大量的实践训练，而有限的治疗时间显然无法满足这一需求。治疗的根本目的在于提升患者的功能水平，而患者只有将治疗中学到的技能应用于日常生活，才能实现技能的巩固、提升和持久保持。</p>
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<p class="content">2000年，曾任英国伦敦Bobath中心主任的Margaret Mayston撰文强调，将Bobath理念单纯理解为通过手法引导患者活动是一种片面认识。Bobath治疗的核心在于设计患者乐于参与且适合的训练，既要避免他们因过度用力而导致肌张力增高，又要消除他们对肌张力增高的恐惧心理。事实上，已有研究证明，适当的主动活动并不会导致肌张力异常增高。在日常生活中，Bobath理念的应用实例不胜枚举，如患者在坐位用餐时，需关注胸骨作为关键点来维持坐位平衡；在家中，可以安排一些便于患者从高处取物的活动，如从橱柜上拿取或放置牙刷等日常用品，并在空中停留片刻，以利用本体感受器来强化肢体的活动能力。</p>
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<p class="content">步行是一种“无须大脑皮质直接控制的运动”，它可以由位于脊髓的“中枢模式发生器”（CPGs）启动。步行方式无须刻意考虑，只需“启动”中枢模式发生器即可。因此，患者需要学会在不同地面上步行，包括上下坡路；步行训练不仅限于室内，还可以在室外进行；除了平坦的路面，患者还应体验在石子路、草地、不平整地面上步行的感觉。日常生活是全面康复训练不可或缺的一部分，偏瘫患者的运动能力恢复不应局限于治疗室内艰难而缓慢的练习。尽管部分偏瘫患者可能无法完全恢复到病前的自由步行状态，但我们应竭尽所能帮助他们实现安全、自然的步行，尽量使步行速度、节奏和模式接近正常。双方共同追求的康复目标是，让患者能够无惧地在人群中自由步行，这是治疗师与患者共同努力的方向。</p>
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<p class="content">在任何情境下，本章所述活动的核心目标都是重建自然的步行模式。若患者仅能在治疗室内，且在治疗师的严密监视下完成这些活动，那么这明显偏离了我们治疗的初衷。治疗师需细致分析患者的运动状况，在与其共同应对造成运动困难的因素后，随着患者控制能力的逐步提升，应引导患者在日常活动中实践这些技能，以促进功能的改善。例如，在穿裤子或鞋子时，患者可能需要将一条腿交叉到另一条腿上，此时应鼓励他主动完成这一动作，而非依赖健侧手抬起患侧腿。若患者能成功将一条腿屈曲并置于另一条腿上，同时保持躯干挺直，则表明其运动控制能力得到了显著提升。在可能的情况下，患者应学习在穿鞋袜时主动屈曲并抬起腿部，而非简单地进行双腿交叉。在进行这些活动时，无论是单独使用健侧手，还是在患侧手的辅助下，重要的是要确保腿部位于两臂之间，避免外展外旋的姿势。治疗师在观察患者完成这些日常活动时，应留意细节，以便设计出更多适合患者的治疗方案，并教授他们如何提升平衡能力。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">282</div>
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</div>
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<div class="page-box" page="294">
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">在日常生活中不断重复本章所述的活动，可以增强患者的运动控制能力，并有效减少异常运动模式的出现和发展。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/bgImage/sanjiao.svg" alt="" active="true"/>
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<span>知识拓展</span>
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<div class="">
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<p class="center"><span class="fourTitle bold">矫形器及手杖使用的注意事项</span></p>
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<p class="quotation">1．患者若过早依赖手杖及矫形器可能诱发过度代偿动作，进而约束其日常生活自理能力。</p>
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<p class="quotation">2．适应性使用手杖时，稳定支撑点常偏向非患侧足部，导致患侧下肢承重减轻。同时，非患侧上肢的过度使用可能激发联合反应，并减少非患侧手部的精细动作能力及引发肩部不适。下肢对线异常时，即便肌肉活动恰当，也可能诱发膝部疼痛。</p>
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<p class="quotation">3．配戴限制性较高的下肢矫形器，会因足部感觉输入减少而削弱站立期的维持平衡能力；小腿及足部内在肌肉活动减少，可能引起肌肉的非神经性病变。此外，关节活动范围也会相应缩减。</p>
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<p class="quotation">4．在全面权衡利弊后，制订合理的手杖与矫形器的应用方案，并在治疗过程中持续进行效果评估与调整。</p>
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</div>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（二）脑瘫儿童的治疗技术</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．痉挛型</span> 这种类型的患儿存在肌张力异常增高，极大地阻碍了他们的主动活动能力。特别是对于那些重度痉挛的患儿，他们身体近端（如躯干、骨盆和肩胛带）的肌张力往往远高于远端，因此，治疗的首要任务是缓解这些区域的肌张力，随后再进行有助于功能恢复的其他训练。值得注意的是，即使是年幼的痉挛型儿童，也面临着极高的挛缩风险。为了促进他们的主动活动，可以采用姿势反射和抗重力活动的方法。一旦患儿开始表现出主动活动的迹象，就应立即利用关键点技术增强他们维持正常姿势的能力。</p>
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<p class="content">（1）治疗原则：首先，要仔细分析影响患儿正常功能的主要痉挛现象，然后通过进行与痉挛模式相反的运动来加以干预。应反复练习那些对功能恢复有益的动作模式，以促进肌张力模式的改善。在动作的每一个环节中，都要充分利用关键点来促进动作的完成。对于严重屈肌痉挛的患儿，应避免那些主要依赖屈肌的运动，如爬行、跪姿或W型坐姿。同时，提高患儿的平衡能力和自我保护意识，以防止因恐惧而导致的肌张力进一步升高。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">283</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content">（2）治疗性运动：利用姿势或体位来抑制痉挛，即当患儿仰卧时，可以利用重力作用促进身体的伸展，这在婴儿期尤为有效。先伸展其弯曲侧的身体，然后在此姿势下，利用重力的作用来减轻痉挛。让患儿侧躺在帮助者的腿上，并让身体弯曲的一侧朝下。在这种姿势下，可以鼓励患儿伸展上肢和下肢，进而可能促使他们翻身俯卧，并抬头及躯干。当采取侧躺姿势抱患儿时，弯曲侧会被自然伸展，此时，帮助者可以用手将患儿的双下肢分开，以促进其外展、外旋和伸展。对于全身伸展痉挛模式的患儿来说，这一过程可能会更加困难，但可以利用关键点技术，让患儿双下肢屈曲，此时，患儿的头没有支撑，而帮助者的上肢放在患儿的腋下，以支持其肩外展。同时，由于髋关节的屈曲，下肢的完全伸展模式也会被打破。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．手足徐动型</span> 手足徐动型的患儿，其肌张力呈现出一种不稳定的波动状态，导致动作幅度偏大且精准度欠佳。特别是在尝试起身时，他们对头部和躯干的控制能力显著不足。若缺乏适当的治疗，这类患儿可能会倾向于长时间躺在地板上，以此规避摔倒的风险。当被辅助坐起时，由于屈肌痉挛的作用，他们可能会向后倾倒并导致头部受伤。此外，他们可能对爬行姿势感到不适，因为躯干的不稳定性使他们难以维持头部的抬起，同时也难以利用双手进行周围环境的探索。他们通常采用的移动方式是仰躺在地板上，双臂外展、外旋，并借助腿部的蹬力来移动身体。为了改善其头部和躯干的控制能力，以及促进手部功能的提升，我们首先需要阻断这种不稳定的移动模式，通过辅助他们从地板上站立起来，并逐步调整姿势，使其身体逐渐适应负重状态。</p>
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<p class="content">（1）治疗原则</p>
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<p class="content">1）推行小范围、受控制的活动，以增强动作的精确性和稳定性。</p>
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<p class="content">2）提供稳定的支撑环境，为患儿创造固定的练习机会。</p>
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<p class="content">3）鼓励中线活动，包括对手部和头部控制的训练。</p>
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<p class="content">4）引入负重练习（如站立、坐立），以增强患儿的身体支撑能力。</p>
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<p class="content">（2）治疗性运动</p>
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<p class="content">1）通过四肢及躯干的负重训练来提升控制力：给肢体或躯干施加适度的压力，有助于增强肌张力，进而提升患儿对姿势的控制能力。随着对有用姿势控制能力的提升，不随意动作也会逐渐减少。然而，在治疗的初期，患儿可能无法承受过多的刺激，因此需要逐步增加其承受刺激的能力。</p>
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<p class="content">在学习控制姿势的同时，患儿还需掌握正确的活动技巧。例如，当被辅助坐起并能够通过手臂负重时，他们就能够挺起头部。此时，可以引导他们用双手抓住杯子，一旦他们能用肘部支撑体重，就可能使用带有两个把手的杯子自行饮水。同样地，当被辅助站立时，他们应学会双腿均匀负重。许多手足徐动型的患儿往往只能使用一条腿负重，而另一条腿则处于弯曲或伸直的状态，既无法负重也无法迈步。一旦他们能够双腿均匀负重，就可以鼓励他们尝试迈步，并确保在迈步时身体与地面保持垂直，头部位于身体的中轴线上。值得注意的是，许多手足徐动型的患儿会采用非对称性紧张性颈反射（asymmetrical tonic neck reflex，ATNR）的模式行走，这会影响他们正常的步行姿势。因此，需要引导他们逐渐摆脱这种反射动作，学会正常的步行方式。</p>
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<p class="content">2）提供合适的支撑以促进站立和迈步：对于手足徐动型的患儿来说，如果上肢得到支撑，他们就更容易站立和迈步。在治疗过程中，需要确保他们的身体与地面保持垂直，并且双腿均匀负重。只有这样，练习步行才会取得效果。同时，要避免让患儿靠在帮助者身上，以免形成不正确的步行姿势。此外，还有许多其他的方法可以根据患儿的具体情况来制订个性化的治疗方案。例如，扶着患儿的头使其保持正直，可以帮助他们的身体保持对称，并使身体重心向前并超过足部的位置。</p>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="content">3）鼓励中线位活动以增强身体协调性：引导患儿伸手并抓住物体是治疗手足徐动型患儿的一个重要环节。对于许多手足徐动型患儿来说，保持头部在身体的中线位上可能比较困难。因此，让他们用双手在面前握住物体可能有助于保持身体的对称性并减少突然摔倒的风险。站立是最佳的练习姿势之一，坐在椅子上并保持髋关节屈曲也是一个促进中线位活动的有效姿势。治疗师可以通过将木棒放在患儿手中，并促进其腕关节背屈和前臂前伸来帮助他们学会双手同时握住物体。一旦他们能够完成这个动作，治疗师就可以通过上、下、左、右移动木棒来让他们感受不同方向的握持感觉。在这个过程中，治疗师需要始终关注患儿的眼神并与他们交流以保持其中线位。与所有的治疗一样，治疗师的手需要非常敏感并根据患儿的需要给予适当的帮助，以促进他们学会自主控制动作的能力。</p>
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<p class="content">尽管手足徐动型的患儿在采取坐位或仰卧位时，身体会呈现出一种非功能性的过度伸展，并难以抑制地向后倾倒，但这种伸展并不具备实际的功能意义。为了帮助他们实现对躯干的自主控制，关键在于激发他们的主动抗重力伸展能力。一种有效的方法是让患儿俯卧在治疗师的大腿上，同时治疗师的一只脚可以放置在椅子上，以此调整患儿的身体角度，避免完全水平的俯卧位。在这种特定的姿势下，重力的影响被显著削弱，从而鼓励患儿主动抬头并伸展身体，同时维持数秒的伸展状态。随着患儿抗重力伸展能力的逐步提升，治疗师可以逐步调整角度，使其身体逐渐接近与地面平行的状态。此外，治疗师还可以指导家长在为患儿穿脱衣物时采用这一姿势，以进一步促进其训练。</p>
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<p class="content">为了更有效地帮助患儿稳定身体中心，治疗师需要用手轻轻按压患儿的头部、肩部、骨盆等躯干区域，确保身体中心保持稳定和垂直状态。这样做能够激励患儿有意识地运用手或腿进行动作。如果缺乏这种治疗干预，患儿可能会采取一种夸张的姿势来固定身体中心，如过度弯曲或旋转躯干、肩膀或骨盆，甚至通过头部的动作来完成某个姿势。由于手足徐动型的患儿往往习惯性地偏向一侧转头，这会导致他们的身体无法保持对称。因此，治疗的一个重要目标是让患儿体验肩膀放正的感觉，即处于既不弯曲也不旋转的中立状态。同时，骨盆也需要保持水平，既不后缩也不倾斜。当所有这些身体部位都能正确位于中线位时，患儿就更有可能学会控制自己的姿势，从而为学习更精确的运动奠定坚实的基础。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．共济失调型</span> 对于共济失调型的患儿，其肌肉张力普遍偏低，且难以协调地完成各项动作。举例而言，在穿衣或用餐使用汤匙时，他们可能会因动作的不协调或身体稳定性不足而跌倒。这种跌倒往往归因于躯干及髋关节区域肌张力不足，以及动作执行时的精确度欠缺。例如，难以握紧汤匙可能是由于肩关节无法稳定支撑上肢运动，或是由于意向性震颤及动作幅度过大所致。</p>
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<p class="content">（1）治疗原则：通过施加身体重量及关节压力来调节并维持适当的姿势张力，调整至能激发共同收缩的姿态。鼓励患儿自主维持体位，逐步减少对外部支持的依赖。通过活动中的抗重力与精确动作指导，协助患儿实现从一种体位到另一种的顺利转换。选择性地进行动作训练，以减少肢体对躯干的过度依赖，并尽量引导患儿以自身为中心进行旋转动作，同时强化平衡感与自我保护反应。</p>
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<p class="content">（2）治疗性运动：为了减少患儿的跌倒频率，需让其体验在重力作用下恢复平衡的感觉训练。可故意将患儿置于易失衡的姿态，借此逐步提升其对此类不平衡感的适应能力。例如，让患儿站立并尝试单腿站立，同时引导其双臂向不同方向伸展以保持平衡，既不直接阻止其跌倒，也不过度辅助，以此激发患儿在失衡边缘的自我调整能力。</p>
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<p class="content">1）增强上肢承重能力：通过抬起患儿双腿，让其在手臂支撑下（模拟手推车行走）进行移动。若肌肉张力过低，可适度扶持其膝关节上方，促使患儿通过手臂行走进行抗重力伸展，并练习以身体为轴心的旋转动作。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content">2）在日常活动中融入平衡训练：穿衣与脱衣不仅是生活技能，也是治疗的关键环节。寻找能激发患儿多样化动作的最佳体位，如从坐位到站位的转变，单腿站立，以及双臂上举等动作。在治疗过程中，患儿也能同时学习并掌握基本的生活自理技能。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．软瘫型</span> 遭遇持续性软瘫的情况并不多见。肌张力的表现往往是动态变化的，一旦肌张力长时间处于较低水平，患儿可能会面临学习上的挑战，并且难以稳固地抓握物品。在此情境下，治疗的首要任务是促进其尽可能多地活动，并探索能有效抵抗不良姿势的最佳体位。</p>
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<p class="content">（1）治疗原则</p>
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<p class="content">1）致力于激发持续性的共同收缩反应。</p>
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<p class="content">2）强化患儿对抗重力的能力。</p>
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<p class="content">3）利用多样化的体位让四肢承担重量。</p>
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<p class="content">4）借助声音和笑声的刺激来提升肌张力。</p>
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<p class="content">5）维持体位稳定，给予患儿足够的反应时间。</p>
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<p class="content">6）为患儿提供丰富的运动感觉体验。</p>
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<p class="content">7）在对年幼患儿实施治疗时，刺激关键部位时应避免诱发痉挛反应。</p>
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<p class="content">8）还需警惕不要将患儿置于适合低肌张力状态的体位，若出现屈肌过度收缩，则可能加速挛缩的形成。</p>
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<p class="content">9）应认识到，年幼患儿的肌张力低下可能最终会转变为肌张力过高或肌张力波动。因此，通过给患儿的关节施加适当的压力并提供适量的刺激，旨在增强其肌张力，目标是帮助患儿挺直头部和躯干。</p>
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<p class="content">（2）治疗性运动：让患儿的身体保持与地面垂直，鼓励其进行上下跳跃的活动，随后站立。治疗师可以从患儿的肩颈部位开始，轻轻地向下拍打，以促进肌张力。如果患儿能够维持姿势稳定，治疗师可以短暂放手，哪怕只是几秒钟，然后继续拍打动作。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．混合型</span> 混合型脑瘫患儿指的是同时展现出多种类型特征的患儿。有些患儿因手足徐动而无法维持躯干稳定，随着时间推移，他们可能会因用腿部来固定身体而发展出屈肌痉挛。同样，共济失调型患儿在站立时也可能出现痉挛，他们可能会采取髋关节内收并内旋的站立姿势以获得稳定性，但这又会导致髋关节主动伸展能力的不足。</p>
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<p class="content">（1）治疗原则：针对这类患儿的治疗原则，关键在于针对所观察到的具体问题采取相应的治疗措施。尤其重要的是，要密切关注患儿如何通过其他方式补偿其运动功能的不足。</p>
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<p class="content">（2）治疗性运动：对于肌张力过低的患儿，我们应提供足够的刺激，以增强他们抵抗重力、维持姿势的能力。若观察到非自主性运动，我们应着重提升患儿对头部和躯干的控制，促进他们的身体对称性和中线位活动能力。而对于身体出现痉挛的患儿，我们则需通过控制关键点及运用影响张力性姿势来恢复其正常肌张力，使患儿能够独立完成具有实际功能的活动。</p>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<h2 class="secondTitle">第二节 Brunnstrom技术</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、理论基础</h3>
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<p class="content">Brunnstrom技术是由瑞典著名的物理治疗师席娜·布伦斯特伦（Signe Brunnstrom）创立的一种神经生理学技术。Brunnstrom认为，脊髓和脑干水平的原始反射及异常运动模式，是偏瘫患者运动功能恢复的必要条件。在恢复早期利用这些反射和模式，让患者看到自己瘫痪的肢体还能运动，从而激发患者主动参与康复的积极性。</p>
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<p class="content">同时，Brunnstrom技术注重适时引导分离运动的出现。随着患者恢复，治疗师会用各种专业手法打破共同运动模式，促进分离运动的产生。比如训练患者在肩关节外展的同时，能够伸展肘关节，这是从整体的异常运动模式向更具功能性的分离运动过渡的关键步骤。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）概述</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．目标</span></p>
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<p class="content">（1）诱发肢体运动反应：早期利用联合反应、共同运动等方式，让患者肢体产生肌肉收缩，开启运动功能恢复的进程。</p>
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<p class="content">（2）引导分离运动出现：从最初的异常运动模式向正常的、有选择性的分离运动转变，使患者能够对肢体各个部分进行独立控制，从而提高肢体的运动控制能力。</p>
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<p class="content">（3）调节肌张力：对于软瘫期患者，可提高肌张力，防止肌萎缩；对于后期可能出现痉挛的患者，能改善异常的肌张力，避免肌肉过度紧张。</p>
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<p class="content">（4）提升平衡能力和协调性：通过各种姿势下的训练活动，如坐、站、走等姿势的练习，加强患者对身体重心的控制，提升肢体之间的协调配合能力，最终提高患者的日常生活活动能力。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．原则</span></p>
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<p class="content">（1）遵循恢复6阶段理论：要认识到中枢神经系统损伤后运动功能恢复是有阶段的，从弛缓到痉挛，再到共同运动、部分分离运动、分离运动，最后恢复正常。治疗应根据患者所处阶段，合理引导运动功能向更高阶段发展。</p>
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<p class="content">（2）利用异常运动模式：强调在偏瘫的恢复早期利用异常运动模式，如联合反应、原始反射等启动运动，并对运动进行修正，最终出现随意的分离运动。</p>
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<p class="content">（3）早期介入：患者病情稳定后尽早开展康复治疗，以利用中枢神经系统的可塑性，促进运动功能恢复。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）中枢神经系统损伤后的恢复6阶段</p>
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<p class="content">Brunnstrom经过对偏瘫患者长时间的细心观察，广泛查阅并综合大量文献后，总结出了脑损伤后运动功能恢复过程及规律，这不仅为脑损伤后偏瘫患者的运动功能恢复研究提供了重要的理论支撑，也成为对此类患者进行功能评定的理论基础。Brunnstrom将脑卒中等中枢神经系统损伤后的偏瘫恢复过程分成6个阶段（表11-1），偏瘫运动功能恢复在每个阶段都有不同的特点（表11-2）。偏瘫的恢复轨迹在个体之间存在明显差异，其进程速度快慢不一，甚至存在停滞于特定阶段不再继续推进的可能性，这种不确定性受到多种因素的综合影响，包括患者的基础健康状况、年龄、损伤程度，以及所接受的康复治疗措施等，从而使得每个偏瘫患者的恢复之路都具有独特性和不可完全预测性。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="imgtitle">表11-1 中枢神经系统损伤后运动功能恢复6阶段特点</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0310-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<p class="imgtitle">表11-2 Brunnstrom偏瘫运动功能恢复各阶段不同部位的特点</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0310-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0311-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<div class="page-bottom-left">288</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="titleQuot-1">（三）偏瘫患者的异常运动模式</p>
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<p class="content">偏瘫患者在恢复过程中常见的异常运动模式主要包括联合反应、共同运动、原始反射和交互抑制。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．联合反应</span></p>
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<p class="content">（1）联合反应的定义：当患者健侧肢体某一部位进行抗阻运动或主动用力时，诱发患侧肌群不自主的肌张力增高或出现运动反应，是丧失随意运动控制的肌群出现的一种影响张力性姿势，常伴随着痉挛出现。</p>
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<p class="content">（2）联合反应的特点</p>
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<p class="content">1）健侧抗阻与患侧反应：健侧抗阻越大，患侧的联合反应越明显。这意味着当健侧肌肉受到较大阻力时，患侧肌肉的不自主反应会更加明显。</p>
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<p class="content">2）痉挛程度与反应强度：痉挛的程度越高，联合反应越有力、越持久，一般比健侧持续的时间更长。</p>
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<p class="content">3）患侧运动模式：联合反应引出的患侧运动模式是原始的共同运动模式。这种运动模式不是患者主动控制的，而是由患侧肌群的不自主肌张力增高或运动反应引起的。</p>
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<p class="content">（3）联合反应的类型：联合反应可分为对称性联合反应、非对称性联合反应及同侧性联合反应（表11-3）。对称性联合反应是指患侧出现的运动反应与健侧的运动类型相同；非对称性联合反应是指患侧出现的运动反应与健侧的运动类型相反。</p>
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<p class="content">（4）雷米斯特反应与类雷米斯特反应：当偏瘫患者处于仰卧位，其健侧下肢进行外展或内收动作时，患侧下肢会出现与之相同动作，这种联合反应被称为雷米斯特（Raimiste）反应。Brunnstrom经研究发现偏瘫患者胸大肌的双侧反应与雷米斯特反应中的内收现象类似，具体表现为健侧上肢内收，患侧上肢也相应地内收，这一现象被称为类雷米斯特反应，也属于联合反应。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="imgtitle">表11-3 联合反应</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0312-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．共同运动</span></p>
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<p class="content">（1）共同运动的定义：共同运动是指在中枢神经系统损伤后，患者尝试活动患侧肢体某一关节时，无法实现单个关节的运动，而是连带相邻关节乃至整个肢体产生一种难以控制的活动。这种运动是由患者意志所引发，一旦启动，就会遵循一种固定的运动模式，不再随患者意志改变而改变。</p>
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<p class="content">（2）共同运动的模式：共同运动在上肢和下肢均可表现为屈曲模式或伸展模式（表11-4），尤其在患者用力活动时表现得更为显著。</p>
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<p class="imgtitle">表11-4 上肢和下肢的共同运动</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0312-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0313-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<div class="page-bottom-left">290</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．原始反射</span> 新生儿出生后就拥有许多运动反射，随着神经系统逐渐发育成熟，大部分原始反射会在一岁之后消失不见。然而，当患者脑部受到损伤后，这些原本已经消失的反射会重新出现，这种重新出现的反射称为病理反射。</p>
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<p class="content">（1）同侧屈伸反射：刺激上肢近端伸肌能使同侧下肢伸肌收缩，刺激上肢近端屈肌则会引起同侧下肢屈曲反射。</p>
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<p class="content">（2）交互性伸肌反射：当一侧肢体的屈肌发生收缩，致使该侧肢体弯曲时，另一侧肢体的伸肌会产生反射性收缩，使得另一侧肢体伸展。</p>
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<p class="content">（3）紧张性颈反射（tonic neck reflex，TNR）：包括对称性和非对称性两种。</p>
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<p class="content">1）对称性紧张性颈反射（symmetrical tonic neck reflex，STNR）：当颈部伸展时，上肢的伸肌张力会升高，下肢的屈肌张力增加；而颈部屈曲时，上肢屈肌张力升高，下肢伸肌张力增加。</p>
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<p class="content">2）非对称性紧张性颈反射：头转向一侧时，同侧的上下肢会伸直，对侧的上下肢会屈曲。</p>
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<p class="content">（4）紧张性迷路反射：又称前庭脊髓反射，是一种当头部位置和重力方向改变时，由中耳迷路感受器刺激引起的反射活动。具体表现为，仰卧位时伸肌张力增高，导致四肢伸展，轻微向后弯曲头部时，这种伸肌张力升高会更明显；俯卧位时屈肌张力增高，引起四肢屈曲，若向前弯曲头部，屈肌张力增高，会使四肢屈曲程度加剧。</p>
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<p class="content">（5）紧张性腰反射：骨盆固定时让患者躯干上部旋转，躯干转向侧上肢屈肌和下肢伸肌肌张力增高，而对侧上肢伸肌和下肢屈肌肌张力增高。如当腰向右侧旋转时，右上肢屈曲、右下肢伸展，左上肢伸展、左下肢屈曲。</p>
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<p class="content">（6）阳性支持反射：对足底的叩击可引起下肢肌张力增高、伸肌收缩，甚至出现踝关节背屈、膝关节和髋关节屈曲。其扶着婴儿腋下让其处在立位，使其足着床数次，下肢会出现腿伸直、踮足的情况，并且可以承重片刻。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．交互抑制</span> 从神经生理学角度来说，当支配某一肌肉（主动肌）的运动神经元受到刺激而兴奋时，其冲动会同时通过侧支传到一个抑制性中间神经元，然后这个中间神经元会抑制同一关节拮抗肌的运动神经元，使拮抗肌松弛。即当某一肢体的伸肌收缩时，同肢的屈肌则松弛，反之亦然。</p>
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<div class="page-bottom-right">291</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">二、基本技术</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）利用联合反应和共同运动</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．利用联合反应</span> 如让患者健侧上肢用力内收，通过联合反应，引发患侧上肢也产生内收动作，使患侧上肢肌肉得到激活。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．利用共同运动</span> 如早期患者难以主动伸展上肢时，让患者处于坐位，在其面前放置一个高度合适的目标物（如彩色球）。引导患者想象用患侧手去触碰目标物，由于想要完成这个动作的意图，可能会诱发上肢伸展的共同运动的产生。如当患者无法自主抬高肩胛带时，有以下两种方法可以尝试诱发相应运动：其一，引导患者将颈部向患侧弯曲，借助颈部与肩部的肌肉关联，启动该侧上肢的屈肌共同运动模式，进而带动肩胛骨向上抬高；其二，通过刺激患者斜方肌上部的皮肤，以此激发神经反射，同样能够诱发该侧上肢的屈肌共同运动，最终实现肩胛骨的抬高动作。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）利用原始反射</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．利用对称性紧张性颈反射</span> 训练时，引导患者抬头，利用对称性紧张性颈反射可缓解上肢屈肌和下肢伸肌张力增高的现象。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．利用非对称性紧张性颈反射</span> 训练时，想促进患者患侧肘关节伸展，治疗师可将患者的头轻轻转向患侧，利用非对称性紧张性颈反射的原理，可促进患侧上肢伸直。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．利用紧张性迷路反射</span> 在偏瘫患者恢复早期时，利用仰卧位时伸肌张力增加的特点，在患者仰卧时，将患者上肢伸展，在手上给予适当阻力，让患者对抗阻力伸展上肢，以增强上肢伸肌力量。对于下肢，可让患者伸展下肢，在足底给予一定阻力，帮助强化下肢伸肌。依据俯卧位屈肌张力增强的原理，让患者俯卧，将患者上肢或下肢进行被动屈曲，感受肌肉收缩，也可以在患者屈曲肢体时给予轻微阻力，促进屈肌力量的发展。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．利用紧张性腰反射</span> 让患者坐在椅子上，固定骨盆，引导患者缓慢地将躯干上部转向健侧，可促进患侧肘关节伸展。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．利用阳性支持反射</span> 对于下肢肌力、肌张力低下的患者，可轻叩足底，利用阳性支持反射引起下肢伸肌收缩，增强肌肉活动感知。在患者站立初期，通过触发阳性支持反射使下肢肌肉紧张，帮助患者维持站立姿势，同时配合平衡训练，逐步提高站立稳定性。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．利用同侧屈伸反射</span> 对于难以主动运动的肢体，刺激一侧肢体近端伸肌或屈肌，利用同侧屈伸反射，诱发同侧下肢或上肢的相应肌肉收缩，帮助患者感受肌肉活动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．利用交互性伸肌反射</span> 对于运动障碍患者，在仰卧位时，刺激一侧下肢使屈肌收缩、肢体屈曲，利用交互性伸肌反射带动另一侧下肢伸展，借此启动患侧肢体运动，感受肌肉收缩。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）利用交互抑制</p>
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<p class="content">患者上肢屈肘肌痉挛，伸肘困难，利用交互抑制原理，治疗师可让患者对抗阻力伸肘，并持续一段时间。之后，再帮助患者伸展肘关节放松屈肘肌。</p>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<h3 class="thirdTitle">三、临床应用</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）上肢（除手外）</p>
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<!-- <div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0315-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div> -->
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<p class="content">上肢训练初期的重点在于借助原始反射、联合反应，并施加相应的刺激，从而引出屈肌和伸肌的共同运动。这就像是启动上肢运动的“钥匙”，让上肢肌肉先“动”起来。当共同运动出现后，训练重点就要转变为对共同运动进行抑制。因为过度的共同运动会影响上肢运动的精准性和有效性。在抑制的过程中，要促进分离运动的产生，使上肢各个关节能够相对独立地活动，这是上肢功能恢复的关键一步。最后阶段，主要针对上肢的协调性、灵活性和耐力展开训练。通过这些训练，目的是让上肢能够尽可能地完成有实际功能的动作，从而帮助患者恢复上肢的正常使用。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．Ⅰ～Ⅲ阶段的训练方法</span></p>
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<p class="content">（1）屈肌共同运动的引出：患者取仰卧位，治疗师嘱其健侧上肢屈肘，并施加阻力，因健侧上肢的过度用力，患侧上肢也可出现屈肘动作。若患者面向健侧，受非对称性紧张性颈反射的影响，患侧屈肘动作可进一步强化（图11-49）。还可牵拉患侧近端或轻叩斜方肌、肱二头肌，引发上肢屈肌的共同运动。</p>
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<span>视频</span>
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<p class="content">（2）伸肌共同运动的引出：患者取仰卧位，做肘关节屈曲，治疗师位于患者健侧，在患者健侧上肢前臂远端施加阻力，嘱患者抵抗治疗师的力量尽量伸直上肢，通过联合反应引导患侧上肢伸展，当患者的头转向患侧，受非对称性紧张性颈反射的影响，可进一步加强伸展运动（图11-50）。还可轻叩胸大肌、肱三头肌来引起上肢伸肌共同运动。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<p class="content">（3）双侧抗阻划船样运动：此方法借助健侧肢体与躯干的本体冲动促进效应，助力患肢屈伸及相关运动出现。患者和治疗师对坐，交叉前臂握手，模拟划船推拉双桨，推时前臂旋前，拉时旋后，治疗师于患者健侧施阻引导患侧发力（图11-51）。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<span>视频</span>
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<p class="content">（4）利用类似雷米斯特反应引起患侧胸大肌联合反应促进伸肘：患者取坐位，治疗师立于患者前方，双手将患者双上肢托于前平举位，患者尽量内旋肩关节，并用力内收健侧上臂，治疗师于健侧上臂内侧向外施加阻力，受类似雷米斯特反应影响，患侧胸大肌产生反应，带动患侧上臂内收（图11-52）。在伸肌的共同运动中，肩肘运动密切相关，胸大肌收缩时肱三头肌也会收缩，故可促进患侧伸肘。此方法适用于无伸肘运动的患者。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-l">图11-49 上肢屈肌共同运动的引出</p></div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="imgdescript-l">图11-50 上肢伸肌共同运动的引出</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-b">图11-51 双侧抗阻划船样运动</p>
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<p class="imgdescript-l">a．前推、前臂旋前；b．回拉、前臂旋后</p></div>
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<p class="imgdescript">图11-52 患侧胸大肌联合反应</p></div>
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<p class="content">（5）利用挤腰动作进一步促进伸肘：在肱三头肌有收缩之后，可采用此方法。患者取坐位，治疗师立于患者前方，双手将患者双上肢托于前平举位，嘱患者伸肘，前臂尽量旋前，用两手腕背部挤压治疗师的腰（图11-53）。</p>
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<p class="content">（6）半随意伸肘：在患者能完成挤腰动作后，嘱其肩关节前屈30°～45°，半随意地伸肘（图11-54）。</p>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．Ⅳ阶段的训练方法</span></p>
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<p class="content">（1）患者取坐位，患手手背接触至后腰部：指导患者用患侧手背推摩同侧斜腹部，慢慢移向后背中央部（图11-55）。这一动作能够让胸大肌的作用从伸肌的共同运动模式中分离出来。训练时，可以让患者患侧手从患侧取物后经背侧传递到健侧手。</p>
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<p class="imgdescript">图11-53 挤腰动作</p></div>
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<p class="imgdescript">图11-54 半随意伸肘</p></div>
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<p class="imgdescript">图11-55 手背触后腰</p></div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）肩关节中立位，肘关节屈曲90°，前臂旋前、旋后：患者取坐位，肘关节屈曲90°，让患者患侧肘紧靠身体一侧，患者前臂做旋前、旋后的动作（图11-56）。</p>
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<p class="content">（3）肩关节屈曲90°，肘关节伸展，上肢前平举：患者取坐位，治疗师位于患侧，嘱患者前屈肩关节，逐渐接近90°，同时治疗师可叩打患者三角肌前、中部以促进肩关节的屈曲；患者前臂可举起后，治疗师可叩打或擦刷患者肱三头肌肌腹以促进肘的充分伸展（图11-57）。</p>
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<p class="content">（4）肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋前、旋后：在上一个动作的基础上，让患者做前臂旋前、旋后的动作（图11-58）。在肢体运动模式中，旋前属于伸肌共同运动的一部分，而旋后则是屈肌共同运动的构成要素。因此，当肢体进行伸肘旋前动作时，能够对屈肌共同运动模式起到破坏作用；反之，伸肘旋后这一动作则有助于打破伸肌共同运动模式。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0318-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图11-56 肩关节中立位，肘关节屈曲90°，前臂旋前、旋后</p>
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<p class="imgdescript">a．前臂旋前 b．前臂旋后</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0318-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图11-57 肩关节屈曲，肘关节伸展，上肢前平举</p>
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<p class="imgdescript-l">a．前屈肩关节，同时叩打三角肌前中部；b．前屈肩关节，同时叩打肱三头肌，促进肘伸展</p></div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．Ⅴ阶段的训练方法</span></p>
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<p class="content">（1）肩关节外展90°，肘关节伸展：患者取坐位，外展患侧肩关节至90°，肘关节尽可能伸直（图11-59）。这一动作涵盖了伸肘与前臂旋前所对应的伸肌共同运动要素，以及肩关节外展所关联的屈肌共同运动要素。只有在成功摆脱屈肌和伸肌这两种共同运动模式的束缚后，患者才能够更为有效地完成该动作，从而实现肢体运动功能的进一步提升。</p>
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<p class="content">（2）肩关节外展90°，肘关节伸展，前臂旋前、旋后：在上述动作基础上，嘱患者做前臂的旋前、旋后动作（图11-60）。</p>
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<p class="content">（3）肘关节伸展，前臂中立位，上肢上举过头：患者取坐位，嘱患者做患侧上肢上举过头的训练，训练过程中肘关节要充分伸展，同时前臂保持在中立位（图11-61）。训练时可从被动运动开始，逐渐过渡到主动运动，一旦诱发出正确的运动，要不断地重复，还应将这种运动与有目的的运动结合，融入功能活动训练中。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．Ⅵ阶段的训练方法</span> 此阶段着重以常规模式开展各类日常生活活动，强化上肢协调性、灵活性与耐力训练，全力促使上肢能执行功能性动作，使其运用更加自如高效，提升生活自理能力和生活质量，助力患者更好地回归生活常态，如自行穿衣、进食、书写等，减少对他人协助的依赖。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0319-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图11-58 肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋前、旋后</p>
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<p class="imgdescript">a．前臂旋前；b．前臂旋后</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0319-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l">图11-59 肩关节外展90°，肘关节伸展</p></div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<img src="../../assets/images/0320-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图11-60 肩关节外展90°，肘关节伸展，前臂旋前、旋后</p>
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<p class="imgdescript">a．前臂旋前；b．前臂旋后</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0320-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l">图11-61 肘关节伸展，前臂中立位，上肢上举过头</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（二）手</p>
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<p class="content">在上肢恢复训练的整个进程中，手的康复训练始终占有重要地位，并贯穿于各个阶段。一开始，训练旨在实现手指的共同屈伸这一基础性目标，让手部肌肉初步形成协同运动的能力。随着恢复的推进，重点会逐渐转移到完善各个手指的独立屈伸功能上，使手指能够更加灵活、精准地活动，摆脱初期的协同运动模式。而其终极追求，则是全方位地提升手的实用性，让患者能够在日常生活的各种场景中熟练且自然地运用手部完成各类精细动作，真正恢复手的实用价值与功能，最大程度地提升生活自理能力和生活质量。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">298</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．Ⅰ～Ⅲ阶段的训练方法</span></p>
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<p class="content">（1）诱发抓握：若患侧手无法自主抓握，可利用屈曲共同运动的近端牵引来诱发抓握动作。偏瘫患者上肢近端出现共同运动时，治疗师适度抵抗屈肌收缩，此时患侧腕关节出现屈曲，手指屈肌群也会反射性收缩，即近端牵引，痉挛出现后此反应易引出。训练时，治疗师一手对抗上肢近端屈肌，另一手固定患侧腕关节呈伸展位，让患者握拳，借助反射与随意运动的刺激，实现手指同时屈曲。</p>
|
<p class="content">（2）诱发手指联合伸展</p>
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<p class="content">1）治疗师操作时，一只手的拇指将患者患侧拇指推向外侧使其处于外展状态，该手的其余4指紧压患手的大鱼际部位，并使前臂被动旋后，与此同时，另一只手固定肘关节，保持这个姿势几秒，原本痉挛的手指就会自动伸展张开（图11-62）。</p>
|
<p class="content">2）治疗师以一手托住患侧上肢，另一手从患者肘关节伸肌群起始部开始，快速向患侧指尖部擦刷，当治疗师的手擦刷到患者手背时，稍向下压并加速，到患者手指处时，减轻下压的力度，并快速地将手移开患者手指（图11-63）。</p>
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<p class="content">（3）手指的半随意性伸展：治疗师位于患者身后，固定患者前臂近端，随后将患者上肢上举过头，嘱患者尽力伸展手指，尤其是无名指和小指的伸展，患者将前臂完全旋前时可促进手的伸展，患者将前臂完全旋后时则可促进拇指和示指的伸展（图11-64）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0321-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l">图11-62 诱发手指联合伸展方法1</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0321-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图11-63 诱发手指联合伸展方法2</p>
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<p class="imgdescript-l">a．刷擦至起始位；b．刷擦至手背</p></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">299</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（4）伸腕抓握：通常情况下，人们正常抓握物品是在手腕伸展状态下实现的，然而偏瘫患者却常呈现出屈腕抓握这一异常模式，所以针对他们开展伸腕抓握训练很有必要。在训练时，治疗师会把患者的肘和腕支撑并固定在伸展的位置，然后轻轻叩击腕关节伸肌靠近起始端的部位，与此同时，向患者发出“抓握”“停止抓握”的指令，让患者配合进行手指抓握的动作训练，如此这般，反复交替地进行叩击与指令操作，以帮助患者逐步建立起正确的抓握模式（图11-65）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．Ⅳ～Ⅴ阶段的训练方法</span></p>
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<p class="content">（1）拇指分离运动：拇指分离动作是实现横向抓握的关键，也是手功能的基石。在手指屈肌张力降低，能做到半随意性伸展后，把患侧手置于膝关节上，尺侧朝下，训练拇指与示指的分离动作。若患者无法独自完成，治疗师可轻叩、擦刷拇长展肌和拇短伸肌肌腱，或者让患者双手拇指相对，用健侧拇指协助患侧拇指旋转。借助运动感觉与视觉刺激，能够促进拇指分离运动的形成（图11-66）。</p>
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<p class="content">（2）横向抓握：拇指若能按压且与示指分离，患者便可进行横向抓握训练，这是手功能欠佳时的抓握方式。训练从抓握小物品起步，用拇指指间关节与示指桡侧对合。熟练掌握后，基本能完成日常多数动作（图11-67）。双手协作时，健侧手可做复杂动作，患侧手辅助。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0322-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-64 手指的半随意性伸展</p>
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<p class="imgdescript-l">a．前臂旋前位；b．前臂旋后位</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0322-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图11-65 伸腕抓握训练</p></div>
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<div class="page-bottom-left">300</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0323-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图11-66 拇指分离运动</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0323-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图11-67 横向抓握</p></div>
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<p class="content">（3）手指的随意性伸展：多数偏瘫患者难以做到在无准备时随意屈伸手指，若患者已出现半随意手指伸展情况，应重视对这一功能的维持，并着力挖掘其潜在能力，促进手部功能的进一步提升，以更好地服务于日常生活和康复进程。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．Ⅵ阶段的训练方法</span> 此阶段的训练重点在于训练患者良好抓握能力，理想的抓握需满足：握拳时手指可随意伸展；拇指能与其他指对指；物品接触手掌时，手指仍能灵活分开。在长时间练习提升手指灵巧、协调与准确性后，要把患者习得的技能融入日常生活，像穿衣、系鞋带这类活动，以增强其生活自理能力，促进康复效果向实际生活的转化。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）下肢</p>
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<!-- <div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0323-03.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div> -->
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<p class="content">下肢训练会依据Brunnstrom各个阶段的特点，针对性地采用与之相适配的训练方法，旨在更精准、有效地提升下肢的运动功能与恢复，从而促进患者肢体功能的逐步改善与康复进程的有序推进。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．Ⅰ～Ⅲ阶段的训练方法</span> 在这一阶段，训练方法重点聚焦于借助原始反射、联合反应，以及皮肤和本体刺激等手段，诱发出共同运动。在此基础上，进一步引导患者掌握对这种半随意运动的控制能力，从而逐步提升患者的运动功能，为下一阶段的康复训练奠定基础，助力患者肢体功能的恢复与发展。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">301</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content">（1）下肢屈肌共同运动的引出：患者取仰卧位，伸直健侧下肢。治疗师嘱患者健侧下肢做足跖屈动作，同时对患者跖屈的健侧足施加阻力，借联合反应引出患侧下肢屈肌共同运动。患者脸转向健侧，利用非对称性紧张性颈反射，强化患侧下肢屈曲（图11-68）。</p>
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<p class="content">（2）下肢伸肌共同运动的引出：患者取仰卧位，下肢伸直。治疗师嘱患者健侧下肢足背屈动作，同时对患者背屈的健侧足施加阻力，借助联合反应引出患侧下肢伸肌共同运动。患者脸转向患侧，利用非对称性紧张性颈反射，强化患侧下肢的伸展（图11-69）。</p>
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<span>视频</span>
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<p class="content">（3）利用雷米斯特反应促进外展动作的引出：患者取仰卧位，治疗师嘱其健侧下肢用力向外展开，同时对该侧下肢施加阻力，通过雷米斯特反应，可引起患侧下肢出现外展动作（图11-70）。</p>
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<p class="content">（4）利用雷米斯特反应促进内收动作的引出：患者取仰卧位，双侧下肢处于外展位，要求患者克服治疗师的阻力用力内收健侧下肢，基于雷米斯特反应，此时患侧下肢也会产生内收动作（图11-71）。</p>
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<p class="content">（5）足背屈动作的引出：足背屈动作的引出需遵循特定顺序，首先要以训练胫前肌为主，同时激发趾长伸肌，然后激发腓骨肌。具体操作方法如下。</p>
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<p class="content">1）利用Bechterev屈曲反射（图11-72）：亦称Marrie-Foix屈曲反射，此反射能够引发远端屈肌的共同运动。当刺激趾长伸肌时，会致使趾长伸肌、踝背屈肌、屈膝肌、屈髋肌及髋外展和外旋肌的共同收缩。在临床操作中，患者取仰卧位，治疗师一手握住患者的患侧足，使其足趾被动地进行屈曲动作，另一手令踝关节背屈。借助这一反射机制，能够成功引发足趾背屈、踝背屈，以及屈髋、屈膝、髋外展外旋等一系列动作，从而达到康复治疗或评估相关身体功能的目的。</p>
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<p class="content">2）下肢屈曲诱发足背屈：患者取仰卧位，屈髋、屈膝，治疗师在患侧膝关节上方施加阻力，同时嘱患者做足背屈运动（图11-73）。之后逐渐减少髋、膝屈曲角度，最后在膝关节完全伸展位做足背屈的动作（图11-74）。</p>
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<p class="imgdescript-l">图11-68 下肢屈肌共同运动的引出</p></div>
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<p class="imgdescript-l">图11-69 下肢伸肌共同运动的引出</p></div>
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<div class="page-bottom-left">302</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="imgdescript">图11-70 下肢外展动作的引出</p></div>
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<p class="imgdescript">图11-71 下肢内收动作的引出</p></div>
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<p class="imgdescript">图11-72 屈曲反射</p></div>
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<p class="content">3）刺激足背诱发足背屈：将足跖趾关节、第2跖趾关节、外踝、足跟各点连线，划定足背外侧区为刺激区，可采用以下3种刺激方式。①冰刺激：使用冰块刺激足背外侧，诱发患侧上下肢屈曲运动。②毛刷刺激：用毛刷刺激刺激区，约30秒可出现足背屈反应。③叩打刺激：用指尖对刺激区进行叩打，可诱发足背屈和外翻。</p>
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<div class="page-bottom-right">303</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="imgdescript-l">图11-73 屈髋屈膝，足背屈训练</p></div>
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<p class="imgdescript-l">图11-74 下肢伸展，足背屈训练</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．Ⅳ～Ⅴ阶段的训练方法</span> 这一阶段的训练重点在于对共同运动予以纠正和抑制，进而推动患者达成分离运动，为后续的步行训练奠定基础。下肢分离运动的训练需依照从被动运动逐步过渡至辅助主动运动，最终实现主动运动训练的规律来开展。针对处于不同体位的患者实施差异化训练，当成功诱导出准确的运动模式后，应持续多次重复这一正确动作，并将其有机融入到功能性活动训练当中。</p>
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<p class="content">（1）髋、膝、踝同时屈曲，伴髋内收：是抑制下肢屈肌共同运动的训练。患者可分别在卧位、坐位、站立位进行。</p>
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<p class="content">1）卧位：患者取仰卧位，治疗师帮助患者保持患侧踝背屈、外翻，在不伴有髋关节外展、外旋的状态下完成髋、膝屈曲（图11-75）。在此基础上可进一步练习髋内收、内旋。</p>
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<p class="content">2）坐位：患者取端坐位，双足平放于地面，患侧下肢髋、膝屈曲且不伴有髋关节外展、外旋；或让患者将患侧腿搭于健侧腿上，保持髋、膝屈曲，足背屈（跷二郎腿）。</p>
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<p class="content">3）站立位：患者取站立位，患侧腿置于健侧腿之后，身体重心落于健侧腿，患者需将患侧膝向健侧膝靠拢，以练习髋、膝屈曲，髋内收的动作。训练过程中患者务必要注意将患侧足保持在背屈、外翻位。</p>
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<p class="content">（2）伸髋、伸膝，踝背屈：此训练主要目的为抑制下肢伸肌共同运动。以仰卧位为例。患者取仰卧位，下肢处于髋、膝、踝共同屈曲状态，嘱患者伸膝、伸髋，不伴有髋关节的内收、内旋动作（图11-76）。若下肢伸展时出现伸肌共同运动应立即停止并稍作屈曲动作，在此位置上重复训练。待患者能力提升，可让其在关节任意角度停止，主动支撑下肢的重量；还可让患者在髋和膝伸展、踝背屈的体位下，治疗师沿患者下肢长轴加压，为下肢负重做准备练习。</p>
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<p class="imgdescript-l">图11-75 仰卧位抑制下肢屈肌共同运动</p></div>
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<div class="page-bottom-left">304</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="content">（3）髋伸展、膝屈曲、踝背屈：在膝关节屈曲状态下，诱发髋关节完成伸展的分离运动，可打破下肢屈曲和伸展的共同运动模式。</p>
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<p class="content">1）双腿搭桥：患者取仰卧位，双腿屈膝，双足平稳置于床面。为防联合反应，患者可采用Bobath握手，上举上肢。此时，治疗师辅助固定其骨盆，指引患者上抬臀部，尽力伸展髋关节（图11-77）。</p>
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<p class="content">2）床边单腿搭桥：患者取仰卧位，患侧腿搭在床边，小腿垂直床沿下垂（图11-78）。治疗师向前拉伸股四头肌并下压，让小腿垂直地面且足掌着地，随后指导患者上抬骨盆尽力伸髋，维持一会儿后归位，反复进行上述操作。</p>
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<p class="imgdescript-l">图11-76 仰卧位抑制下肢伸肌共同运动</p></div>
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<p class="imgdescript">图11-77 双腿搭桥训练</p></div>
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<p class="imgdescript">图11-78 床边单腿搭桥训练</p></div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content">3）俯卧位伸髋屈膝：患者取俯卧位，确保髋关节伸展充分，以此为基础开展膝关节屈曲训练。在此过程中，要求患者同步保持足背屈状态，以强化训练效果。初期训练稳定后，可让患者在膝关节屈曲至特定角度时稍作停顿并维持该姿势一段时间，逐渐过渡到膝关节屈伸运动（图11-79）。</p>
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<p class="content">（4）屈髋伸膝，踝背屈：在屈曲髋关节状态下，诱发膝关节完成伸展的分离运动，可打破下肢屈曲和伸展的共同运动模式。以仰卧位为例，患者取仰卧位，治疗师嘱患者在患侧膝伸展，踝背屈时，将患侧腿抬离床面（图11-80）。</p>
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<p class="content">（5）踝关节主动跖屈训练：本训练旨在降低屈肌共同运动给下肢运动功能带来的不良作用，此动作对于患侧下肢在步行时支撑末期的表现极为关键。具体训练时，患者取站立位面向墙壁站立，以健侧手轻扶墙壁来维持一定的稳定，保持躯干伸展、髋关节伸展的姿态，同时将足跟抬起，且膝关节屈曲，足趾伸展。待患者能力逐步提升后，可让其在独立保持平衡的情形下，多次重复进行抬足跟这一动作。倘若患者主动进行踝关节跖屈存在困难，治疗师可采取一手控制患侧足趾令其伸展，另一手则托住足跟辅助踝关节完成跖屈动作。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．Ⅵ阶段的训练方法</span> 这一阶段着重训练下肢的协调性、灵活性与耐力，促使患者以正常运动模式步行、上下楼梯及绕行障碍物等。毕竟，负重和步行是下肢的关键功能，而步行能力的高低，不仅是衡量康复治疗成效的重要依据，也是满足患者生活需求的关键所在，下面介绍几种步行训练方法。</p>
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<p class="content">（1）独立步行：独立步行前要先进行站立平衡训练、重心转移训练、负重训练、单腿站立训练等。要有比较好的神经生理学条件作为背景，以控制整个步行过程。（2）辅助步行：初期患者可能需要辅助器具，如平行杠，患者双手握住平行杠，治疗师在旁辅助控制患者骨盆和膝关节，保证正确的步态模式，帮助患者感受步行的节奏和身体重心的移动，随着能力提升逐渐减少辅助。</p>
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<p class="imgdescript">图11-79 俯卧位伸髋屈膝训练</p></div>
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<p class="imgdescript">图11-80 屈髋伸膝，踝背屈</p></div>
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<div class="page-bottom-left">306</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="content">（3）指导步行：患者刚开始步行时，治疗师的协助能鼓舞其勇气。随着康复推进，患者需迈向独立，但尚未熟练前，仍需治疗师的指导，即指导步行。此过程中，治疗师会对患者步行动作纠错，如重心把控、起步、步幅、姿势、节律调整及膝反张纠正等。关键在于，指导要恰当，不干扰患者，并且要对正确动作予以肯定，助力患者稳步前行。</p>
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<p class="content">（4）跨越障碍物：在患者能平稳步行后，设置一些低障碍物，像小木块或低栏，高度从几厘米开始，让患者尝试跨越，锻炼患者的抬腿高度、步幅和平衡控制能力。训练时需注意患侧足着地会不会碰到障碍物、跨越时的节奏等一系列安全问题，必要时治疗师要给予帮助。</p>
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<p class="content">（5）上、下台阶：当患者具备一定的肢体功能后可进行上、下台阶训练，训练时先从较低的台阶开始，教导患者上台阶时先迈健侧腿，再将患侧腿跟上；下台阶时先迈患侧腿，再下健侧腿，治疗师可在旁边提供必要的保护和辅助。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）躯干</p>
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<p class="content">Brunnstrom技术对躯干的训练从早期开始，训练的主要目的是提高躯干的平衡能力及躯干肌肉活动。Brunnstrom躯干的训练主要包括以下几个方面。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．坐位平衡训练</span></p>
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<p class="content">（1）坐位平衡：重点对健侧、患侧躯干肌的控制力进行训练，以提高躯干平衡反应，改善坐位平衡。多数脑卒中患者初期不能独立保持坐位平衡，训练时要注重提高患侧躯干肌群的控制能力，同时也不能忽略健侧躯干肌群的训练。要鼓励患者身体发生倾斜时主动调整身体姿势，养成自我保持坐位平衡的习惯。</p>
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<p class="content">（2）诱发平衡反应：患者取坐位，治疗师用手向前、后、左、右推或拉患者，破坏其平衡状态后使患者重新调整重心，维持平衡。操作前，要向患者说明动作的目的和方法。操作时，务必要保证患者的安全。可以让患者用健侧手托住患侧手，以保护患侧肩关节。如患者尚不能主动完成平衡反应，可向患者容易倾斜的方向轻轻加力，以诱发平衡反应。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．躯干前屈及侧屈训练</span> 患者坐于治疗椅上，保持背部挺直，双眼平视前方。患者用健侧手托住患侧手，或治疗师托住患者患侧肘关节。在不牵拉肩关节的情况下，引导患者躯干前倾或向前方倾斜。治疗师可以利用躯干前倾或后倾的动作，诱发屈髋肌的反应性收缩。治疗师可以逐渐减少支持力度，让患者尝试自主控制躯干前倾角度和速度。躯干前屈训练后，进行躯干侧屈训练，即左侧屈、右侧屈，治疗师站在患者身后，双手分别放在患者双侧肩峰上，予以稳定的支持。嘱患者目视前方，进行躯干侧屈训练。训练时，动作应缓慢、平稳，避免过快或过猛导致患者失去平衡。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．躯干旋转训练</span> 治疗师位于患者身后，双手分别放在两侧的肩峰上，嘱患者目视前方。肩向右侧旋转时，头向左侧旋转，反之亦然。通过多次训练，逐渐提高患者躯干旋转的平衡能力和控制能力。</p>
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<div class="page-bottom-right">307</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<h2 class="secondTitle">第三节 PNF技术</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、理论基础</h3>
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<p class="content">PNF是以人体发育学和神经生理学原理为基础，通过刺激本体感受器，促进神经肌肉的反应，改善运动功能的治疗技术。20世纪40年代，美国内科医生、神经生理学家Herman Kabat博士创立了该技术。经过几十年的发展，PNF技术现已成为神经生理学技术中的重要组成部分。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）概述</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．定义</span> PNF是通过刺激本体感受器，促进神经肌肉系统反应的方法。具体来讲，该技术是利用外部触觉、视觉和听觉的感觉刺激，结合牵张、挤压、牵引和阻力的本体感觉输入，以对角螺旋的运动模式募集更多的运动单元，调节神经及肌肉的兴奋性，促进运动功能恢复的治疗方法。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．理念</span> PNF不仅仅是一种治疗技术，也是一种治疗观念，蕴含深刻的哲理。具体来说，其哲理包括积极的方式、功能性的方式、动员剩余潜能、考虑整体的方式、整合运动控制和运动学习的理论，学习并获得永久的功能性能力。PNF是一种综合的方法，每一种治疗是直接针对整个人，而不只是针对某一个特殊问题或身体的某一部分。治疗方法总是正向的，加强并使用那些患者躯体、心理水平上能做到的活动。治疗的主要目标是帮助患者达到他们功能的最高水平。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）神经生理学原理</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．后续效应</span> 刺激停止后刺激的效应仍然继续存在。刺激的后续效应随着刺激强度和时间的增加而增强。在维持静力收缩之后，力量增加的感觉就是延续作用的结果。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．扩散</span> 当刺激的数量或强度增加时，机体产生反应的强度和传播速度也随之增加。该反应既可以是兴奋性的也可以是抑制性的。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．时间总和和空间总和</span> 时间总和是指发生在短时间内连续的弱（阈下）刺激的组合（总和）所引起的兴奋。空间总和是指同时作用于身体不同区域的阈下刺激互相加强（总和）以引起兴奋。时间和空间总和可以组合，获得更大的活动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．连续诱导</span> 拮抗肌强烈的兴奋之后，可引起主动肌的兴奋。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．交互支配（交互抑制）</span> 主动肌收缩同时伴随着对拮抗肌的抑制，是协调运动的必要成分。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）治疗原则</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．按照从头到脚，由近及远的顺序发展</span> 即从头颈部开始，继而是躯干，最后才是四肢，四肢是从近端至远端。因此，PNF强调头颈、躯干及髋部的运动，带动四肢的运动，控制了肩胛带的稳定性之后，才有可能发展上肢的精细动作；下肢也是如此。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．正常运动的发育具有一定的规律</span> 遵循总体运动模式和姿势顺序。总体运动模式的发展顺序为对称—不对称—反转—单侧—对侧—斜线反转，但并非每个过程都必须经过，可以相互交叉重叠，也可以有跳跃。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．早期的运动由反射活动所控制，成熟的运动通过姿势反射维持和增强</span> 在婴儿期存在的反射活动，发展到成人期并不完全消失，而是整合在各种神经系统的功能中。例如，当患者从侧卧位坐起时，可以借助身体的翻正反应来完成。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">308</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．运动功能的发育具有周期性倾向</span> 表现为先屈肌和后伸肌，占优势的相互转换，并相互影响。治疗师可以利用该原理，在屈肌张力过高时，选择刺激伸肌的方法；在伸肌张力过高时，选择刺激屈肌的方法。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．运动取决于屈肌和伸肌的交互收缩</span> 维持姿势需要不断调整平衡，而相互拮抗的运动、反射、肌肉和关节运动则影响着动作和姿势。例如，存在痉挛时，先抑制痉挛，后促进拮抗肌收缩，最后促进反射和姿势。这一原则再次强调PNF在拮抗中达到平衡。例如，在治疗患者时，如果其屈肌张力过高，就选择伸肌优势的动作加以治疗；如果伸肌张力过高，就选择屈肌优势动作等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．功能性活动是由一些方向相反的运动组成</span> 由大脑中枢发出指令，有若干组肌群以总体模式出现，并附加相反的活动来完成，且动作具有节律性特征。治疗中要完成方向的节律性逆转，在强化主动肌与拮抗肌重新建立其平衡收缩能力的同时，也要注意提高患者独立生活的能力与质量，结合日常动作进行训练。如训练患者从椅子上站起的同时，也要训练由站立到坐下；同时练习穿衣和脱衣两种的更衣动作等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．充分利用各种刺激来实现运动的再学习</span> 在治疗中应充分利用肌、腱、关节、迷路等本体感觉和视、听感觉的反馈及环境影响等因素的刺激来实现运动的再学习，这是PNF的特征之一。随着训练的不断重复，逐渐减少感觉提示，最终发展到患者能独立地、自如地完成各种功能性活动。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）适应证和禁忌证</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．适应证</span> 适用于中枢神经损伤、周围神经损伤、帕金森病、脊髓损伤、脊髓灰质炎、骨关节损伤性疾病、运动创伤后的运动功能障碍。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．禁忌证</span> 各种原因导致的关节不稳定、肿胀，骨折未愈合，关节急性炎症，骨关节结核，肿瘤，对口令不能做出准确反应的婴幼儿，意识障碍及听力障碍。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、基本技术</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）基本操作</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．手法接触</span> 强调治疗师要用掌指关节的屈曲形成“蚓状抓握”（图11-81），接触患者的特定部位（通常为主动肌），以感觉患者肌肉收缩的情况，决定是给予助力还是阻力，并方便引导患者的运动方向。通过手法接触刺激皮肤及其他压力感受器，为中枢神经系统提供身体位置和运动信息，更好地引导患者运动的方向。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．听觉刺激</span> 听觉信息主要来源于治疗师的言语刺激，能够帮助患者将头和眼定位到声音的方向，增加对中枢神经系统的激活水平，从而在认知水平上执行更准确的动作。根据治疗目的调整口令的频率、语调、节律等，以辅助治疗效果。言语刺激或指令是要告诉患者动作该如何做及何时做。①预备指令：在活动之前给予一个准备的指令，要求清楚、明确，其目的是要患者了解运动的方式、方向及训练目的，以及得到患者的配合。②活动指令：告诉患者需要去做的活动、保持或者放松。重复活动指令可以激发更大的力量或再一次引导活动。③纠正指令：告诉患者如何纠正和改变运动方向。患者在运动中一旦出现错误或运动方向发生偏差，治疗师应及时给予简短的指令予以纠正，相反如果患者做得很好，也应给予积极反馈。</p>
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<div class="page-bottom-right">309</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<img src="../../assets/images/0332-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图11-81 蚓状抓握</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．视觉刺激</span> 治疗时视觉信息可用来识别、定位物体，指导治疗性运动。视觉参与的训练，能产生更强的肌肉收缩，帮助患者控制或纠正其动作。同时，眼球的活动跟随运动的方向时将影响头颈和躯干的运动，促使躯干产生范围更大、力量更强的运动。另外，患者与治疗师之间的视觉交流是沟通的一种途径，有助于获得信息反馈与进行配合。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．阻力</span> 患者需要通过抵抗阻力或重力重新发展他们的肌肉力量。肌肉抗阻收缩时产生的主动肌肉张力是最有效的本体感觉促进，可以募集更多的运动单位，提高肌肉收缩的能力，与此同时也会增加对大脑皮质刺激。活动中给予的阻力的大小必须与治疗的目的（肌力、耐力、关节活动范围或稳定性）和患者的状况（包括患者的体位、重力、力臂和肌力）匹配，即最佳阻力。当目标是改善协调性时，施加最佳阻力大小应该用来引出向心或离心收缩，并在整个治疗范围内都允许活动。当目标是稳定性时，施加的阻力大小应是患者能够配合且产生治疗肌群的静力收缩。</p>
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<p class="content">需要注意的是，阻力不能引起疼痛或不必要的疲劳。有节奏和有控制的呼气和吸气可以增加患者的力量和活动范围，治疗过程中治疗师和患者均应避免屏气。治疗师要依据患者所产生的反馈，及时调节阻力的方向和大小，发挥扩散和强化作用的目的。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．牵引</span> 牵引是指躯干或四肢的延长。肌肉处于拉长位时，本体感受器比如肌梭和高尔基腱器会受到刺激，促进关节周围肌肉（特别是屈肌）的收缩。临床上，牵引通常用来促进运动，特别是关节的屈曲和反重力运动。另外，也可用于阻抗某些运动的部位，如在肩屈曲初始牵引以抵抗肩胛上提的动作。牵引也能缓解关节的疼痛。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．挤压</span> 是指沿着躯干或者肢体长轴的压缩。通过挤压可以刺激关节内和周围的感受器，维持关节稳定，提高了抗重力和承重时的肌肉收缩，促进直立位的姿势反应。缓慢且轻柔的挤压可以辅助改善关节的疼痛和不稳。挤压可分为快速和慢速两种类型。快速挤压是对本体感受器的一种简短的刺激，可以诱发牵张反射，帮助躯干或者负重的肢体获得更好的姿势控制和稳定。慢速挤压是根据患者的耐受程度，缓慢施压，促使肌张力趋于正常。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．牵伸</span> 在肌肉上施加快速的牵伸会诱发牵张反射。牵张反射既可应用于运动起始，帮助整条肌肉链的拉长，又可以在整个运动范围内重复，以募集更多的运动神经元，激发肌肉自主运动，增强肌肉收缩和反应速度。治疗师牵伸时要结合适时的言语刺激和阻力，充分调动患者的主动参与，才会提高治疗效果。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">8．体位与身体力学</span> 治疗师根据患者的位置和治疗目标定位与移动。操作时治疗师双脚分开呈“弓箭步”站立，随着运动方向的改变而转换，躯干保持直立，身体重心尽可能靠近患者的同时给予患者足够的活动空间，完成对角线方向上的运动。该体位的目的是保护治疗师腰部的同时，有效地控制患者的运动和阻力的方向。在实施具体操作时，治疗师的手臂应保持相对放松，并合理地利用自身的体重实施治疗，及时地感受患者身体对治疗的反应。</p>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">9．模式</span> PNF技术的活动模式来源于日常生活的运动模式，以多关节、多轴位、螺旋对角线活动为特征，也称为对角螺旋运动模式。涵盖以下三个特点：一是形成三个维度的肌肉运动链；二是沿着对角线运动模式；三是以近端关节运动的终末位置命名。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">10．时序</span> 时序是指运动的先后顺序。正常的运动需要一个平滑的活动序列，而协调的运动需要这个序列的精确时间。时序包含两方面，一是指协调、有效的肌肉激活顺序是从远端到近端；二是强调顺序，包括改变正常的运动顺序，强调特定的肌肉或所期望的活动。在同一模式中，从肌肉力量较强的部位开始将效应扩散至较弱的部位，增加其相应的活动。治疗师在对患者进行某一单项活动过程中，保持其他的关节抗阻等长收缩，仅允许目标关节或肌肉抗阻收缩，产生运动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">11．强化</span> 通过额外的新刺激，使惯有的反应强化，比如激活身体其他部分来强化目标动作或肌肉收缩的力量。例如，通过强化右侧肩关节伸展、内收伴内旋来促进左侧髋关节屈曲、内收伴膝关节屈曲的目标运动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">12．扩散</span> 扩散是指肌肉组织受到刺激后所产生的反应随刺激强度增强而传播至其他肌肉组织并引起肌肉收缩的现象。当对目标肌肉促进或抑制时，扩散出现并随刺激强度和时间的增加而增加。同一刺激，患者体位不同、支撑面不同会导致不同类型的扩散。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）特殊技术</p>
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<p class="content">PNF除了基本操作之外，还有一系列特殊技术，旨在改善身体功能、结构或活动参与层面的功能障碍。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．节律性启动</span> 是在期望的活动范围内进行重复的节律性、单方向的运动。包含4个时相，被动运动、辅助主动运动、抗阻运动、独立运动。</p>
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<p class="content">（1）方法：首先按照预设动作模式，治疗师在现有的关节活动范围内完成数次缓慢、有节律、单一方向的被动活动，提示患者注意感受运动的感觉；接着解释动作要点，给予言语刺激让患者向指定方向跟随治疗师做单向的辅助性主动运动，返回动作由治疗师做；让患者在主动肌收缩的方向进行主动抗阻运动；最终患者能独立完成这一方向的运动。</p>
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<p class="content">（2）目的：教会患者期望完成的运动模式；在运动的起始时给予辅助，促进患者主动肌的定向及动作启动的能力；缓解肌肉紧张，使得肌张力趋于正常化；使运动速度正常化，改善动作协调性及运动觉的感知。</p>
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<p class="content">（3）要点：使用口令设定运动节奏；每次的返回运动通常由治疗师被动辅助完成；在独立运动阶段，注意比较抗阻运动与独立运动所募集的肌肉活动类型。</p>
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<p class="content">（4）适用范围：起始运动困难、位置觉迟钝、运动不协调或缺乏节律性、全身性紧张。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．等张收缩组合</span> 是指在一组协同肌的向心、离心、等长收缩的运动组合，且动作之间不做停顿或休息。</p>
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<p class="content">（1）方法：主动肌从向心收缩或静力收缩开始，当到达期望的运动终末端时，嘱患者对抗阻力维持在该位置；当患者能够稳定地维持该位置的姿势后，给予患者阻力，让其缓慢做离心收缩，返回起始位。整个过程中主动肌始终保持相同的张力，抗阻交替进行向心、离心及等长肌肉收缩，动作之间没有放松。 </p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content">（2）目的：增强肌力和耐力；改善动作协调性和主动的运动控制；增强离心运动的控制；促进日常生活能力的提高；教会患者新的运动模式，指导患者形成正确的运动轨迹。</p>
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<p class="content">（3）要点：根据治疗目标，运动范围可以在小范围到全范围之间变化；在不同形式的肌肉收缩形式转换中间不停顿或休息；治疗师的手接触患者的部位保持不变；等长收缩形式可以使用在肌肉离心或向心运动的任何时间，募集更多的运动单位。</p>
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<p class="content">（4）适用范围：离心收缩运动控制能力下降、缺乏协调或向需要的方向运动的能力不足、主动关节活动范围下降、在运动中缺乏主动性的患者。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．起始端重复牵伸</span> 是指在肌肉被延展的状态下对其重复施加快速牵拉（牵拉刺激结合患者的主动运动）。</p>
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<p class="content">（1）方法：被动拉长肌肉；给予肌肉一个快速牵张，发出让患者做主动运动口令；在整个可达到的主动活动范围内抗阻肌肉收缩；按需要可多次重复该程序。</p>
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<p class="content">（2）目的：促进肌肉收缩；促进起始运动的能力；募集更多运动单位，增强肌力；增加主动关节活动范围；延缓肌肉疲劳；重新定位期望的运动方向；使肌张力趋于正常。</p>
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<p class="content">（3）要点：在可达到的主动活动范围内快速牵张后，立即给予适当阻力；一旦肌肉收缩停止立即从运动的起始位重复上述动作；重复该技术可增加肌肉募集，从而达到增加主动活动范围的目的；在患者主动活动范围末端治疗师给予患侧肢辅助，完成全关节活动范围内的运动。</p>
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<p class="content">（4）适用范围：肌无力（肌力仅为1、2级）、由于肌无力或强直而不能起始运动、疲劳、运动知觉降低的患者。但患者合并关节不稳定、疼痛、骨折或严重骨质疏松、肌肉或肌腱损伤时，此技术禁用。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．全范围重复牵拉</span> 对收缩的肌肉重复施加快速牵拉（牵张反射结合患者的主动运动）。</p>
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<p class="content">（1）方法：治疗师需对运动模式中的所有肌肉做重复牵拉并施加阻力，期间患者不做停顿或休息；当患者在做主动的肌肉收缩时，治疗师叠加一个快速牵拉同时结合口令，募集更强的肌肉收缩。</p>
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<p class="content">（2）目的：募集运动单位，增强肌力；增加主动运动范围；延缓疲劳，提高耐力；引导正确的运动模式或运动方向；促进肌张力正常化。</p>
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<p class="content">（3）要点：患者在设定的活动范围内必须保持持续运动，中间不可放松或休息；快速牵拉与适当的阻力相结合。</p>
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<p class="content">（4）适用范围：肌无力（肌力仅为1、2级）、疼痛、运动知觉降低的患者。但对于患者合并关节不稳定、骨折或严重骨质疏松、肌肉或肌腱损伤时，此技术禁用。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．重复</span> 肢体在一个预期的目标位置保持并进行抗阻，接着治疗师将其反向被动运动一小段距离，患者抗阻或独立回到目标位置，返回的距离逐渐增加直至达到抗阻或独立完成全活动范围的主动运动的单向技术。</p>
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<p class="content">（1）方法：患者肢体在目标位置抗阻并保持该姿势数秒后放松；接着治疗师沿目标位置相反方向被动运动一段距离；令患者再抗阻或独立返回到目标位置；重复以上步骤，逐步增加返程的活动范围直到最后患者能独立或抗阻完成全关节活动范围运动。</p>
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<p class="content">（2）目的：教会患者达到预期运动模式或功能运动的终末位置；评估患者终末位置的肌肉静力收缩能力；提高运动终末位置的感知觉；改善动作协调性和日常生活能力。</p>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="content">（3）要点：解释和强化运动终末姿势，在功能性活动和自我照料能力的提高有着至关重要的意义。</p>
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<p class="content">（4）适用范围：肌力减退、关节稳定性差、运动知觉降低的患者。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．动态反转</span> 主动抗阻运动从一个方向（主动肌）改变到相反的方向（拮抗肌），没有停止或放松。动态反转技术分为快速（快逆转）和慢速（慢逆转），临床上常用慢速反转技术，操作时一般以较强的模式作为开始，以较弱的模式作为结束。</p>
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<p class="content">（1）方法：治疗师对患者肌力较强方向的主动肌施加阻力，当患者接近主动运动的终末位置时，治疗师的手迅速转换方向，同时给予口令提示；患者向相反的方向继续抗阻运动，中间不能停顿或放松；重复以上步骤，接近治疗目标。治疗师换手动作要快速、准确，尽量不要让患者肢体动作停滞。</p>
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<p class="content">（2）目的：增强肌力和耐力；增强主动活动范围；改善肢体转换不同方向的协调能力；减轻疲劳；使肌张力正常化。</p>
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<p class="content">（3）要点：训练特定范围内转换运动方向的能力；不同运动方向的运动速度是可以变化的；肢体模式使用该技术时注意转换相反方向的运动从肢体远端开始；建议使用功能性活动模式训练。</p>
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<p class="content">（4）适用范围：主动关节活动范围降低、主动肌无力、运动方向改变能力降低、易感疲劳的患者等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．稳定反转</span> 治疗师用变换的手法接触给予阻力，患者与其对抗做相应轮替的静态肌肉收缩，目的是易化特定姿势的稳定性。</p>
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<p class="content">（1）方法：选择合适的体位，治疗师的一只手往患者力量较强动作方向施加阻力，并令患者用力抵抗保持稳定姿势，患者不可有位移或仅极小位移；当患者主动抗阻达到最大值之后，治疗师移动另一只手在新的方向施加阻力，要求患者抗阻并保持，治疗师双手交替不停地给予新方向上的阻力；患者在治疗师交替改变阻力方向时仍保持主动肌肉收缩（无放松）。注意：只有当患者感觉到阻力方向变换了之后，治疗师才可以缓慢增加阻力大小，整个过程中主动肌和拮抗肌交替抗阻收缩，但均不引起运动。</p>
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<p class="content">（2）目的：改善姿势控制，增强姿势稳定性；改善动作协调性；指导（再教育）新的姿势或活动范围；增强肌力和耐力。</p>
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<p class="content">（3）要点：治疗师可用挤压或牵拉手法来易化阻力方向上的平滑、流畅的转换；允许在不同对角线和运动方向变换。</p>
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<p class="content">（4）适用范围：稳定性降低、肌无力、不能做等长肌肉收缩的患者。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">8．节律性稳定</span> 拮抗肌交替对抗阻力做等长收缩运动，整个过程患者无放松，且治疗师无须改变手的接触部位。</p>
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<p class="content">（1）方法：治疗师的手法接触部位不变，交替给患者的主动肌和拮抗肌施加阻力；从力量较强的方向开始，缓慢改变阻力方向以保持肌肉紧张度；允许适当运用挤压和牵拉手法持续改变阻力的方向；口令为：“保持在这里”或“不要让我推动你”等；有节律地重复以上步骤；阻力的大小可以根据治疗目标和患者能力而改变。</p>
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<p class="content">（2）目的：增强肌肉协同收缩的能力；改善姿势控制和平衡；改善动作的协调性；维持姿势稳定；指导（再教育）一个新姿势或活动范围；增强肌力和耐力；促进放松。</p>
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<p class="content">（3）要点：治疗师给予合适的阻力使得患者和治疗师都不要有运动的趋势；反转的速度增加时，会引发肌肉的协同收缩；在模式之间转换时，优先使用牵拉手法；允许转变不同的对角线模式或方向。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content">（4）适用范围：拮抗肌群无力、关节不稳定、平衡能力降低、疼痛等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">9．收缩-放松</span> 治疗师给予足够的阻力使患者做抗阻等张收缩并限制其运动，然后放松，随后移动到新的活动范围再做抗阻等张收缩。该技术分为直接法和间接法。</p>
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<p class="content">（1）方法</p>
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<p class="content">1）直接法：被动或主动地将身体节段移动到可达到的运动范围的终末位置；在运动模式中令患者抗阻做活动受限的肌肉或肌群流畅、平滑、协调的等张收缩，要特别关注旋转，该过程可能会产生微小的动作；待患者保持这种收缩数秒后，令其放松；再次主动或被动地移动身体节段到新的运动终末位置，重复以上步骤，直到活动范围不能进一步扩大，继续使用其他技术训练以维持新获得的关节活动范围。</p>
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<p class="content">2）间接法：步骤与直接法一致，不同点是实施对象是运动模式中活动受限肌肉或肌群的拮抗肌。</p>
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<p class="content">（2）目的：放松、牵拉肌肉；增加关节活动范围。</p>
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<p class="content">（3）要点：治疗师令患者放松后主动或被动地将身体某节段移动到新的活动位置；可使用主动的肌肉保持或运用其他技术在新增加的活动范围内进行训练。</p>
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<p class="content">（4）适用范围：被动关节活动范围降低的患者。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">10．保持-放松</span> 治疗师施以大小合适的阻力，患者抗阻等长收缩，再放松，随后移动到新的活动范围，也分为直接法和间接法。</p>
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<p class="content">（1）方法</p>
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<p class="content">1）直接法：治疗师主动或被动地移动患者身体节段至活动范围的终末位置且无痛；在运动模式中令患者使用活动受限的肌肉或肌群进行平滑、协调、柔和的等长收缩，保持此位置；注意旋转，不允许出现活动或运动的趋势；需让患者保持此姿势数秒，然后放松；被动或主动地将身体节段移至新的终末位置，重复以上步骤，直到运动范围没有进一步增加，之后可使用其他技术进行再训练。</p>
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<p class="content">2）间接法：步骤与直接法一致，不同点是实施对象是运动模式中活动受限肌肉或肌群的拮抗肌。</p>
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<p class="content">（2）目的：放松、牵伸肌肉；增加活动范围；减轻疼痛。</p>
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<p class="content">（3）要点：如果在终末位置患者出现疼痛，应缓慢移动肢体退回至无痛的位置；施加和移除阻力时，手法上应比收缩-放松技术更缓慢、柔和；用呼吸易化放松；作为处理疼痛的一项技术。</p>
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<p class="content">（4）适用范围：多用于因疼痛引起的关节活动范围受限的患者。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/bgImage/sanjiao.svg" alt="" active="true"/>
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<span>知识拓展</span>
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<p class="center"><span class="fourTitle bold">特殊技术的选用</span></p>
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<p class="quotation">临床上，治疗师可以根据治疗的目的和病情的需要选择不同的特殊技术进行治疗。</p>
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<p class="quotation">1．启动运动 ①节律性启动。②起始端重复牵伸。</p>
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<p class="quotation">2．学习运动 ①节律性启动。②等张收缩组合。③起始端重复牵伸。④全范围重复牵拉。</p>
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<p class="quotation">3．改善运动的速度 ①节律性启动。②动态反转。③起始端重复牵伸。④全范围重复牵拉。</p>
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<p class="quotation">4．增加力量 ①等张收缩组合。②动态反转。③节律性稳定。④稳定反转。⑤起始端重复牵伸。⑥全范围重复牵拉。</p>
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<p class="quotation">5．增加稳定性 ①等张收缩组合。②稳定反转。③节律性稳定。</p>
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<p class="quotation">6．增加协调和控制能力①节律性启动。②等张收缩组合。③动态反转。④稳定反转。⑤节律性稳定。⑥起始端重复牵伸。</p>
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<p class="quotation">7．增加耐力 ①动态反转。②节律性稳定。③起始端重复牵伸。④全范围重复牵拉。</p>
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<p class="quotation">8．增大关节活动范围 ①动态反转。②节律性稳定。③起始端重复牵伸。④保持-放松。⑤收缩-放松。</p>
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<p class="quotation">9．放松 ①节律性启动。②节律性稳定。③保持-放松。</p>
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<p class="quotation">10．减轻疼痛 ①节律性稳定。②稳定反转。③保持-放松。</p>
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<div class="page-bottom-left">314</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">三、运动模式</h3>
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<p class="content">正常的功能性运动是由肢体的整体运动模式和躯干的协同肌作用所组成的，这些肌肉的联合作用形成PNF的运动模式。大脑的运动皮质产生和组织这些运动模式。我们通过这些运动模式与日常生活中相似的运动成分相结合进行训练，可以有效地提高患者的功能。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）运动模式的命名及特征</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．命名原则</span> PNF模式是根据终末位置和近端关节的运动命名的，包含3个轴位或3个面的运动：矢状面的屈曲和伸展；冠状面的内收、外展或脊柱侧屈；水平面的旋转。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．运动模式的特征</span> PNF的运动模式是在3个面同时发生的组合，以螺旋对角线运动为特征，故称为螺旋对角线运动模式。按部位一般分为四肢模式、头颈模式和躯干模式；不同肢体的运动又形成组合模式，如单侧模式：一侧臂或一条腿；双侧模式又分为对称性的，两侧以相同的模式运动；不对称的，两侧以相反的模式运动；对称交互模式，在同样的两个对角线上运动，但方向相反；不对称性交互模式，在相反对角线和相反方向上运动。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）对角线模式</p>
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<p class="content">姿势和运动模式的发展遵循一定的顺序：双侧对称—双侧交互—单侧形式。正常生理运动是屈伸、内外旋、内外展3对肌肉的相互作用所形成的对角线运动（图11-82a），是正常发育的最后部分和最高形式。大多数肌肉的附着点和纤维排列符合这种形式。大脑整合大量的运动模式组成功能活动，而不是单个的肌肉运动。所有对角线运动都跨越中线，对角线形式的运动总是合并旋转的成分，能促进身体两侧的相互作用。身体的对角线平行于肩关节到对侧髋关节连线。沿着这个对角线，肌肉链可以被拉长。根据身体节段，PNF模式分为肩胛和骨盆模式、上肢模式、下肢模式、躯干模式、关颈部模式。</p>
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<div class="page-bottom-right">315</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">肩胛带连接上肢与中轴，其活动范围和力量基础决定了手的活动能力和上胸廓的稳定。骨盆带是直立姿势时躯干运动长杠杆的稳定基础，影响腰和下肢的功能。肩胛和骨盆模式也是沿对角线进行的弧线运动，肌肉从牵拉到最长位置向着最短位置的方向收缩。我们将人体看成是一个钟表（图11-82b），肩峰和髂骨对角方向所对应的时间点数如下（以右肩为例）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0338-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-82 对角线模式</p>
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<p class="imgdescript-l">a．全身对角线模式；b．肩峰和髂棘在对角线上对应的时间点</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（三）肩胛模式</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/bgImage/sanjiao.svg" alt="" active="true"/>
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<span>视频</span>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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</div>
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</div>
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<p class="content">肩胛模式的目的：训练肩胛的运动和稳定性；训练躯干肌；训练功能性活动（翻身、穿衣等）；促进邻近的颈部、上肢的运动和稳定；间接影响下躯干（表11-5）。</p>
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<p class="imgtitle">表11-5 肩胛模式中关节运动与肌肉参与</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0338-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．向前上提</span></p>
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<p class="content">（1）体位：患者取侧卧位，保证肩胛的自由活动空间，且有利于激活躯干的肌群。治疗师呈对角线位置站在患者背后，面向患者。</p>
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<p class="content">（2）手接触：治疗师手蚓状抓握，一手放于肩峰内侧肩部，另一手叠放于其上，4指指腹接触患者肩部。</p>
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<p class="content">（3）口令：“向你的鼻子方向耸肩”“拉”。</p>
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<p class="content">（4）运动：肩胛进行向上-向前-外旋运动（图11-83）。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">316</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-box" page="328">
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<div v-if="showPageList.indexOf(328) > -1">
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．向后下压</span></p>
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<p class="content">（1）体位：患者保持侧卧位，治疗师呈对角线位置站在患者头后，面向患者。</p>
|
<p class="content">（2）手接触：治疗师手蚓状抓握，将一手掌放在肩胛骨处，另一手置于肩前侧对应区域，使双手包裹住肩部。</p>
|
<p class="content">（3）口令：“将你的肩胛骨向下拉我手”“向下拉”。</p>
|
<p class="content">（4）运动：肩胛骨向下-向后-向内旋转（图11-84）。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．向后上提</span></p>
|
<p class="content">（1）体位：患者保持侧卧位，治疗师呈对角线位置站在患者背后，面对患者侧方髋。</p>
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<p class="content">（2）手接触：治疗师手蚓状抓握，将手放在上斜方肌后方，肩胛骨的内侧缘，另一手叠放于其上。</p>
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<p class="content">（3）口令：“耸肩”“推我”。</p>
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<p class="content">（4）运动：患者肩胛骨向上-向后-内旋（图11-85）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．向前下压</span></p>
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<p class="content">（1）体位：患者取侧卧位，治疗师呈对角线位置站在患者头侧，面对患者侧方髋。</p>
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<p class="content">（2）手接触：治疗师手蚓状抓握，将一只手放在肩胛骨的外侧边缘（腋窝），另一只手的前方位于胸大肌的腋窝边缘和喙突上。</p>
|
<p class="content">（3）口令：“将你的肩胛骨向肚脐方向拉”。</p>
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<p class="content">（4）运动：患者肩胛骨向前-向下-向外旋（图11-86）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0339-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-83 肩胛向前上提</p>
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<p class="imgdescript-l">a．肩胛向前上提-起始位；b．肩胛向前上提-终末位</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0339-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-84 肩胛向后下压</p>
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<p class="imgdescript-l">a．肩胛向后下压-起始位；b．肩胛向后下压-终末位</p></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">317</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<img src="../../assets/images/0340-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-85 肩胛向后上提</p>
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<p class="imgdescript-l">a．肩胛向后上提-起始位；b．肩胛向后上提-终末位</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0340-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-86 肩胛向前下压</p>
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<p class="imgdescript-l">a．肩胛向前下压-起始位；b．肩胛向前下压-终末位</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（四）骨盆模式</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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</div>
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</div>
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<p class="content">骨盆模式的目的：训练骨盆的运动和稳定；训练躯干肌；训练功能性活动（翻身等）；促进下肢的运动；通过扩散治疗躯干和颈部。</p>
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<p class="imgtitle">表11-6 骨盆模式中关节运动与肌肉参与</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0340-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．向前上提</span></p>
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<p class="content">（1）体位：患者取侧卧位，治疗师站在患者身后，面对患者同侧的肩部。</p>
|
<p class="content">（2）手接触：一只手蚓状抓握髂前上棘的前半部，另一手重叠其上。</p>
|
<p class="content">（3）口令：“向上提骨盆”“上提”。</p>
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<p class="content">（4）运动：骨盆向前上弧形运动，但不伴有前或后倾斜，使该侧躯干屈曲缩短（图11-87）。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">318</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．向后下压</span></p>
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<p class="content">（1）体位：患者取侧卧位，治疗师站在患者身后，面对同侧肩部。</p>
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<p class="content">（2）手接触：治疗师一手掌根部放于坐骨结节上，另一手重叠于上。</p>
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<p class="content">（3）口令：“向下往我手上坐”“向下”。</p>
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<p class="content">（4）运动：骨盆向后下运动而不伴有倾斜，同侧躯干拉长而不改变腰椎前凸（图11-88）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．向后上提</span></p>
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<p class="content">（1）体位：患者取侧卧位，治疗师站在患者身体中线后方，面对患者屈髋25°的方向。</p>
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<p class="content">（2）手接触：治疗师手呈蚓状抓握，一手掌根部放在髂骨的顶部，另一手重叠其上。</p>
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<p class="content">（3）口令：“将你的骨盆向上、向后上提，慢慢用力”。</p>
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<p class="content">（4）运动：骨盆向上、向后运动而不伴有倾斜，该侧躯干缩短（图11-89）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．向前下压</span></p>
|
<p class="content">（1）体位：患者取侧卧位，治疗师站在患者身后，面对患者足部。</p>
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<p class="content">（2）手接触：治疗师双手交叠置于治疗侧的膝关节处，注意蚓状抓握。</p>
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<p class="content">（3）口令：“向前、向下用力”（用你的膝顶我的手）。</p>
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<p class="content">（4）运动：骨盆向前下运动不伴有倾斜，同侧拉长躯干而不改变腰椎前凸（图11-90）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0341-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-87 骨盆向前上提</p>
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<p class="imgdescript-l">a．骨盆向前上提-起始位；b．骨盆向前上提-终末位</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0341-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-88 骨盆向后下压</p>
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<p class="imgdescript-l">a．骨盆向后下压-起始位；b．骨盆向后下压-终末位</p></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">319</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0342-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-89 骨盆向后上提</p>
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<p class="imgdescript-l">a．骨盆向后上提-起始位；b．骨盆向后上提-终末位</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0342-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-90 骨盆向前下压</p>
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<p class="imgdescript-l">a．骨盆向前下压-起始位；b．骨盆向前下压-终末位</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（五）上肢模式</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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</div>
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</div>
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<p class="content">上肢模式用于治疗由神经、肌肉或关节病损引起的功能障碍。这些模式也被用于训炼躯干。上肢肌群抗阻能扩散至身体其他部位较弱的部位。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．屈曲-内收-外旋（表11-7）</span></p>
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<p class="imgtitle">表11-7 屈曲-内收-外旋模式中关节运动与肌肉参与</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0342-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">320</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（1）体位：患者取仰卧位靠近治疗床的右边，肩和前臂中立位，由远端手和腕的活动带动肩。治疗师站在治疗床的左侧，重心靠近患者，面向对角线，上肢和手与运动方向一致。</p>
|
<p class="content">（2）手接触：治疗师右手蚓状抓握患者右手掌，拇指在患手桡侧，4指在患手尺侧第5掌骨处，掌心要空。治疗师右手自患者肘部内侧向上环状抓握肱骨下端，施以运动模式相反方向的阻力。</p>
|
<p class="content">（3）口令：“握住我的手，向上拉，越过你的鼻子”。</p>
|
<p class="content">（4）运动：手指屈曲抓握，手腕屈曲和前臂旋后之后，肘关节保持伸直，肩关节完成屈曲、内收、外旋的动作（图11-91）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0343-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
|
<p class="imgdescript-b">图11-91 上肢屈曲-内收-外旋</p>
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<p class="imgdescript-l">a．上肢屈曲-内收-外旋-起始位；b．上肢屈曲-内收-外旋-终末位</p></div>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．伸展-外展-内旋（表11-8）</span></p>
|
<p class="imgtitle">表11-8 伸展-外展-内旋模式中关节运动与肌肉参与</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0343-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
|
<p class="content">（1）体位：患者取仰卧位靠近治疗床的左边，头颈部处于舒适的中立位，上肢置于对角线交叉的中间位，肩和前臂中立位，由远端手和腕的活动带动肩。</p>
|
<p class="content">（2）手接触：治疗师右手蚓状抓握患者的手背，4指在患者尺侧第5掌骨处，拇指在桡侧。左手由内向下环绕肘关节。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">321</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
|
</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">（3）口令：“手指打开，伸手腕，向下推我的手”。</p>
|
<p class="content">（4）运动：手指打开，手腕伸展，前臂旋前之后，肘关节保持伸展，肩关节完成伸展、外展、内旋的动作（图11-92）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0344-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
|
<p class="imgdescript-b">图11-92 上肢伸展-外展-内旋</p>
|
<p class="imgdescript-l">a．上肢伸展-外展-内旋-起始位；b．上肢伸展-外展-内旋-终末位</p></div>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．屈曲-外展-外旋（表11-9）</span></p>
|
<p class="imgtitle">表11-9 屈曲-外展-外旋模式中关节运动与肌肉参与</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0344-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
|
<p class="content">（1）体位：患者取仰卧位靠近治疗床的左边，肩和前臂中立位，由远端手和腕的活动带动肩。治疗师站在治疗床的右侧，重心靠近患者，面向对角线，上肢和手运动方向一致。</p>
|
<p class="content">（2）手接触：治疗师左手蚓状抓握患者桡侧手背，拇指在患手尺侧第5掌骨处，掌心要空。治疗师右手自患者肘部内侧向上环状抓握肱骨下端，施以运动模式相反方向的阻力。</p>
|
<p class="content">（3）口令：“手指打开，伸手腕，向上推我的手，推、用力推”。</p>
|
<p class="content">（4）运动：手指打开、手腕伸展，前臂旋后之后，肘关节保持伸直，肩关节完成屈曲、外展、外旋的运动（图11-93）。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">322</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-box" page="334">
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0345-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-93 上肢屈曲-外展-外旋</p>
|
<p class="imgdescript-l">a．上肢屈曲-外展-外旋-起始位；b．上肢屈曲-外展-外旋-终末位</p></div>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．伸展-内收-内旋（表11-10）</span></p>
|
<p class="imgtitle">表11-10 屈伸展-内收-内旋模式中关节运动与肌肉参与</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0345-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
|
<p class="content">（1）体位：患者取仰卧位靠近治疗床的左边，头颈部处于舒适的中立位，上肢置于对角线交叉的中间位，肩和前臂中立位，由远端手和腕的活动带动肩。</p>
|
<p class="content">（2）手接触：治疗师右手蚓状抓握患者的右手掌，拇指在患者尺侧第5掌骨处，4指在桡侧；左手由内向下环绕肘关节，施以运动模式相反方向的阻力。</p>
|
<p class="content">（3）口令：“握住我的手，屈手腕，向下拉我的手”。</p>
|
<p class="content">（4）运动：手指屈曲，手腕屈曲，前臂旋前之后，肘关节保持伸展，肩关节完成伸展、内收、内旋的动作（图11-94）。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（六）下肢模式</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/bgImage/sanjiao.svg" alt="" active="true"/>
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<span>视频</span>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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</div>
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</div>
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<p class="content">下肢模式主要用于治疗因肌肉无力、不协调及关节活动受限引起的骨盆及下肢功能障碍。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">323</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-box" page="335">
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0346-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
|
<p class="imgdescript-b">图11-94 上肢伸展-内收-内旋</p>
|
<p class="imgdescript-l">a．上肢伸展-内收-内旋-起始位；b．上肢伸展-内收-内旋-终末位</p></div>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．屈曲-内收-外旋（表11-11）</span></p>
|
<p class="imgtitle">表11-11 屈曲-内收-外旋伴膝关节屈曲模式中关节运动与肌肉参与</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0346-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
|
<p class="content">（1）体位：患者取仰卧位，尽可能靠近治疗师，脊柱应在中间位、无侧弯或旋转。治疗师站在治疗床一侧，髋朝向对角线，上肢和手与运动线一致。</p>
|
<p class="content">（2）手接触：治疗师一手抓握患者的足部内侧缘，拇指在外侧缘施加阻力。另一手放在大腿内侧缘近膝关节。</p>
|
<p class="content">（3）口令：“勾足，拉着我的手向上踢，膝关节屈曲”。</p>
|
<p class="content">（4）运动：踝关节背屈与外翻，髋关节外旋并屈曲、内收（图11-95）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0346-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
|
<p class="imgdescript-b">图11-95 下肢屈曲-内收-外旋</p>
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<p class="imgdescript-l">a．下肢屈曲-内收-外旋-起始位；b．下肢屈曲-内收-外旋-终末位</p></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">324</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-box" page="336">
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．伸展-外展-内旋（表11-12）</span></p>
|
<p class="imgtitle">表11-12 伸展-外展-内旋模式中关节运动与肌肉参与</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0347-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
|
<p class="content">（1）体位：患者取仰卧位，尽可能靠近治疗师，脊柱应在中间位、无侧弯或旋转。治疗师站在治疗床一侧，髋朝向对角线，上肢和手与运动线一致。</p>
|
<p class="content">（2）手接触：治疗师远端手呈蚓状肌抓握，掌部垂直于患者足底于跖趾关节处，4指握于足的内侧缘。</p>
|
<p class="content">（3）口令：“足趾用力，向下蹬我的手”“大腿向下、向外踢”“膝关节保持伸直”。</p>
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<p class="content">（4）运动：踝关节屈曲与外翻，髋关节内旋、伸展（图11-96）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0347-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
|
<p class="imgdescript-b">图11-96 下肢伸展-外展-内旋</p>
|
<p class="imgdescript-l">a．下肢伸展-外展-内旋-起始位；b．下肢伸展-外展-内旋-终末位</p></div>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．屈曲-外展-内旋（表11-13）</span></p>
|
<p class="imgtitle">表11-13 屈曲-外展-内旋伴膝关节屈曲模式中关节运动与肌肉参与</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0347-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
|
</div>
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<div class="page-bottom-right">325</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-box" page="337">
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<div class="page-header-left">
|
<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
|
</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">（1）体位：患者取仰卧位，尽可能靠近治疗师，脊柱应在中间位、无侧弯或旋转。治疗师站在治疗床一侧髋朝向对角线，上肢和手与运动线一致。</p>
|
<p class="content">（2）手接触：治疗师的右手抓握患者左足背，4指在外侧缘，拇指在内侧缘，施加与运动方向相反的阻力。左手置于患者大腿的前外侧面接近膝关节处，4指在上面，拇指位于外侧面。</p>
|
<p class="content">（3）口令：“勾足、勾住我的手，勾紧，抬腿向上、向外”。</p>
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<p class="content">（4）运动：踝背屈、外翻，足趾伸展，髋关节内旋、屈曲、外展（图11-97）。</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0348-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
|
<p class="imgdescript-b">图11-97 下肢屈曲-外展-内旋</p>
|
<p class="imgdescript-l">a．下肢屈曲-外展-内旋-起始位；b．下肢屈曲-外展-内旋-终末位</p></div>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．伸展-内收-外旋（表11-14）</span></p>
|
<p class="imgtitle">表11-14 伸展-内收-外旋模式中关节运动与肌肉参与</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0348-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
|
<p class="content">（1）体位：患者取仰卧位，尽可能靠近治疗师，脊柱应在中间位、无侧弯或旋转。治疗师站在治疗床一侧，髋朝向对角线，上肢和手与运动线一致。</p>
|
<p class="content">（2）手接触：治疗师右手抓握患者足跖面，拇指置于跖趾关节处以促进足趾屈曲，左手自大腿内侧托住大腿的后面。</p>
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<p class="content">（3）口令：“足趾向下屈曲，足用力向下蹬我的手”。</p>
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<p class="content">（4）运动：足趾屈曲，踝关节跖屈、内翻，髋关节外旋、内收、伸展（图11-98）。</p>
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<div class="page-bottom-left">326</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<img src="../../assets/images/0349-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图11-98 下肢伸展-内收-外旋</p>
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<p class="imgdescript-l">a．下肢伸展-内收-外旋-起始位；b．下肢伸展-内收-外旋-终末位</p></div>
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<h3 class="thirdTitle">四、临床应用</h3>
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<p class="content">治疗师使用PNF技术对患者进行治疗时，应根据他们的肌肉、关节及其他相关情况，选择不同的方法和程序，并且要随着病情的变化随时加以调整。无论如何，其治疗应是深入细致的，有利于调动患者的潜力，不应该引起疼痛或者明显的疲劳。下面就一些具体临床问题的治疗步骤（程序）、基本技术和运动模式的组合简单地举例说明。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）疼痛</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．程序</span> ①间接治疗：训练健侧，通过扩散效应影响患侧。②应用不引起紧张或疼痛的阻力。③双侧运动。④牵拉。⑤舒适的体位摆放。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．技术</span> ①节律性稳定。②保持-放松。③稳定反转。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．组合</span> ①等张收缩组合之后使用保持-放松。②（缓慢）动态反转之后使用节律性稳定。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）肌力和主动关节活动度下降</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．程序</span> ①适宜的阻力。②强调节律。③牵伸。④牵伸或挤压。⑤患者的体位摆放。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．技术</span> ①起始端重复牵伸。②全范围重复牵拉。③等张收缩组合。④拮抗肌的（缓慢）动态反转；通过较强的拮抗肌刺激主动肌；防止或减轻疲劳。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．组合</span> ①拮抗肌的动态反转，结合较弱运动模式的全范围重复牵拉。②较弱运动模式的全范围重复牵拉以后，在活动较强的位置使用节律性稳定。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）被动关节活动范围下降</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．程序</span> ①强调节律。②牵伸。③适宜的阻力。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．技术</span> ①收缩-放松或保持-放松。②拮抗肌的稳定反转。③节律性稳定。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．组合</span> ①在新的活动范围内应用等张收缩组合之后进行收缩-放松。②在新的活动范围内应用动态反转之后进行收缩-放松。③拮抗肌的动态反转之后进行节律性稳定或稳定反转。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）协调和控制能力下降</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．程序</span> ①运动模式。②徒手接触（“夹状手”）。③视觉刺激。④适当的语言提示。⑤随着功能的改善逐渐减少促进技术的使用。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．技术</span> ①节律性启动。②等张收缩组合。③拮抗肌的动态反转。④稳定反转。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．组合</span> ①节律性启动，逐步过渡到等张收缩组合。②节律性启动，逐步过渡到拮抗肌动态反转。等张收缩组合结合拮抗肌稳定反转或动态反转。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）稳定性和平衡能力下降</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．程序</span> ①挤压。②视觉刺激。③徒手接触（“夹状手”）。④适当的口令。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．技术</span> ①稳定反转。②等张收缩组合。③节律性启动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．组合</span> ①拮抗肌的动态反转，逐步过渡到稳定反转。②动态反转（离心收缩），逐步过渡到稳定反转。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）耐力下降</p>
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<p class="content">所有的治疗都可以增加耐力，变换活动的形式或者调整训练的肌群能够使患者的活动维持的时间更长。此外，在治疗过程中注意呼吸运动或者进行具体的呼吸训练，都有助于耐力的提高。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．程序</span> 牵张反射。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．技术</span> 动态反转。</p>
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<p class="titleQuot-1">（七）痉挛</p>
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<p class="content">痉挛是以速度依赖的牵张反射增高并伴有腱反射亢进（来源于牵张反射过度兴奋）为特征的运动功能障碍。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．程序</span> ①牵引或挤压。②视觉。③手法接触。④牵拉。⑤患者的体位摆放。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．技术</span> ①保持-放松。②节律性稳定。</p>
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<h2 class="secondTitle">第四节 Rood技术</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、理论基础</h3>
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<p class="content">Rood技术源于19世纪发育学和神经生理学理论的发展，由美国治疗师玛格丽特·鲁德（Margaret Rood）在20世纪50年代提出。其技术重点强调有控制的感觉刺激，按人体的发育顺序，利用运动以诱发出有目的的反应，又称为多种感觉刺激技术。Rood技术的基本理论基于人体活动是由先天存在的各种反射，通过不断的应用和发展，在反复的感觉刺激不断地被修正，直至大脑皮质达到控制为止。Margaret Rood既是物理治疗师又是作业治疗师，她一生致力于临床康复治疗工作，通过临床教学的方式传播自己的理念，并没有进行大量的写作。Rood技术的介绍多数都是来自于Ayres等人，他们主要运用感觉统合（sensory integration）来阐释Rood技术的部分理论。尽管神经科学的发展对很多原有的理论提出了疑问，但是感觉刺激对运动的重要性一直得到重视。</p>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="titleQuot-1">（一）基本定义</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．定义</span> Rood技术又称为多种感觉刺激技术，是通过对相应皮肤区域采用多种感觉刺激，以诱发产生肌肉的收缩或关节运动的方法。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．理念</span> ①感觉输入决定运动输出。②运动反应按一定的发育顺序出现。③身、心、智是相互作用的。以上这些理念，决定了Rood技术在神经生理学技术的领域中占有重要的地位。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．特点</span> Rood技术的最大特点就是通过有控制的感觉刺激，诱发出有目的的运动应答。在应用Rood技术时，要注意根据患者的情况，合理选择对感觉刺激的控制。有控制的感觉刺激表现如下。</p>
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<p class="content">（1）刺激部位：应取主动肌肌腹表面的皮区进行刺激。</p>
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<p class="content">（2）刺激方向：主动肌应答前的刺激应采用逆毛方向，以强化感觉的输入；一旦主动肌开始收缩，应强化沿神经传导方向的刺激以促进扩散。</p>
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<p class="content">（3）刺激频率：快速有节律的刺激是易化作用，缓慢有节律的刺激是抑制作用。</p>
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<p class="content">（4）刺激时效：每次刺激后产生应答的有效峰值时间约30秒。超过30秒还未出现肌肉收缩，应重新诱发刺激—应答反应。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）基本理论</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．适当的感觉刺激可以引起正常运动的产生和肌张力的正常化</span> Rood认为肌纤维的性质不同，每块肌肉具有不同的功能。它们因不同的感觉刺激而产生不同的运动模式，即按照特定的感觉输入获得特定的运动输出的顺序进行。大部分动作的完成需要多块肌肉以协同收缩的形式参与，包括主动肌、拮抗肌和协同肌。但是有些肌肉是在轻负荷（灵活性）的运动中发挥作用，而有些是在重负荷（稳定性）的运动中发挥作用。</p>
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<p class="content">感觉刺激一般是通过两种反射来进行。①与γ传出有关的皮肤—肌梭反射：刺激覆盖在肌腹、肌腱附着点上的皮肤，冲动传入脊髓，通过γ传出到肌梭，根据刺激的性质和方式的不同对被刺激的肌肉产生促进或抑制作用。②与γ传出无关的皮肤—肌梭反射：刺激皮肤上的毛发，通过毛发感觉传入神经冲动，经脊髓—丘脑束传入大脑皮质运动区，引起锥体束始端的细胞兴奋，再通过皮质—脊髓束传至脊髓，由α纤维传出到肌肉，同样也产生促进或抑制作用。</p>
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<p class="content">利用这个理论在进行治疗时需要注意以下问题。</p>
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<p class="content">（1）感觉刺激要适当：Rood认为，正确的感觉输入是产生正确运动反应的先决条件，有控制的感觉输入可以反射性地诱发肌肉反应，而诱发的肌肉反应可以用来强化脊髓以上中枢神经系统对这些反应的控制能力。因此感觉刺激的应用要适当，必须根据患者个体的发育水平，逐渐地由低级感觉性运动控制向高级感觉性运动控制发展，这样才有可能使肌张力正常化，并诱发所需要的运动反应。</p>
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<p class="content">（2）完成的动作要有目的：Rood认为，在治疗的过程中，患者所要完成的动作要有目的性，通过有目的的感觉运动反应来诱导出皮质下中枢的动作模式，可使主动肌、拮抗肌、协同肌相互之间的作用更加协调。例如，当大脑发出“拿起这杯牛奶”的指令时，所有与完成这一动作相关的皮质下中枢都按照一定程序，促进或抑制相应的肌肉，相关的肌群协调完成这一动作。在完成“拿起这杯牛奶”的过程中，大脑并不会去控制躯干及四肢关节肌肉等与之不相关的动作，而是集中在“拿起牛奶”的最终目的上。因此，动作中“有目的”的感觉是掌握这一动作的基础，“有目的”的动作有助于反射性地诱发出大脑对运动的控制。虽然“有目的”的运动对某些主动控制能力很差的患者存在一定难度（因为难以诱发出这种反应），但这种方式的确是一种很有效的治疗方法，特别是对躯干、上肢或下肢近端的控制训练。所以，在给患者做治疗时要注意提醒患者用心想着自己所要完成的动作，即便是肢体主动控制能力很差的患者也须如此。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/bgImage/sanjiao.svg" alt="" active="true"/>
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<span>知识拓展</span>
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<p class="center"><span class="fourTitle bold">感觉的分类</span></p>
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<p class="quotation">感觉可分为特殊感觉、躯体感觉和内脏感觉。特殊感觉包括视觉、听觉、嗅味觉、前庭觉或平衡觉等。躯体感觉包括浅感觉、深感觉和复合感觉，其中浅感觉包括痛觉、温度觉和触觉，是皮肤和黏膜的感觉；深感觉又称本体感觉，包括位置觉、运动觉、振动觉，是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉；复合感觉包括实体觉、皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、重量觉等，它是大脑顶叶皮质对深、浅等各种感觉进行分析比较和综合形成的。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．利用运动控制发育的阶段促进运动控制能力</span> Rood认为，个体发育规律中，从局部考虑，运动控制能力的发育顺序一般为先屈曲、后伸展，先内收、后外展，先尺偏、后桡偏，最后是旋转。在远近端稳定性及运动性的问题上，应为肢体近端固定—远端活动→远端固定—近端活动→近端固定—远端活动技巧的学习。Rood将个体运动控制的发育水平划分为4个阶段。</p>
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<p class="content">（1）关节的重复运动阶段：任何动作的形成和掌握都需要经过主动肌收缩与拮抗肌抑制的反复练习，这种重复性运动在运动学习的初期往往是一种无目的性的运动。例如，新生儿自由舞动上、下肢是这一阶段的典型活动。</p>
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<p class="content">（2）关节周围肌群的协同收缩阶段：协同收缩提供的是稳定性，是一种张力性（静态性）主动肌与拮抗肌协同收缩的模式，这种模式使个体有能力保持一种体位或较长时间地稳定一个物体。此时表现为肢体近端关节固定，允许远端部分活动。</p>
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<p class="content">（3）远端固定—近端活动阶段：这是一种闭链运动，较容易完成和掌握。例如，婴儿在四肢处于手膝位支撑阶段，但还未学会爬行之前，先手脚触地，躯干做前后摆动。</p>
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<p class="content">（4）技巧性活动阶段：技巧性活动是最高水平的运动控制，是活动性和稳定性的结合。它往往要求近端固定，远端活动。如画家创作时需要肩及身体很高的稳定性及手和腕关节准确的灵活性。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．利用个体运动发育顺序促进运动控制能力</span> Rood认为，按个体运动发育的规律来说，从整体上考虑其顺序是仰卧屈曲—仰卧至侧卧—俯卧伸展—颈肌的协同收缩—俯卧肘支撑—四点/手膝位—站立—行走。以下为Rood根据人体发育学规律总结出来的8种运动模式。</p>
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<p class="content">（1）仰卧屈曲模式：是一种保护性的姿势。是在仰卧位时，躯干处于屈曲状态，四肢多位于双侧对称的位置或在胸前交叉。Rood将该模式用于治疗屈曲模式缺乏和伸肌张力高的患者（图11-99a）。</p>
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<p class="content">（2）仰卧至侧卧模式：同侧上、下肢屈曲—转体。该模式激活躯干侧屈肌，可以用于仰卧时张力性反射占主导的患者（图11-99b）。</p>
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<p class="content">（3）俯卧伸展模式：俯卧位时，颈、肩、下肢及躯干较易伸展，身体的中心位于T<span class="sub">10</span>水平，这种姿势最稳定，但对伸肌张力高的患者，由于这种姿势可以进一步增加肌张力，因此应该尽量避免使用（图11-99c）。</p>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="content">（4）颈肌的协同收缩模式：表现为俯卧位时能抗重力抬头并维持稳定，重力的作用刺激了颈部的本体感受器和斜方肌的上部，使颈肌有能力抗重力收缩来保持头的后仰。这是促进头部控制的一个比较理想的模式（图11-99d）。</p>
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<p class="content">（5）俯卧肘支撑模式：俯卧时，上肢放在胸前，使得肩前屈、肘屈曲、抬头，上肢负重。这是一种促进脊柱伸展的模式，脑瘫患儿在训练对脊柱的控制能力时常采用此模式，但此模式较易加强上肢屈肌痉挛，因此对有上肢屈肌痉挛的患者应慎用（图11-99e）。</p>
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<p class="content">（6）四点/手膝位模式：表现为手和膝关节可以同时放置在地上支撑躯体。当颈和上肢保持稳定时，可利用这一体位以刺激下肢与躯干的协同收缩。治疗时，应该先在静态下训练，即先训练患者在手膝位支撑的静止状态下保持躯体稳定，然后再训练在移动的状态下保持躯体的稳定（图11-99f）。</p>
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<p class="content">（7）站立模式：首先是下肢站立不动，然后，单腿站立，再完成重心转移（图11-99g）。</p>
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<p class="content">（8）行走模式：行走是活动性、稳定性和技巧性的综合体现，需要有支撑体重、保持平衡及一侧持重一侧移动的能力。它是一个极其复杂的过程，需要全身各个部分的协调（图11-99h）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．利用动作完成需有目的性，诱导出皮质下中枢的动作模式</span> 特别强调动作要有目的性。应用有目的性的动作，作为诱发、建立神经肌肉系统的运动模式，即按目的反射性地使原动肌、拮抗肌、协同肌相互之间的作用逐渐形成，并通过反复的训练使动作更加协调。因此，动作中的感觉是掌握这一动作的基础，患者通过注意自己所要达到的目的，可反射性地诱发出中枢神经系统对运动的控制，反复的刺激或训练会强化这种控制能力，使其不断完成由感觉到运动的全过程。所以在治疗过程中一定要强调患者的注意力集中，要用心想着自己所要完成的动作，即便是瘫痪较重的肢体，患者也应这样做。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0353-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图11-99 按个体发育顺序总结的8种运动模式</p>
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<p class="imgdescript-l">a．仰卧屈曲模式；b．仰卧至侧卧模式；c．俯卧伸展模式；d．颈肌的协同收缩模式；e．俯卧肘支撑模式；f．四点/手膝位模式；g．站立；h．行走</p></div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．反复的感觉运动反应是动作掌握的必备条件</span> 感觉刺激能促进运动的产生，运动的结果所产生的感觉有助于患者学习运动。但要最终掌握这个动作，需要反复地进行由感觉到运动的训练，最终达到自动化的动作。这种感觉运动的反应应该是能够被重复的，反复的感觉运动反应对动作的掌握和运动的学习是十分必要的。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、基本技术</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）治疗原则</p>
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<p class="content">Rood技术的治疗是从诱发反射运动入手，结合个体的发育模式来增强运动反应。其治疗原则是由反射运动过渡到随意运动。治疗中应遵循以下原则。</p>
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<p class="content">1．由颈部开始，到尾部结束。</p>
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<p class="content">2．由近端开始刺激，向远端扩散。</p>
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<p class="content">3．由反射运动开始，促进随意运动产生。</p>
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<p class="content">4．先刺激外感受器，后利用本体感受器。</p>
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<p class="content">5．先进行两侧运动，再进行一侧运动，最后是旋转运动。</p>
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<p class="content">6．颈部和躯干先做难度较高的运动，后做难度较低的运动；四肢是从难度较低的运动开始，后做难度较高的运动。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）常用工具</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．刷子</span> 各种硬度的刷子。但使用电动刷时要注意转数，转数超过360转/秒时对神经系统有抑制作用。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．振动器</span> 振动频率不要太高，否则神经纤维无反应（Ⅰa型纤维振动频率在450Hz以下，Ⅱ型纤维250Hz以下才有应答）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．冰</span> 诱发时用刚从冰箱里取出的冰（-17～-12℃），抑制时无特殊限制。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．橡胶物品</span> 可使用符合肌力的各种弹性的橡胶，如自行车胎、带状生橡胶、可改变负荷的橡胶等以诱发肌肉的共同收缩。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．纺锤体筒</span> 纺织工厂使用的卷芯即可。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．圆棒</span> 用于抑制手指、脚趾屈肌紧张。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．手膝位支撑器</span> 抓握棒可以倾斜，对肩胛带有诱发作用。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">8．压舌板</span> 抑制舌紧张。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">9．婴儿舔弄的玩具</span> 用于进食训练的初期。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">10．各种诱发嗅觉的物品。</span></p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">11．音乐刺激</span> 对音乐的反应各不同。</p>
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<div class="page-bottom-left">332</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">12．沙袋</span> 有利于固定体位、诱发动作的引出。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">13．球</span> 各种重量的球。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）常用刺激方法（表11-16）</p>
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<p class="imgtitle">表11-16 常用刺激方法</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0355-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．促进方法</span></p>
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<!-- <div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0355-02.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div> -->
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<p class="content">（1）触觉刺激：快速擦刷和适当的触摸。</p>
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<p class="content">1）快速擦刷：通过刺激C纤维，活化γ<span class="sub">2</span>纤维的末梢，诱发主动肌收缩，抑制拮抗肌收缩。一般来说，刺激后15～30秒是显效峰值时间，30～40分钟是最有利于发挥最大疗效的时段。因此，治疗师要特别注意训练计划的安排，患者各种助力或主动的功能训练活动应在感觉刺激的基础上进行。通常擦刷方法分为以下两种。①一次擦刷：在支配相应肌群的脊髓节段皮区刺激，如30秒仍不能诱发出反应，可以重复3～5次擦刷。这种方法适用于意识水平较低而需要运动的患者。②连续擦刷：擦刷的部位是主缩肌肌群或关键肌肌腹表面的皮肤区域，连续做3～5秒的来回擦刷。如是擦刷小肌肉，则每次擦刷小于3秒，并要休息2～3秒后再进行下一次擦刷，每块肌肉刺激1分钟。如是擦刷诱发大肌肉收缩，则无须休息3秒。擦刷一般由远端向近端进行（图11-100、图11-101）。</p>
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<p class="content">2）适当的触摸：是指用适宜的手法触摸手指或足趾间的背侧皮肤、手掌或足底部，以引出受刺激肢体的回缩反应。但应注意对这些部位的反复刺激可引起交叉性反射性伸肌反应。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0355-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图11-100 擦刷胫骨前肌</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0355-04.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l">图11-101 擦刷腕关节背伸肌肉</p></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">333</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）温度刺激：常用冰来刺激，因为冰具有与快速擦刷和触摸相同的作用。所用的冰是刚从冰箱里取出带白雾的（冰温度-17～-12℃）。具体方法有两种。</p>
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<p class="content">1）一次刺激法：用冰一次快速地擦过皮肤。</p>
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<p class="content">2）连续刺激法：将冰按5次/（3～5秒）放在局部，然后用毛巾轻轻蘸干，以防止冰化成水。一般30～40分钟后疗效达到高峰。这种方法可以引起与快速擦刷相同的效应。由于冰可以引起交感神经的保护性反应（血管收缩），因此应避免在背部脊神经后支分布区刺激。用冰快速刺激手掌与足底或手指与足趾之间背侧皮肤时，可以引起与轻触摸相同的效应——反射性回缩。当出现回缩反应时应适当加阻力，以提高刺激效果。</p>
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<p class="content">（3）叩击：快速轻叩皮肤可刺激低阈值的A纤维，从而引起皮肤表层运动肌的交替收缩，低阈值的纤维易于兴奋，通过易化梭外肌运动系统引出快速、短暂的应答。轻叩手背指间或足背趾间皮肤及轻叩掌心、足底均可引起相应肢体的回缩反应。重复刺激这些部位还可以引起交叉性伸肌反应。轻叩肌腱或肌腹可以产生与快速牵拉相同的效应。</p>
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<p class="content">（4）牵拉：快速、轻微地牵拉肌肉，可立即引起肌肉收缩反应，利用这种反应达到治疗目的。牵拉内收肌群或屈肌群，可以促进该群肌肉而抑制其拮抗肌群。牵拉手或足的固有肌肉可引起邻近固定肌的协同收缩。用力握拳或用力使足底收紧可对手和足的小肌群产生牵拉，可使近端肌群易化。若此时这一动作在负重体位下进行，近端关节肌群成为固定肌，可以促进这些肌群的收缩，进一步得到易化。</p>
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<p class="content">（5）挤压：按压肌腹可引起与牵拉肌梭相同的牵张反应；用力挤压关节可使关节间隙变窄，可刺激高阈值感受器，引起关节周围的肌肉收缩。当患者处于仰卧位屈髋屈膝的桥式体位、屈肘俯卧位、手膝四点位、站立位时抬起健侧腿而使患侧肢体负重等支撑体位时，均可以产生类似的反应。对骨突处加压具有促进、抑制的双向作用，如在跟骨内侧加压，可促进小腿三头肌收缩，产生足跖屈动作；相反，在跟骨外侧加压，可促进足背屈肌收缩，抑制小腿三头肌收缩，产生足背屈动作。挤压刺激一般是由近端向远端进行。</p>
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<p class="content">（6）特殊感觉刺激：Rood技术常选用一些特殊的感觉刺激来促进肌肉的活动。</p>
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<p class="content">1）视觉刺激：光线明亮、色彩鲜艳的环境可以产生促进效应。</p>
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<p class="content">2）听觉刺激：节奏性强的音乐具有易化作用，治疗师说话的音调和语气也可影响患者的动作、行为，高频率、有节奏、赋予激情的语言，有利于感染和激发患者的主动运动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．抑制方法</span> 常用的有轻轻的关节挤压、背部轻叩加轻压和缓慢牵伸肌肉可降低全身肌群的张力，中等温热敷10～20分钟（若高于体温，则2～3小时产生反跳效应，抑制肌被易化）、加压肌腱部分、长时间冰水浸泡、对抗痉挛的体位等均可抑制。</p>
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<span>视频</span>
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<p class="content">（1）触觉刺激：用较轻的压力从头部开始沿脊柱直到骶尾部，反复对后背脊神经支配区域进行刺激，可反射性抑制全身肌紧张，达到全身放松的目的。</p>
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<p class="content">（2）温度刺激：中等温度刺激、不感温局部浴、湿热敷等可使痉挛肌肉松弛。中等温热敷10～20分钟可产生抑制作用。若温度高于体温，则2～3小时内产生反跳现象，即抑制肌群又被易化。</p>
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<p class="content">（3）叩击：轻叩加轻压，降低肌张力，如对患者颈背部自上而下地轻叩或轻压脊柱两侧肌群，直至骶尾部，两手交替进行。一般约需3分钟，即可降低全身肌群的张力。肌腱附着点挤压，在痉挛的肌肉肌腱附着点持续挤压，可使这些肌肉的张力降低。</p>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="content">（4）持续的牵拉：此法可以是持续一段时间的牵拉，也可以将处于被拉长的肌肉通过系列夹板或石膏托固定进行持续牵拉，必要时更换新的夹板或石膏托使肌腱保持拉长状态。</p>
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<p class="content">（5）挤压：通过轻轻的关节挤压来抑制和缓解痉挛。此法可使偏瘫患者因痉挛引起的肩痛得以缓解。在治疗偏瘫者患肩疼痛时，治疗师可以托起肘部，使上肢外展，然后把上臂向肩胛盂方向轻轻地推，使肱骨头进入关节窝，保持片刻，可以使肌肉放松，缓解疼痛。如对偏瘫患者掌指关节进行轻轻的挤压，可抑制屈肌张力，缓解痉挛；对偏瘫患者肩部肌痉挛而引起的疼痛，可将患肩外展至35°～45°，再将上臂轻轻向肩胛盂方向推动并固定片刻，即可缓解肌痉挛，减轻疼痛。</p>
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<p class="content">（6）特殊感觉刺激：利用特殊感觉刺激产生抑制作用，如舒缓的催眠曲，光线暗淡、色彩单调的环境可有抑制作用；轻柔、缓慢、低频率的语言，有利于患者的放松。</p>
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<p class="content">（7）缓慢地将患者从仰卧位或俯卧位翻到侧卧位缓解痉挛。</p>
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<p class="content">（8）远端固定近端运动：适用于手足徐动症等情况。如让患者取手膝位，手部和膝部位置不动，躯干做前、后、左、右和对角线式的运动。如果痉挛范围较局限，可缓慢地抚摩或擦拭皮肤表面，也同样达到放松的目的。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、临床应用</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）感觉刺激的临床应用</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．弛缓性瘫痪或肌力不足（又称软瘫）</span> 常见于大脑或脊髓损伤的休克期。应采取快速、较强的刺激以诱发肌肉的运动。常用的方法如下。</p>
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<span>视频</span>
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<p class="content">（1）快速擦刷：通过快速、较强的擦刷刺激促进肌肉收缩。以软毛刷或根据患者情况选用不同硬度的毛刷。擦刷一般由远端向近端进行，以增加感觉的输入，强化反馈作用。</p>
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<p class="content">（2）整体运动：当某一肌群瘫痪时，通过正常肌群带动肢体的整体运动来促进肌肉无力部位的运动。当一侧肢体完全瘫痪时，可利用健侧肢体带动患侧肢体运动，同样可达到整体运动的目的。如健侧手带患侧手上举过顶；坐位下健侧手带患侧手胸前推滚筒等运动。</p>
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<p class="content">（3）远端固定—近端活动：固定肢体远端，对肢体近端施加压力或增加阻力以诱发肌肉的共同收缩，提高肌肉的活动能力和关节稳定性。如患者俯卧从肘支撑位到手支撑位；患者通过在持重体位下屈伸肘关节，达到提高关节活动能力和关节稳定性的目的（图11-102）。</p>
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<p class="imgdescript-l">图11-102 远端固定—近端活动</p></div>
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<div class="page-bottom-right">335</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（4）刺激骨突出部位：选择适当的手法刺激骨突出部位来加强肌肉收缩。其方法有叩击、快速冰刺激和振动刺激。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．痉挛性瘫痪（又称硬瘫）</span> 常见于大脑或脊髓损伤的恢复期。对痉挛性瘫痪要根据其特点，以抑制手法为主，故应利用缓慢、较轻的刺激，以抑制肌肉的痉挛，或对拮抗肌的易化，缓解患者的紧张状态。方法如下。</p>
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<span>视频</span>
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<p class="content">（1）缓慢/持续的牵拉降低肌张力：此法应用较广，特别对降低颈部和腰部的伸肌、股四头肌、肱二头肌等的张力是较好的方法。</p>
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<p class="content">（2）轻擦刷：通过轻擦刷来诱发相关肌肉的反应，以抵抗肌肉的痉挛状态。轻擦刷的部位一般是痉挛肌群的拮抗肌。</p>
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<p class="content">（3）体位作用：一般认为肢体负重位是缓解痉挛的较理想体位。因此，可以通过负重时对关节的挤压和加压刺激增强姿势的稳定性，而这种稳定性必须以关节的正常位置为基础。上肢只有肩关节的位置正确，不内收、内旋，才能提高前臂和手部的负重能力，达到缓解上肢痉挛的目的。下肢也是如此，髋关节位置必须正确，没有内收和屈曲，才能达到理想的下肢负重。</p>
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<p class="content">（4）反复运动：利用肌肉的非抗阻性重复收缩缓解肌肉痉挛。如坐位时双手支撑床面，做肩部或臀部上下反复运动可缓解肩部和髋部肌群的痉挛。</p>
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<p class="content">（5）抵抗痉挛模式的运动：对患者治疗时应该根据本章介绍的个体发育规律，选择适合个体的运动模式。如屈肌张力高时不要采取屈曲的运动模式，同样伸肌张力增高应避免使用伸展的运动模式。</p>
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<p class="content">（6）挤压：在跟骨外侧加压，可促进足背屈肌收缩，抑制小腿三头肌收缩，而产生足背屈动作。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．吞咽和发音障碍</span> 脑血管病患者常常因假性延髓性麻痹或延髓性麻痹引起吞咽和发音障碍。对其治疗，局部方法主要是诱发或增强肌肉活动，而增强肌肉活动的方法主要是通过一些刺激达到治疗目的。这种刺激强度要适当，方法如下。</p>
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<p class="content">（1）擦刷法：可用毛刷轻刷上唇、面部、软腭和咽后壁，避免刺激下颌、口腔下部。</p>
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<p class="content">（2）冰刺激：用冰刺激嘴唇、面部、软腭和咽后壁，用冰刺激下颌部的前面。</p>
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<p class="content">（3）抗阻吸吮：做吸吮动作时增加适当阻力，加强口周围肌肉运动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．促进膈肌收缩，改善呼吸功能</span> 用于膈肌运动减弱时，通过吸气模式扩张胸廓下部，改善呼吸功能。具体诱发方法如下。</p>
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<p class="content">（1）擦刷法：①连续擦刷胸锁乳突肌可以使胸上部获得稳定性。②按图11-103的箭头所示方向连续擦刷腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。注意避免刺激腹直肌，因腹直肌收缩后可引起胸廓下降，从而限制胸廓的扩张。③由锁骨中线向背部连续擦刷肋间肌。④连续擦刷脊髓神经后侧第一支支配区域（图11-103），可使躯干获得稳定性。</p>
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<p class="content">（2）冰刺激：包括一次性冰刺激和在腹直肌以外的部位连续冰刺激。</p>
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<p class="content">（3）压迫：压迫两侧的胸锁乳突肌起始部。把手指放在肋间，在吸气之前压迫肋间肌。俯卧位时手指持续压在背部各肋间，在吸气之前抬起。沿胸廓下缘牵张压迫诱发腹外斜肌、沿髂骨边缘牵张压迫诱发腹内斜肌收缩，俯卧位手指从第12肋缘向下持续压迫，吸气前抬手，诱发腹横肌收缩。</p>
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<p class="content">（4）叩击法：叩击第1、第2腰椎内缘诱发膈肌收缩。患者膝关节伸展，用足跟沿下肢长轴方向叩击，可诱发肩胛上举肌、胸锁乳突肌锁骨支等脊柱附近肌肉的收缩。</p>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<p class="imgdescript-l">图11-103 擦刷腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．整体伸展模式的诱发</span></p>
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<p class="content">（1）俯卧位诱发躯干伸展。</p>
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<p class="content">（2）肢体擦刷法（连续擦刷）：在示指和拇指之间脱离桡神经的区域；在手指背侧和掌指部位诱发手指伸展；在前臂背侧诱发腕伸肌和拇长伸肌的收缩；在背阔肌腱使其达到扩胸目的；在三角肌后部诱发上肢伸展；在颈背部诱发躯干和颈部的伸展；在臀部诱发臀大肌的收缩；在足底诱发腓肠肌的收缩。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．俯卧位诱发肘支撑躯干伸展模式</span></p>
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<p class="content">（1）头伸出床外并保持，逐渐过渡到胸廓的一半伸出床外。利用紧张性迷路反射使俯卧位上肢屈曲，必要时通过颈部肌肉的共同收缩维持俯卧位肘支撑。</p>
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<p class="content">（2）连续擦刷的方法和部位：颈部短屈肌；胸大肌的肌腹；在腋窝前面诱发前锯肌，先在仰卧位进行，后在俯卧位进行；在脊神经后支区域诱发颈部伸肌；在C<span class="sub">5</span>区域诱发菱形肌（图11-104），在颈背部诱发躯干和颈部的伸展，诱发背阔肌肌腱使其扩胸。</p>
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<p class="content">（3）挤压：在耳上部强挤压诱发颈长屈肌和伸肌的收缩；牵张压迫棘上肌肌腹、前锯肌起始部和胸大肌的锁骨部等。</p>
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<p class="imgdescript">图11-104 诱发菱形肌</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（二）运动控制模式的临床应用</p>
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<p class="content">Rood技术还根据婴儿运动能力控制水平，将功能恢复分为以下4个阶段。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．促进活动阶段</span> 即关节的重复运动阶段。最基本的动作就是肌肉的反复屈伸，引起关节的重复运动，是不断由主动肌收缩伴随拮抗肌抑制得以完成的。新生儿的四肢自由地舞动是典型的此类活动。此阶段的活动模式除仰卧屈曲（回缩）模式外，还有转体或滚动模式、俯卧伸展模式。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．促进固定肌活动阶段</span> 是指关节周围肌群的协同收缩，固定近端关节，允许远端部分活动，并逐渐完成支撑体重。最基本的动作模式包括俯卧伸展（保持5～10秒），颈肌协同收缩，俯卧肘支撑位，四肢着地支撑位和站立位。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．在固定的基础上进行活动阶段</span> 是指远端关节固定—近端关节活动。如婴儿处于四肢着地但还未学会如何爬行之前，躯干所作的前后摆动，颈肌协同收缩时的头部活动。最基本的动作模式包括颈肌协调收缩（要控制方向），俯卧肘支撑位（向左右、前后移动，单侧负重等），四肢着地支撑位（做摇动、移动、单侧负重），站立位（体重转移、单腿负重）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．发展技能阶段</span> 是指近端固定—远端活动，是运动的高级阶段，如手的各种活动。最基本的动作是俯卧肘支撑位（头部做各方向活动，单臂做各种技能活动），四肢着地支撑位（单臂做各种技能活动、爬行、做躯干旋转或交叉方向的活动），站立和行走。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）注意事项</p>
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<p class="content">1．由于擦刷对C纤维刺激有蓄积作用，较难柔和进行，有时会产生不良的影响，要合理应用。</p>
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<p class="content">2．擦刷有时可引起紧张性肌纤维退化。</p>
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<p class="content">3．对有可能因擦刷引起不良反应的儿童应避免使用。</p>
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<p class="content">4．有时擦刷可使幼小儿童触觉消失。</p>
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<p class="content">5．在耳部皮肤、前额外1/3擦刷时可引起不良反应发生。对体力明显低下的患者有进一步抑制作用，应禁忌进行。脑外伤，特别是脑干损伤的患者会加重意识状态。</p>
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<p class="content">6．在脊神经后侧第一支区域内擦刷可使交感神经作用加强，冰刺激对内脏作用强、恢复慢，应注意。</p>
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<p class="content">7．耳后部擦刷可使血压急剧下降。</p>
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<p class="content">8．诱发觉醒和语言时，要避免用冰刺激痉挛的手。</p>
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<p class="content">9．在左肩部周围冰刺激时，要检查心脏功能。</p>
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<p class="content">10．在C<span class="sub">4</span>支配区冰刺激时有可能引起一过性呼吸停止。</p>
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<p class="content">11．持续头低位可抑制心脏、呼吸功能。</p>
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<p class="content">12．新生儿首先是触觉和味觉的发育，接着是视觉、听觉，最后为嗅觉的发育。新生儿口周围感受性很强，需要进行感觉诱发训练时该部位是最初训练的部位。由于嗅觉的发展需要在出生后6个月完成，所以，嗅觉的诱发需放在最后。</p>
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<p class="content">13．脑卒中后遗症患者常残留一些动作，如腕关节伸展时向桡侧偏位、腕关节屈曲时向尺侧偏位。调节这些活动需要精细动作，不需要很大的力，注意引导其有利于日常生活的动作是十分必要的。</p>
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<span class="header-title">第十一章 神经生理学技术</span>
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<div class="unitSummary">
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<span class="knowledgeTitle">考试知识点总结</span>
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<span class="knowledgeTitle">本章小节</span>
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<span>题库</span>
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<span class="knowledgeTitle">拓展练习</span>
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<p class="right-info">（罗超凡 孙爱萍 周苏坡 李文倩）</p>
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<div class="page-bottom-right">339</div>
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