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<div class="chapter" num="11">
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<h1 class="firstTitle ">第十章 心肺功能康复训练技术</h1>
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<div class="learnGoal">
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）树立心肺风险管控意识，具备个体化强度分级及多系统功能整合的康复临床思维。</p>
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<p class="content">（2）利用阶梯式训练技术，促进患者生活自理能力重建。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：心功能康复和肺功能康复的定义；心肺功能康复训练的五大处方；运动处方的原则和意义。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：心肺功能康复的各种评估与治疗方法。</p>
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<p class="content">（3）了解：心肺功能康复的基本原理。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）善于学习，具备临床思维。</p>
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<p class="content">（2）具有运用所学心肺功能康复知识，为心血管疾病和肺部疾病患者制订运动处方的能力。</p>
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</div>
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<div class="caseStudy mb-30">
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<div class="caseStudy-title">
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案例导入
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<div class="caseStudy-content">
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男，67岁。因“上楼梯和爬坡感气促、乏力”就诊。8年前，患者被诊断为肺恶性肿瘤行右中叶肺癌微创切除术。病理诊断：淋巴上皮瘤样癌（鳞状细胞癌亚型）。术后经放疗和化疗治疗（用药具体不详）。近1周来，患者在上楼梯和爬坡时感到气促、乏力，遂来某院胸外科就诊。CT检查提示：右中叶肺癌术后，右侧胸膜增厚部分钙化，右胸腔少量积液。心电图检查提示窦性心律，心室率100次/分。患者病程中无胸痛、背痛、心悸、胸闷、头晕、气促、干咳，无畏寒、发热、咯血，无视物模糊，无四肢麻木，建议到心脏康复科就诊。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">就此患者情况，该如何制订康复处方？</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/bgImage/sanjiao.svg" alt="" active="true"/>
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<span>教学课件</span>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<span class="knowledgeTitle">教学课件</span>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<p class="center mb-30"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_01.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">在我国老龄化进程不断加快的过程中，肺部疾病和心血管疾病对健康造成了重大威胁，且两者之间存在密切的相互影响和联系。在心肺疾病的康复过程中，需要采取多种协调且具有针对性的干预和管理措施，如医学评估、制订运动处方、药物处方、矫治危险因素、进行营养管理、给予精神心理方面的支持、开展患者教育与咨询等，还要定期进行随访并监测各项指标，全方位提升患者生活质量，帮助患者重新回归正常的家庭与社会生活，并避免相关疾病再次发生。在心肺疾病的康复工作里，康复的操作流程与相关技术必须实现标准化和规范化，确保在安全的前提下，不断优化康复方案。尤其是在处理同一疾病的不同阶段时，如何采用有效的评估手段，以及进行危险因素的分层等任务，制订针对性的康复计划，都需要我们持续学习，并在临床实践中不断积累经验。</p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 概述</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、心肺功能康复基本定义及内涵</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）心功能康复</p>
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<p class="content">心功能康复是一种系统性疗法，旨在通过规范化的干预手段处理心血管疾病导致的心功能及全身功能减退问题，防止病情反复并改善患者生活质量（quality of life，QOL）。其作为多维度长期管理方案，涵盖医学评价、个性化运动处方制订、疾病危险因素调控、危险因素矫治，以及全程健康教育与专业咨询等核心模块，需基于循证医学持续优化实施策略。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．医学评价</span> 在知晓病情、明确用药方案、引导治疗、评定治疗效果、预估预后等方面均有着重要的意义。心脏功能的评估有多种常用的方法，如心电图、超声心动图、放射性核素检查、脑钠肽检测、心电图运动负荷试验，还有美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级这种简易心功能分级方法，以及定时间步行试验、定距离步行试验、台阶试验等简易运动评估方法。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．运动处方</span> 个体化运动训练方案，即运动处方，是根据患者的具体情况量身定制的，其中包括运动类型、强度、频率及相关的安全注意事项等要素。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．危险因素矫治</span> 对高血压、高血脂、高血糖和肥胖等常见危险因素进行评估，进而确定矫正与控制目标，做好二级预防工作，从而大幅度降低疾病复发和猝死的机率。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．危险因素调控</span> 先对患者存在的危险因素及其程度予以评估，进而确定矫治的目标，同时对营养处方给予指导，促使患者合理饮食、科学运动，如对“四高”（高血糖、高血脂、高血压、高体重）进行控制，戒烟限酒并且调适情绪，最终达到降低疾病风险的目的。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．教育和咨询</span> 随着临床诊疗水平的提升、康复介入时间的提前、住院时长的缩短，康复指导与咨询成为疾病康复进程中的重要环节。其重点在于向患者及其家属阐释心血管疾病的危险因素与具体的预防、矫治方法，促使他们改变不良的行为和生活习惯。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="titleQuot-1">（二）肺功能康复</p>
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<p class="content">针对慢性呼吸系统疾病引发生活能力降低的患者，将进行的一种基于全面评估、为患者量身定制的综合干预方案。其核心目标是通过多学科协作的非药物手段，改善患者的身体和心理状况，并促进长期健康行为的建立。肺功能康复主要有三个重要部分，即运动疗法、行为改变以及患者教育。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．运动治疗</span> 在医学专业人员的评估、指导和监督下，根据患者的疾病、功能障碍和个体状况，科学设计和实施个体化的运动方案，旨在提高患者呼吸机能、减轻症状、提升日常活动耐力并维持病情稳定，且增强患者长期坚持健康行为的主观能动性。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．行为改变</span> 即依据患者的行为习惯，合理规划饮食，强化锻炼，提升身体素质，防止过度劳累，倡导戒烟并且杜绝被动吸烟。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．患者教育</span> 对患者及其家属，要依据患者病情特征，实施个性化、长期性、互动性的教育。如对呼吸系统疾病相关知识进行宣传教育，告知患者及家属不良行为习惯给疾病带来的影响，提醒患者注意保暖、改善居住环境并减少污染。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、心肺功能康复原理</h3>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．外周效应</span> 是指心脏之外的组织和器官，在特定条件刺激下所发生的适应性改变对心脏产生的影响，这是国际公认的心功能康复的作用机制。外周器官和组织所发生的适应性改变表现如下：①外周毛细血管密度和数量增加，骨骼肌氧摄取能力提高。②运动肌细胞线粒体数量、质量和氧化酶活性提高，骨骼肌氧利用率增强，血流需求相对减少。③交感神经兴奋性降低，外周阻力降低。④肌肉收缩机械效率提高，耗能减少。⑤最大运动能力提高。由于定量运动时心脏负荷减轻、心肌耗氧量降低，最大运动能力相应提高，一旦停止训练则会恢复至训练前水平，因此训练必须持之以恒。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．中心效应</span> 近年来的研究证明，缺血是激发或促进血管闭塞性疾病自我保护机制的条件，心肌缺血可以促进冠状动脉侧支循环生成，而无心肌缺血者侧支循环不生成。运动训练会给心脏带来直接影响，其核心在于推动心脏侧支循环的构建，提高冠状动脉的储备功能，强化心肌的收缩能力，对冠脉病变的逆转也有帮助。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．有效呼吸模式</span> 在安静的呼吸过程中，膈肌的收缩使其向下移动，导致胸腔容积增大，胸内压力降低，从而引发吸气。在呼气阶段，胸廓和膈肌的弹性作用使其恢复原位，膈肌上升，胸腔容积缩小，胸内压力相应增大，促进肺部气体排出，形成主动吸气和被动呼气的特征。整个呼吸过程中，膈肌的作用占主导地位（约70%），每次膈肌上下活动1cm，能显著提升肺通气量（250～300ml），进而提高血液中的氧饱和度（SpO<span class="sub">2</span>）。由于膈肌较薄，其在工作时消耗的氧气较少，因此采用膈肌主导的呼吸方式能够有效增强呼吸效率，缓解呼吸困难。主要参与呼吸过程的肌肉包括膈肌、肋间肌和辅助呼吸肌。其中，腹肌作为主动呼气的主要力量来源，包括腹外斜肌、腹直肌、腹内斜肌和腹横肌，这些肌肉由T<span class="sub">6</span>～L<span class="sub">1</span>神经控制，通过收缩增加腹部压力，促使膈肌进一步上移，减少胸腔体积。此外，呼吸过程可以在一定程度上受到意识的调控，主要通过调节呼吸肌的活动来完成。</p>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<h3 class="thirdTitle">三、心肺功能康复训练五大处方</h3>
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<p class="content">要实现最佳的心肺功能康复五大处方的综合干预，需要一个与临床专业团队紧密配合的心肺功能康复专业团队，共同指导患者进行安全有效的治疗与训练。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）药物治疗处方</p>
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<p class="content">不同药物提升运动耐量的原理和效果各不相同，医生开药时要特别注意药物可能对运动能力产生的影响。</p>
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<p class="content">1．药物管理应用于心肺功能康复中应考虑以下问题。</p>
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<p class="content">（1）了解患者的用药情况：掌握患者当前所服用的药物信息，以评估其对运动耐量的潜在影响。</p>
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<p class="content">（2）确定运动阈值：明确导致患者出现心肌缺血等症状的运动限度，避免在运动处方中超过此阈值。</p>
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<p class="content">（3）考虑药物对心率的影响：在设定心率目标时，需考虑药物对心率可能产生的作用，确保运动强度适宜。</p>
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<p class="content">（4）关注药物副作用：密切关注药物可能带来的副作用对运动恢复过程的影响，及时调整治疗方案。</p>
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<p class="content">2．提高患者服药的依从性。</p>
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<p class="content">3．充分发挥临床药师在心肺功能康复中的作用。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）运动处方</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．运动原则（FITT-VP原则）</span></p>
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<p class="content">在为心肺疾病患者制订运动处方时，首先，应关注安全因素，包括患者的病史、危险因素等级、运动风险、左心室功能受损程度、缺血阈值和心绞痛阈值，以及认知和心理问题。其次，需要考虑与运动相关的因素，如职业和休闲活动需求、骨骼关节系统的限制、发病前后的活动状况、个人希望达到的健康和体能目标，以及其他非心血管相关问题。安全因素的考虑决定了运动处方的总体设定，而相关因素则影响了运动处方中不同运动类型的组合，主要是耐力训练和阻力训练之间的平衡。心肺疾病患者的耐力运动处方应遵循FITT原则，见表10-1。</p>
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<p class="imgtitle">表10-1 心肺疾病患者运动处方FITT原则</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0245-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．运动强度</span> 在制订心肺疾病患者的运动计划时，应根据患者的评估结果，选择适当的训练强度，包括低、中和高强度训练。为了准确确定个体的运动强度，建议在运动前进行症状限制性运动试验或极量运动试验，以评估患者的运动耐量，获得患者的真实运动最大心率（maximal heart rate，HR<span class="sub">max</span>）或最大摄氧量（maximal oxygen uptake，VO<span class="sub">2max</span>），再根据此参数设定运动训练时的强度水平。</p>
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<p class="content">（1）VO<span class="sub">2max</span>：一般而言，在把VO<span class="sub">2max</span>的百分比作为运动强度的参考标准的时候，所设定的目标强度往往处于50%～80%VO<span class="sub">2max</span>。对于慢性心肺疾病患者中，运动强度若超过60%VO<span class="sub">2max</span>就会被认定为高强度训练。运动平板或者功率自行车与运动心肺功能测试系统配合使用，能够对VO<span class="sub">2max</span>进行测量，而这一测量是评判患者运动耐量的重要依据。</p>
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<p class="content">（2）无氧阈：在测试中还可测得患者的无氧阈（anaerobic threshold，AT），可将运动训练的强度控制在AT以下，即运动时从有氧代谢转向无氧代谢的临界点；超过AT时，患者会出现乳酸快速升高，导致呼吸困难和疲劳，这对心肺疾病患者影响更大；将运动强度控制在AT以下，可使患者运动更持久、更舒适，也更安全。因此，建议运动处方强度不超过AT。</p>
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<p class="content">（3）HR<span class="sub">max</span>：采用HR<span class="sub">max</span>或其百分比作为运动强度参照时，可通过症状限制性运动试验直接测定该生理参数。现有指南推荐有氧训练强度应维持在60%～90%HR<span class="sub">max</span>。基于心率储备的靶心率计算公式[靶心率=（HR<span class="sub">max</span>-静息心率）×（60%～80%）+静息心率]相较于传统方法，其计算值更接近以VO<span class="sub">2max</span>为基准的运动强度标准。尽管心率监测具有操作简便的优势而成为主流评估手段，但对于慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）及慢性心力衰竭患者，需特别注意其心肺功能状态与疾病严重程度的动态变化可能影响心率指标的可靠性。</p>
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<p class="content">（4）代谢当量和主观用力程度分级：在评估运动强度时，代谢当量（metabolic equivalent，MET）和主观用力程度分级（rate of perceived exertion，RPE）是常用的指标。MET表示单位时间内单位体重的耗氧量[ml/（kg·min）]，是以一个人处于安静状态且坐位时的能量消耗为基准的，它是衡量各种活动相对能量代谢水平的常用指标。它不受血管活性药物的影响，可通过查阅表格了解每项活动的强度，因此对于指导患者的日常活动具有重要意义。</p>
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<p class="content">RPE需要对受试者进行主观用力评估。通常使用博格（Borg）（RPE 6～20）量表，其中评分11～15分代表推荐的运动强度。RPE是患者最容易接受的方式，特别适合家庭和社区康复训练。对于患有慢性心力衰竭和慢性肺疾病的患者，推荐使用呼吸困难指数（RPE 0～10）。这些患者在运动过程中往往会因为呼吸困难而限制运动强度，因此更适合使用呼吸困难指数来控制运动强度。</p>
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<p class="content">对于那些运动可能引发异常症状和体征的患者，在制订运动处方时，最关键的是设定一个安全的上限值。运动强度不应超过这个上限值，否则会增加心血管事件发生的风险。如果在训练过程中出现表10-2中的异常情况，应立即停止运动并进行相应的处理。只有在再次评估后，才能重新设定合适的运动强度。在进行运动训练时，目标心率应至少比引发上述症状的心率低10次/分。同时，收缩压反应和RPE等其他指标也需要考虑在内。</p>
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<p class="content">当给患者制订运动处方时，患者当前的心肺耐力状况是必须考虑的因素。对于那些体能较弱的患者而言，可以把起始运动强度设置为最大运动耐量的50%，这样有助于促进他们进行运动。不过，依据运动训练的渐进性原则，患者体能提高的同时运动强度也要逐步增加，如此才有助于进一步提升患者的体能。对于体能水平较高的患者而言，也可开展达到80%最大运动耐量的训练，从而进一步提升其心肺耐力。</p>
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<p class="content">依据患者训练前运动试验的结果，可将高强度运动界定为最大运动耐量水平处于60%～80%的运动。此外，还能以接近个体极限运动耐量的强度开展高强度间歇运动，该运动持续时长较短，通常在30～60秒，间歇期进行低强度运动，如维持在40%～45%的最大强度并持续数分钟，之后再次进行高强度运动。通过多次重复这样的训练模式，整个锻炼过程可以控制在30～45分钟内。对于患有慢性心肺疾病的个体而言，高强度间歇训练相较于低强度连续训练，能更显著地提升其VO<span class="sub">2max</span>，并且在改善运动能力方面效果更为突出。</p>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<p class="imgtitle">表10-2 运动训练强度过高的表现</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0247-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<p class="content">尽管慢性心肺疾病患者进行低强度运动训练在提高运动耐量方面没有中高强度训练那么有效，但依然能从中获益。具体而言，如训练后呼吸不畅状况的减轻、运动能力的提高及整体健康状态的改善等。也许是因为神经肌肉之间耦合与协调能力得到改善，运动的机械效率得以提高，肺部排空功能有所改善，肺部过度充气现象减少，焦虑感及呼吸困难的主观感受也随之降低，这样就增强了患者参与各类活动的动力。所以，对于不存在禁忌情况的慢性心肺疾病患者而言，应当对他们参与运动训练予以鼓励，即便只是低强度的运动训练，也可有效地改善其功能状态。</p>
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<p class="content">经皮神经肌肉电刺激技术可以被用于那些极为虚弱、肌肉无力而无法进行常规有氧运动训练的慢性心肺疾病患者，其目的在于刺激患者的下肢肌群，进而提升目标肌群的肌力，同时延长行走的时长与距离。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．运动时间</span> 运动训练的实施过程通常包含三个必要环节：准备活动、主体训练及整理活动。主体训练部分建议维持15～30分钟。研究证实，在总运动量恒定的前提下，运动负荷与持续时间呈负相关。基于安全考量，临床实践中多推荐采用低强度、长时间的运动模式。对于心肺功能良好且耐受度较高的个体，持续训练模式可作为优选方案；而功能水平较低或年长者则更适合采用间歇式训练模式，即将运动量分散至全天多次完成。在训练初期（4～8周），建议采用渐进式负荷递增策略，从较短时间开始逐步延长。</p>
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<p class="content">对于慢性心力衰竭患者及慢性肺部疾病的患者，如果符合以下情况，运动方式更倾向于选择间歇训练模式：严重的气道阻塞（FEV<span class="sub">1</span>＜40%）、低运动能力（峰值做功小于60%预测值）、固定功率运动试验持续时间＜10分钟、运动中氧饱和度降低（SpO<span class="sub">2</span>＜85%），或在持续性耐力训练中出现不能忍受的呼吸困难。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．运动频率</span> 针对病情稳定的慢性心肺疾病患者，运动处方的制订需遵循特定频率原则。临床研究显示，每周3～5次的运动干预可获得最佳收益，具体实施频率应依据运动负荷进行个体化调整。对于高强度运动方案，每周3次训练即可达到预期生理适应；而低强度方案则推荐采用每日训练模式。值得注意的是，当训练频率低于每周2次时，机体有氧代谢能力的提升将受到显著限制，且训练间隔超过72小时将导致已获得的有氧适应效应逐步消退。从训练效应的时间进程来看，运动干预约14天即可观察到生理指标的改善，持续8周左右可达到平台期。然而，训练中断将导致有氧能力在7～14天内出现可测量的衰退。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．运动方式</span> 步行、慢跑、骑自行车、爬楼梯和游泳等都属于常见的有氧运动方式。像椭圆机、四肢联动训练器、滑雪机、台阶机和划船器之类的许多有氧训练设备也能被用于开展有氧训练。要在综合考虑患者的特定评估状况、患者对运动的偏爱、开展运动训练的可操作性等诸多因素之后作出选择。</p>
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<p class="content">对于患有心肺疾病的人而言，步行和踏车是最为理想的运动方式。首先，这两种方法都被广泛用于相关研究。其次，患者运动前要进行步行、踏车耐量评估，能依评估结果制订精确的运动计划。再次，在步行或踏车运动训练期间，对心率、血压、氧饱和度等参数的监控比较容易。另外，步行属于日常活动的范畴，能直接给患者的生活功能带来助益。最后，步行与踏车这两种训练方式，其所需的设备与场所并不复杂，无论是医院，还是社区或者家庭，都能够成为训练的地点。所以，在对心肺疾病患者开展有氧耐力运动训练的时候，这两种训练方式应该被优先考量。</p>
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<p class="content">其他有氧运动在对患者的具体情况进行评估后也可以选择。例如，近年来受到广泛认可的水中平板和水中动感单车，不仅有助于提升心肺耐力，还能增强呼吸肌的力量，且对关节和脊柱的负担较小，适合的患者能够从中获益。此外，具备游泳能力且心肺功能正常、没有心律失常的非高危患者，也可以将游泳作为一种可行的运动选择。但进行任何运动前，仍需要对心肺功能进行评估，并根据疲劳程度和呼吸困难的指标来控制运动强度。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．训练模式</span> 慢性心肺疾病患者的运动训练模式主要分为持续训练模式和间歇训练模式。持续训练模式下，患者要持续运动20～60分钟，期间不休息。间歇训练模式下，患者以数分钟（一般是5分钟）为一个运动单元，之后休息1～2分钟（必要时可适当延长），再开始下一个运动单元。对于高强度的间歇训练，运动时间可缩短至10秒。总体来说，这两种训练模式都能对患者有所帮助，但高强度间歇训练模式对体能提升更为明显。对于老年人、左心室功能不全的患者及体能较弱的个体，低中强度的间歇训练模式更为安全且不容易产生过度负担。如果采用低中强度的间歇训练模式，运动时间应适当延长，以确保总运动时间达到目标要求。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．训练进展</span> 在设定好初步运动处方后，患者应逐步达到预定的目标。具体步骤如下。①逐步推进：由于患者的体能水平、动机和是否有骨关节问题等因素的不同，训练进度没有固定模板。通常的方法是每次调整一个变量（如运动强度、时间、类型或频率），观察患者的适应情况后，再决定是否作出进一步调整。②谨慎调整：在康复过程中，建议优先延长训练时间，而不是过快增加运动强度。③达标要求：无论是提高运动强度还是延长运动时间，总的运动量应达到一定标准，通常是每周消耗2000～6000KJ（477.8～1433.4kcal）的热量。对于左心室功能不全或缺血阈值低的患者，应进行低强度运动，通过增加运动频率和时间来实现热量消耗目标。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">8．终止训练的指征</span> 虽然大多数经过评估后开始运动训练的慢性心肺疾病患者能够安全完成训练，但保障运动安全的关键在于持续的医疗监测和患者的自我监控。若患者在运动过程中出现不适，应立即停止训练并进行评估，以判断是否继续训练或采取其他医疗干预措施。终止训练的指征见表10-3。</p>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<p class="imgtitle">表10-3 终止运动训练的指征</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0249-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<p class="titleQuot-1">（三）营养处方</p>
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<p class="content">1．膳食营养是引发心血管疾病的关键环境因素之一。</p>
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<p class="content">2．心血管疾病发生概率会因不均衡饮食习惯而提高，如过量摄入总能量、饱和脂肪与胆固醇，以及蔬菜水果摄入不足等，而合理的饮食结构有助于降低这种风险。</p>
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<p class="content">3．可以将营养治疗或对生活方式作出治疗性调整视为二级预防手段的一部分，其能够让冠心病的发病率与死亡率得到有效降低，该方法经济、易操作。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）心理处方</p>
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<p class="content">1．在大部分慢性心肺疾病患者中普遍存在着精神心理问题，这些问题已经成为当前临床工作中迫切需要解决的关键问题。</p>
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<p class="content">2．实际临床工作中，精神心理卫生知识的掌握程度在我国临床医生中仍相对不足。这使得他们在处理这类问题时，有效的干预手段常常缺乏。</p>
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<p class="content">3．心肺疾病通常具有较高的致命风险，患者常见的精神心理问题多表现为亚临床或轻中度的焦虑、抑郁状态，这些症状尚未达到精神疾病的诊断标准。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）戒烟处方</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．药物干预方案</span> ①尼古丁替代疗法（NRT）：贴片/咀嚼胶，缓解戒断反应，逐渐降低尼古丁剂量（如起始剂量21mg/d贴片，后续递减）。②处方药物：伐尼克兰，阻断尼古丁与脑受体结合，降低吸烟愉悦感，需遵医嘱使用。安非他酮，抗抑郁药兼戒烟辅助，减少渴求感。③清肺药物辅助：西药如盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸降低痰液黏度，促进排痰；中药如桔梗+川贝母+百合，润肺化痰（如杏仁露、百合炖汤）。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．行为干预策略</span></p>
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<p class="content">（1）阶段式戒烟计划：①准备期，设定“戒烟日”，提前1周递减吸烟量（如每日减半）。②执行期，移除烟具，避免饮酒/社交吸烟场景；用薄荷糖、牙签替代“手-口习惯”。</p>
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<p class="content">（2）心理调适：①认知疗法，记录吸烟危害（如肺功能下降数据），强化动机。②压力管理，通过书法、乐器转移注意力；建立亲友监督机制。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．呼吸运动策略</span></p>
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<p class="content">（1）呼吸训练：腹式呼吸+缩唇呼，吸气4秒鼓腹，呼气6秒缩唇，每日3次×10分钟，提升膈肌活动度20%。</p>
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<p class="content">（2）渐进式运动：①起始方案，快走200～300米/次，以“停止后10秒内呼吸平稳”为强度标准。②进阶方案，每周增加10%～15%距离，配合心率手环监测（避免血氧饱和度＜90%）</p>
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<h3 class="thirdTitle">四、心肺功能康复的意义</h3>
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<p class="content">1．进行合理的运动训练有助于提升心肺功能，积极地控制症状能够减少患者对药物的依赖，缩短住院天数。</p>
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<p class="content">2．积极的科学运动训练，尤其是针对性的呼吸训练，有助于重建有效的呼吸模式，进而降低手术风险。同时引导患者学会主动循环呼吸技术，以便消除气道阻塞中的可逆因素，进而缓解气促、气短等症状，提升心肺功能，为手术的顺利进行奠定坚实的基础。</p>
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<p class="content">3．消除疾病遗留的功能障碍与心理影响，协助患者正确认知疾病，改善恐惧与焦虑情绪至关重要。同时，心肺功能训练被证明能有效缓解精神症状，提升患者的整体健康水平。</p>
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<p class="content">4．增加ADL和恢复工作的可能性，可以通过以下几个方面来实现：提高生活质量、增加运动耐力、增加机体能量储备、定期检查。</p>
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<p class="content">5．指导患者积极预防感冒、正确排痰，提升机体免疫力并改善全身状况，协助进行危险因素预测与评估，实现对疾病的科学管理。</p>
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<p class="content">6．最终要达成降低死亡率、让患者尽早回归家庭与社会，进而提升生存的质量的目的。</p>
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<h2 class="secondTitle">第二节 心肺功能评估</h2>
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<p class="content">要制订有效的训练治疗计划，必须先确定患者的疾病状况，这便是评估的目的。通常，治疗师会协同团队开展全面的功能评估，进而拟订康复训练治疗方案。康复训练治疗期间，通常要开展不少于三次的评估工作，即康复开始前的初次评估、康复进程中的阶段性效果评估及康复即将结束时的评估。对治疗师而言，心肺系统相关知识与评估技能的掌握极为关键、不可或缺，评估的技术和质量是衡量治疗师综合能力的重要标尺。</p>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<h3 class="thirdTitle">一、心电运动试验</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）试验方式</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．活动平板运动</span> 运动平板是一种配备电动传送带的设备，用于患者步行或跑步，其速度和坡度可调。它能够模拟日常活动的生理状态，并逐步增加运动负荷。通过观察不同坡度和速度下患者的心血管反应，可以直接为患者的步行锻炼提供科学指导。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．踏车运动</span> 这是一种通过电磁刹车或者机械刹车的方式来增加踏车阻力的运动形式，即固定功率自行车运动。它具有多种优点，如不会产生噪声，在运动过程中能很好地记录心电图，血压测量也比较容易，接受检测的人心理压力不大，而且还能够以卧位的姿势进行。不过，就体力较好的人而言，也许不能达到最大心脏负荷。并且，在运动时有些人会由于毅力不足而终止运动，部分老年人或者不会骑自行车的人群也许难以完成此项运动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．手摇车运动</span> 其原理与踏车运动有相似之处，不过是把下肢踏车换成了上肢摇车。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．等长收缩运动</span> 握力运动和自由重量运动是等长收缩运动常用的方法。虽然它在诊断方面的敏感性与特异性或许不够理想，但能够用于运动生理或者功能评估方面的研究。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）试验分类</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．极量运动试验</span> 是将个体运动到筋疲力尽或者达到主观最大运动强度，一般用来评估正常人和运动员的最大运动能力。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．症状限制性运动试验</span> 属于最大运动测试方式，它把主观与客观指标相结合。运动中呼吸或循环不良症状的出现、心电图异常及心血管运动反应异常等情况都会被当作运动终止点来观察。这种测试主要在冠心病诊断、心脏功能与体力活动能力评估及运动计划制订等方面发挥作用。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．低水平运动试验</span> 该试验以预设的低强度运动负荷、心率、血压及症状作为终止标准，又称为低强度运动负荷测试。该方法适用于评估急性心肌梗死恢复期或病情较重患者的身体状态，通常要求受试者以耐受范围内的速度持续步行200m。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．定量行走试验</span> 要求患者在规定的6～12分钟内尽可能远地行走。该试验与前述的分级运动测试密切相关。对于无法进行活动平板运动测试的患者，可通过测量其在6～12分钟内的行走距离，评估其运动能力及运动时出现低氧血症的可能性。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）常用试验方案</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．活动平板试验</span> 静息监测，记录卧位、立位12导联心电图及血压。运动方案选择：布鲁斯（Bruce）方案（健康人群）：共7级，每级3分钟，速度与坡度逐级增加（如起始速度1.7 mph/坡度10%，最高速度6 mph/坡度22%）；改良Bruce方案（老年人/冠心病患者）：起始速度更低（1.6 mph/坡度0），负荷递增更平缓。活动平板运动试验对冠心病的诊断、病变程度判断和预后有重要意义，但活动平板运动试验有一定假阳性及假阴性比例，应结合患者性别、年龄、冠心病危险因素及其他合并症综合分析。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．踏车运动试验</span> 男性运动负荷的起始量为每分钟300kg，且每过3分钟就增加300kg。女性开始时的运动负荷为每分钟200kg，且每过3分钟就增加200kg。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．手摇车运动试验</span> 主要适用于上肢畸形患者。运动的初始负荷处于每分钟150～200kg，每一级的负荷增加量为每分钟100～150kg，并且持续时长一般在3～6分钟。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．等长收缩运动试验</span> 通常使用手柄试验。一般会把最大收缩力的30%～50%当作运动强度，收缩持续的时长为2～3分钟。定滑轮重量法也可被采用，借助一个滑轮把重力引向受测者的手部或者腿部，受测者进行屈肘抗阻或者伸膝抗阻的操作，而且要一直维持关节角度固定不变。可以让受试者从2.5kg的重力开始，每级的时长为2～3分钟，每次负荷增加2.5kg，一直到受试者不能继续维持关节角度为止。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）检查程序</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．电极放置的位置</span> 对于十二导联心电图，临床常用的方法就是将导联电极放置在患者的躯干处。具体而言，两个上肢电极分别放在锁骨下胸大肌与三角肌交界处或者锁骨上，两个下肢电极分别置于两季肋部或者两髂前上棘内侧，胸导联的位置则保持不变。CM<span class="sub">5</span>作为监护导联其正极应放在V<span class="sub">5</span>处，其负极放置在胸骨柄处；CC<span class="sub">5</span>正极处在V<span class="sub">5</span>之处，而负极的位置在V<span class="sub">5</span>R（也就是右胸相当于V<span class="sub">5</span>的所在之处）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．皮肤的处理方式</span> 先用酒精或者细砂纸对皮肤进行擦拭，直至皮肤泛红，之后再贴电极。这样能够最大限度地降低电阻，进而减少干扰。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．正确测量血压</span> 受检者必须处于安静状态下进行血压数值的测量。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．过度通气试验</span> 在描记监护导联心电图之前，需要大口喘气1分钟，若出现ST段下移则为阳性结果。尽管ST段下移这一结果不具备病理意义，不过此阳性结果表明运动中出现的ST段改变未必是心肌缺血导致的。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．心电图与血压监护操作要点</span> 在运动过程中须心电图进行监护，并且在每一级运动快要结束前30秒时对血压进行测量，同时也要记录心电图。运动试验大多是各级运动之间无休息，持续进行的。在这里值得注意的是对于心力衰竭患者来说，可以采用低负荷或间断性试验的运动安全性试验。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．运动终止后记录</span> 在出现停止试验的指征或者达到运动极限而停止运动之后，要马上测量血压，体位无论是坐位还是站立位都可测量，并且即刻记录此时及第2、第4、第6分钟的心电图状况。若没有特殊状况或者受试者的症状、异常表现未消失，观察时长可延长至8～10分钟。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．注意事项</span> ①由于试验需要患者主动参与，所以在进行试验之前，用患者可以理解的语言表达方式向患者解释心电运动试验方法。②试验开始前的2个小时内，患者务必做到不吸烟、不饮酒，既不应饱餐也不应空腹，且要进行适当休息（30分钟）。③在进行试验的前1天，患者需要注意休息，不要从事重体力劳动，防止过度劳累。以下这些药物会对试验结果产生影响，因此应停止使用，如洋地黄类药物、含硝酸甘油成分的药物、双嘧达莫、咖啡因、麻黄碱、普鲁卡因胺、奎尼丁、钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、β受体阻断药、吩噻嗪类药物等。④在试验前7天内出现感冒或者其他病毒、细菌感染情况，不适合进行试验。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">8．RPE</span> 属于半定量指标，运动者可依据自我感觉的用力程度来衡量相对运动水平。一般症状限制性运动试验要求进行15～17分钟达到，运动时正常的心率反应约为分值乘以10（表10-4）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">9．运动试验终点</span> 当出现心肌缺血、循环状况不良的症状、心电图异常、血压异常、严重心律失常等情况时，达到运动试验的终点。试验结束的另一个指标是仪器故障。试验室内应配备急救药品和设备，以便及时处理严重并发症。</p>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<p class="imgtitle">表10-4 主观用力程度分级</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0253-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<p class="titleQuot-1">（五）结果解释</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．心率</span> 正常人运动负荷每增加1MET，心率应该增加8～12次/分。心率的异常运动反应包括两种情况。一是心动过缓，冠心病患者若存在窦房结功能减退、严重左心室功能不全或严重多支血管病变时，可能会出现心动过缓。二是心动过速，包括窦性心动过速和异位性，窦性心动过速在运动试验中心率可能上升过快；而异位性心动过速包括室性心动过速、房性心动过速或室上性心动过速，室性心动过速较为少见。如果出现异位心动过速，患者应限制体力活动并立即停止运动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．血压</span> 正常情况下进行运动时，随着运动负荷的增长，收缩压会逐步上升，而舒张压通常无变化，若舒张压显著下降的话，就表明血管舒张功能不错。随着运动负荷每增加1 MET，收缩压会相应升高5～12mmHg，其数值一般能够达到180～220mmHg。在运动的时候，收缩压最高可到250mmHg，舒张压最高能达到120mmHg，当心脏收缩功能储备力极低时，在运动期间收缩期血压可能不会升高，抑或出现血压下降，甚至低于安静状态下的血压水平，运动中收缩压越高，心源性猝死的概率往往就越低。运动中最高收缩压200mmHg者，年死亡率为6.6%；最高收缩压140～199mmHg者，年死亡率为25.3%；低于140mmHg者，年死亡率为97.0%。严重冠心病患者常见这样一种情况：运动时舒张期血压显著上升，比安静状态下高出15mmHg以上，甚至可能超过120mmHg，这表明总外周阻力大幅升高，意味着冠状血管储备能力接近或达到极限，机体为增加心脏舒张期的冠脉灌注压，只能提升舒张压，从而对冠状动脉供血进行部分补偿。其他诸如心肌病、心律失常、血管反应、左心室流出道阻塞、抗高血压药物应用、贫血、长时间剧烈运动等情况也可能导致血压下降。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．每搏量与心输出量</span> 在运动过程中每搏量是逐步上升的，心输出量也会随之渐渐增大，其最高值能够达到安静时的两倍左右。当达到40%～50%VO<span class="sub">2max</span>时，每搏量就不再有增加的情况，心输出量的增加主要依赖心率的加快。心输出量最高可达安静时的4～5倍，但运动肌对血流的需求更大，因此需要进行血流的重新分配，以确保运动中的组织和重要脏器有足够的血液供应。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．两项乘积（rate pressure product，RPP）</span> 心率×收缩压=两项乘积，代表心肌耗氧相对水平。RPP在心肌梗死的情况下可用作心肌缺血的阈值。在运动过程中，RPP能够反映冠状血管的储备能力，其数值越高，表明冠状血管的储备状况就越好，而数值越低则意味着病情较为严重。康复训练后，冠状血管侧支循环会随着RPP的提升而增加，进而冠状血管的储备能力得以提高。训练后，在额定RPP条件下，运动时间或强度的增加表明心血管与运动系统的工作效率提升，患者能耐受更大的运动负荷。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．ST段</span> 正常生理状态下，ST段应维持在等电位线水平。运动负荷试验中观察到显著ST段位移（抬高或压低）属于临床异常征象。心肌缺血引发的ST段变化主要表现为下移形态，根据形态特征可分为上斜型、水平型、下垂型及盆型四类，其中水平型与下垂型对疾病诊断具有较高特异性。特殊类型的孤立性ST段改变具有独特时间特征：运动全程及恢复期前2分钟未见偏移，但在2分钟后出现ST段压低，此类改变通常无明确病理关联。伴有病理性Q波的ST段抬高常提示室壁运动异常或室壁瘤形成，前壁心肌梗死患者中此现象发生率约50%，下壁梗死患者中约占15%。非Q波性ST段抬高则与近端冠状动脉严重狭窄、血管痉挛或透壁性心肌缺血相关，需注意与良性过早复极综合征进行鉴别诊断。静息状态下ST段压低在运动后，非但未加重反而改善甚至恢复至基线水平的现象，称为ST段“假性正常化”，此现象既可见于冠脉严重狭窄患者，亦可能出现在健康人群中。ST段异常改变的鉴别需全面考量：心源性因素包括传导系统异常（如束支阻滞、预激综合征）、结构改变（左室肥厚、心肌病、二尖瓣脱垂）及心律失常（室上性心动过速）；全身性因素涵盖电解质紊乱（低钾血症）、代谢异常（葡萄糖耐量试验）、血流动力学改变（重度主动脉瓣狭窄、恶性高血压、容量超负荷）及血液系统疾病（贫血）等。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．心脏传导障碍</span> ①预激综合征：属于心脏传导障碍的一种情况，如果在运动过程中预激综合征消失，其预后较好，约占50%。②束支传导阻滞：运动可诱发频率依赖性左、右束支传导阻滞及双支传导阻滞，出现在心率125次/分时多与冠心病有关，而在心率125次/分发生的则病理意义不大。安静状态下，右束支传导阻滞可能会掩盖ST段下移的情况。左束支传导阻滞自身就会致使运动时ST段出现下移情况，这种情况通常不易和缺血性改变区分开来。运动开始之前可能会有心室内传导阻滞的情况发生，在运动过程中这种情况会加重或者消失。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．运动性心律失常</span> 运动性心律失常的原因与交感神经兴奋性增高和心肌需氧量增加有关。利尿剂和洋地黄类药物可促使运动中发生心律失常，近期饮酒和服用咖啡因可加重运动诱发的心律失常，冠心病患者心肌缺血也可诱发心律失常。室性期前收缩是运动中最常见的心律失常，其次是室上性心律失常和并行心律。有猝死家族史的室性期前收缩应该加以重视，也应重视持续性室性心动过速的患者。运动中和运动后一过性窦性心律失常和良性游走心律也较常见。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">8．症状</span> 在亚极量运动负荷试验中，健康受试者通常不会出现明显不适症状。正常人群仅在极量运动时可能出现生理性反应，包括疲劳感、下肢乏力、呼吸急促伴轻度头晕及皮肤湿冷等表现。若上述症状在亚极量运动强度下出现，则提示存在病理状态。运动试验中出现胸痛、面色发绀或严重呼吸困难等症状具有重要临床意义：①运动诱发的典型心绞痛样胸痛是诊断冠状动脉疾病的关键指征。②心绞痛发作时可能不伴ST段压低，但ST段改变可发生于症状出现前、后或同时。③对于运动诱发非典型胸痛患者，可通过重复试验观察相同心率-血压乘积（RPP）下症状再现性，以辅助诊断。值得注意的是，冠心病患者的心肌缺血阈值相对恒定，当相同RPP水平下重复出现症状时，可提示心肌缺血的存在。然而，心绞痛并非心肌缺血的唯一临床表现，需结合其他检查结果进行综合判断。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">9．药物影响</span> 心电运动试验的结果会受药物的影响，因此，分析试验结果时要考虑药物原因。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">10．阳性结果判定</span> 只要满足以下任意一条，就可判定试验为阳性。</p>
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<p class="content">（1）运动时出现心绞痛，且症状为典型症状。</p>
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<p class="content">（2）运动中及运动后（2分钟内出现）：以R波为主的导联出现下垂型、水平型、缓慢上斜型（J点后0.08秒）ST段下移≥0.1mV，并持续2分钟以上。若运动之前存在ST段下移的情况，那么就在此基础上再加上上述数值。</p>
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<p class="content">（3）运动中收缩期血压下降（低于安静水平）。</p>
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<p class="content">这些标准仅能当作临床诊断的参照，不可简单地照搬，不能用于临床诊断。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）应用范畴</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．协助临床诊断</span> ①冠心病评估。诊断敏感性60%～80%，特异性71%～97%，心肌缺血时运动负荷、耗氧水平与ST段压低程度呈负相关：负荷越高、耗氧量越大、ST段压低越轻，提示冠心病风险及诊断可靠性越低。②心律失常鉴别。运动诱发或加重的心律失常多提示器质性心脏病，需立即终止或调整运动强度；运动后减轻或消失的心律失常多为良性，通常无须限制日常活动。③呼吸困难鉴别。运动试验中与心血管异常相关的呼吸困难多提示器质性疾病。</p>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．确定功能状态</span> ①冠状动脉病变评估。运动负荷、心肌耗氧量及ST段压低程度与病变严重程度及预后相关，无症状但运动试验阳性者冠心病风险增加。②心脏功能与运动能力评估。世界卫生组织（WHO）将MET＜5作为残疾标准，反映运动能力严重受限。③康复治疗效果评价。定量指标包括心率、血压、运动时长、总运动量、摄氧量、心肌耗氧量、缺血相关心电图改变及症状、患者主观感受。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．指导康复治疗</span> ①运动安全性评估：低负荷或低耗氧量下出现心肌缺血、严重心律失常、循环障碍或心力衰竭症状、运动能力显著低下等均提示运动风险增加。②运动处方制订：通过确定心肌缺血阈值、最大运动能力、安全系数及靶强度，有助于优化运动训练效果与安全性，识别潜在心律失常风险。③临床决策支持：协助选择适宜治疗方案（如手术干预），帮助患者明确实际活动能力，消除心理顾虑，促进日常活动参与。</p>
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<p class="titleQuot-1">（七）适应证</p>
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<p class="content">若存在前面提到的应用需求，并且病情处于稳定状态，没有显著的步态与骨关节方面的异常情况，不存在感染和活动性疾病，患者精神状态正常，主观上也愿意接受检查并且能够主动参与，这些均属于适应证。若下肢关节或者肌肉存在异常的情况，则可以采用上肢运动试验来替代。</p>
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<p class="titleQuot-1">（八）禁忌证</p>
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<p class="content">禁忌证包括所有病情不稳定者。临床上稳定与不稳定不是绝对的，要根据医生和治疗师的经验和水平，以及实验室的设备和设施条件去判断。禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．绝对禁忌证</span> 未控制的心力衰竭或者急性心力衰竭、严重左心功能障碍、血流动力学不稳定的严重心律失常（室性或室上性心动过速、多源性室性早搏、快速型心房颤动、Ⅲ度房室传导阻滞等）、不稳定型心绞痛、近期心肌梗死后非稳定期、急性心包炎、心肌炎、心内膜炎、严重未控制的高血压、急性肺动脉栓塞症、全身急性炎症、传染病和下肢功能障碍等属于绝对禁忌证，确诊或怀疑主动脉瘤、严重主动脉瓣狭窄、血栓性脉管炎或心脏附壁血栓、精神疾病发作期间或严重神经症也属于绝对禁忌证。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．相对禁忌证</span> 血压严重升高（高于200/120mmHg）及存在肺动脉高压；瓣膜病变达到中度和患有心肌病；心动过速或者过缓现象明显；主动脉瓣狭窄达到中重度或者患有严重的阻塞型心肌病；心脏出现明显的扩大；房室传导阻滞及窦房阻滞程度高；冠状动脉左主干狭窄严重或者存在类似病变；贫血严重及糖尿病（或甲状腺功能亢进、骨关节病等）未能得到控制；有慢性感染性疾病；患有神经肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或者风湿性疾病且运动会使其恶化；处于妊娠晚期或者有妊娠并发症；心力衰竭患者病情稳定；骨关节功能障碍明显；运动受到限制或者可能因为运动而致使病情恶化。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、肺功能测定</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）肺功能检查</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．肺活量（vital capacity，VC）</span> 深吸一口气后用最大力量呼气所能呼出的气体量为肺活量。在中国成年男性VC≈3500ml，成年女性VC≈2500ml。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．肺总量（total lung capacity，TLC）</span> 深吸一口气后肺内所包括的所有气体量为肺总量。我国成年男性TLC≈5000ml，女性TLC≈3500ml。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．潮气量（tidal volume，TV）</span> 在平静呼吸的基础上，每次吸入或呼出的气体量为潮气量。正常人TV≈500ml。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．残气量（residual volume，RV）</span> 深呼气后剩余在肺内气体量为残气量。残气量正常占肺总量的25%左右，我国成年男性RV≈1500ml，女性RV≈1000ml。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．第一秒用力呼气量（forced expiratory volumein first second，FEV<span class="sub">l</span>）</span> 深吸气末，第一秒用力呼出的气量为FEV<span class="sub">l</span>。临床上常以FEV<span class="sub">l</span>占用力肺活量的百分率作判定，正常值为83%。该值轻度降低或明显降低则提示阻塞性、混合性通气障碍；该值正常或轻度升高则提示限制性通气障碍。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．通气功能</span> 通气功能检查包含静息每分钟通气量、最大通气量、用力肺活量、最大呼气中期流量及肺泡通气量等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．换气功能</span> 包括气体分布、通气/血流比值及弥散功能检查。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">8．小气道功能</span> 由终末细支气管到呼吸性细支气管，大概14～19级支气管分支构成了小气道，这里指的是直径2mm以下的细支气管。由于小气道阻力仅占呼吸道总阻力的20%，所以在小气道发生早期病变时，可能不会有症状和体征出现。检查方法包含肺闭合气量、最大呼气流速-容量曲线、频率依赖性及肺顺应性等。当平静呼气到接近残气量时，肺下部的气道开始闭合，此时还能呼出的气体量就是闭合气量。闭合气量测试方法有氮测定法和氙或氦弹丸法。氙或氦弹丸法如果其数值增大，意味着肺的弹性回缩能力有所降低或者小气道出现病变。年龄增长时，闭合气量会出现增加的情况，评定的时候需要考虑到这一点。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">9．肺容积</span> 肺容积测试可测定由不同幅度呼吸动作引发的容量改变，辅助评估肺功能，适用于支气管肺疾病、胸廓与胸膜疾病、神经肌肉疾病患者。其主要对肺部通气功能加以检测，如深吸气量、功能残气量、肺活量、肺总量、潮气量、补吸气量、补呼气量、残气量等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">10．流速-容积</span> 对吸气、呼气时气流与体积关系加以测量，同样能知晓FEV<span class="sub">l</span>和用力呼气肺活量。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）咳嗽能力检查</p>
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<p class="content">一般将咳嗽能力分为0～5级。0级：无咳嗽作用；1级：有风从呼吸道排出，但没有咳嗽声；2级：有微弱的蒸汽声；3级：有清晰的咳嗽声；4级：听到巨大的咳嗽声；5级：连续大咳嗽。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）痰液量分级</p>
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<p class="content">临床一般采用无痰、少量、中量、大量这些表述来描述痰量，不过痰量大小并没有确切的定义，一般每天超过25ml就视为中量，多于50ml则属于大量。在进行痰液相关检查时，需要对痰量、颜色、黏稠度及气味展开检查。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）胸廓活动度检查</p>
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<p class="content">站姿是测量时经常采用的姿势，双手交叠放在枕骨后方，这样能保证深呼吸时尽可能不受胸大肌和背阔肌的干扰。胸骨角可作为上胸廓活动度测量的标志点，剑突是下胸廓活动度测量的标志点，在第4肋间进行测量也可代表胸廓活动度，胸廓活动度是深吸气和深呼气时胸围的差异。测量时可以使用坐姿或躺下，需要根据患者具体情况进行分析判断。</p>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<p class="content"></p>
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<p class="titleQuot-1">（五）呼吸困难评估</p>
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<p class="content">常用的评估工具有Borg评分量表、RPE评分量表、mMRC评分量表等（表10-5、表10-6）。</p>
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<p class="imgtitle">表10-5 Borg评分量表</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0257-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<p class="imgtitle">表10-6 RPE评分量表</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0257-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<h3 class="thirdTitle">三、气体代谢测定</h3>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．测定方法</span></p>
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<p class="content">（1）血气分析：动脉血液被抽取后，可对其中的气体分压和含量予以测定，再依据测得的数值对全身气体代谢和酸碱平衡状况进行推算，这就是血气分析。缺点：①采血时反映即时情况。②这一检查会给检查者带来有创伤害，不易接受再次检查。③不能用于运动测试和长时间观察。故在康复评估时很容易受到限制。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content">（2）呼吸气体分析：借助对通气量及呼出的氧和二氧化碳含量的测定，推算吸氧量、二氧化碳排出量等各类气体代谢的参数。这种检测手段不会给人带来创伤与疼痛，能在各种活动时反复进行操作，也能够长时间动态观测，在康复功能评定方面有着更高的价值。呼吸气体分析有化学法和物理法两种方法。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．运动方式</span> 包括平板运动、踏车、手摇车运动、台阶试验。其中平板运动是较为常用的一种运动方式。无论是何种运动方式因活动肌数量与机械效率存在差别，所测得的VO<span class="sub">2max</span>也会有差异。肌群参与运动的数量越多，所测到的VO<span class="sub">2max</span>就越高。通常以平板运动的测定结果为基准。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．临床应用</span> 与心电运动试验相似。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．MET</span> 1MET相当于耗氧量3.5（kg·min）。热卡与MET之间存在换算关系，其换算公式为：热卡（kcal/min）=MET×3.5×体重（kg）÷200。呼吸气体分析实测或者通过查表的方式能够得出用于推算数值的依据，这个数值是和MET相关的，在康复医学方面，其应用如下。</p>
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<p class="content">（1）制订运动处方：运动强度的计算，过去临床常用靶心率的方法。然而，在运动的同时进行测定难度较大，再加上心血管活性药物被广泛运用，心率难以直接体现运动状况，所以运动强度常用MET来表示。在需要对能量摄取与消耗比例加以控制的时候，如糖尿病和肥胖症的康复训练过程中，因为MET与能量消耗有着直接的关联，所以采用MET是最好的选择。热卡代表着能量消耗的绝对值，而MET则是能量消耗水平的相对值，这两者之间存在着确切的线性关联。可以先明确每周的能量消耗总量（即运动总量）及运动训练的次数或者天数，把每周的总量分解为每日的总量，之后确定运动强度，通过查阅表格来挑选合适的运动方式，再把全天的能量消耗水平相对值总量分配到各项活动之中，这样运动处方就形成了。</p>
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<p class="content">（2）区分残疾程度：残疾标准为最大MET＜5。＜5MET的65岁以下患者预后不良。日常生活受限的情况由5MET来表示，这相当于急性心肌梗死恢复期的功能储备。10MET所提示的是正常健康水平，其药物治疗的预后和其他手术或者介入治疗的效果是一样的；13MET提示即使运动试验不正常，预后仍然良好；18MET有氧运动员水平；22MET相当于高水平运动员水平。</p>
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<p class="content">（3）指导日常生活活动与职业活动：①活动参与原则，心血管疾病患者通常无法完成全部日常生活活动，应根据MET与活动能力表（表10-7）选择合适的活动。②职业活动限制，每日工作时间≤8小时，平均能量消耗≤峰值MET的40%，峰值强度≤峰值MET的70%～80%。</p>
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<p class="imgtitle">表10-7 MET与活动能力</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0258-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<h3 class="thirdTitle">四、体适能测试</h3>
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<p class="content">体适能评估主要包括日常生活相关的身体功能表现，因此又称为功能性体适能测试。功能性体适能的定义为安全、独立地完成一般日常生活活动所需的活动能力，必须保持肌力、心肺耐力、柔软度及活动力，以维持独立照顾自己、做家务、购物，选择自己要参加的社交、休闲活动与运动等需要。</p>
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<p class="content">为了保证评估结果可重复，明确测试目的，治疗师需要在安静的环境中进行测试。并依据患者病情和康复状况来选择评估方法。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）肌肉骨骼适能评估</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．常用的测量方法</span> 见表10-8。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．徒手肌力检查（manual mscle test，MMT）</span> MMT是一种无须器械仅靠检查者徒手操作进行肌力检查的方法，检查时不借助任何器材来进行。1916年，洛维特（Lovett）博士首次使用这种方法，随后不断改进。自1946年确定国际统一肌力检查记录方法起，该方法一直被沿用至今，其肌力分6级。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．等速肌力测试</span> 其原理是通过专用仪器预设关节运动的角速度，并根据肌力大小实时调整阻力，使阻力始终等于肌力，从而保持运动速度恒定。等速肌力测试中阻力随肌力动态变化，避免过度负荷。在关节活动范围内，力矩输出增加，但运动速度不变。临床上多用于精准评估肌肉力量、耐力及康复训练效果，尤其适用于运动员或术后患者肌力恢复的监测。</p>
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<p class="imgtitle">表10-8 心肺疾病患者常用的肌肉骨骼适能测试方法</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0259-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="titleQuot-1">（二）起立-行走计时测试</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．测试目的</span> 评估功能性步行能力。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．测试器材</span> 一张高约45cm有扶手的椅子、秒表。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．测试步骤</span> 受试者靠坐在椅子上，在离椅子3m远的地面上做一标记，受试者在听到“开始”的指令后立刻从椅子上站起来并向前行走3m，绕过标记物后回到椅子前坐下，注意指导者在整个过程中不能给予受试者任何躯体上的帮助，受试者可以根据自身情况选择是否使用辅助具。记录受试者离开座椅到再次坐下所使用的时间（以秒为单位），以及在此过程中可能会出现的危险因素。在测试前可以让患者练习1～2次以热身。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．测试计分</span> 对测试过程中的步态及可能会摔倒的危险性按以下标准打分。1分：正常；2分：非常轻微异常；3分：轻度异常；4分：中度异常；5分：重度异常。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）30秒坐站测试</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．测试目的</span> 评估下肢肌力。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．测试器材</span> 秒表、高约43cm的椅子靠墙放置以免滑动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．测试步骤</span> 受试者端坐在椅子中央，双侧上肢于手腕处交叉放置于胸前。在听到“开始”的指令后，受试者立即站起来并坐下。在保证自身安全的前提下，受试者30秒内应尽可能作出较多次数的起立—坐下动作（图10-1）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．测试计分</span> 在30秒内完成的起立—坐下次数即为分数（测试者完成25次即为25分），如果30秒时间到时，参与者正好起身动作完成一半以上，则这一次也算。实施一次30秒坐站测试即可。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．注意事项</span> ①为了确保椅子的稳定性，需将椅子紧靠墙壁放置，如环境不允许可以请人扶住椅子。若地面过于光滑，可铺一地毯防止椅子滑动。②注意受试者坐下时椅子是否确实在身体正下方，对于视觉及认知障碍的患者更应注意。③注意受试者是否有平衡不良，对于感觉神经损伤者来说，速度越快对其稳定性要求越高，跌倒的风险也越高，指导者需要特别小心。④对于慢性疼痛患者做此测试需谨慎，身高较高、髋关节或膝关节置换术后的患者可能也不适合，因椅子高度为43cm，对于身高过高的参与者来说会导致其屈髋或屈膝超过90°，从而造成关节应力过大。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0260-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图10-1 30秒坐站测试</p>
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<p class="imgdescript-l">a．坐站起始位；b．坐站终末位</p></div>
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<div class="page-bottom-left">238</div>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（四）30秒屈肘测试</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/bgImage/sanjiao.svg" alt="" active="true"/>
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<span>视频</span>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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</div>
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</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．测试目的</span> 评估上肢肌力。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．测试器材</span> 秒表、座位高度约43cm的无扶手直背椅或折叠椅、4.3kg（男用）或3.6kg（女用）哑铃。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．测试步骤</span> 嘱受试者抬头挺胸、双足平踩地板，坐于略偏向惯用手侧的椅子上，惯用手以手握的方式拿着哑铃下垂于体侧，前臂中立位与地板垂直，屈肘时逐渐将前臂旋后以达到最大范围，伸肘时前臂逐渐回到初始位置。注意肘关节屈、伸过程中腕关节保持固定不动，在实际实施前，指导者应规范地以较慢的速度示范一遍，然后再以较快的速度示范一遍，受试者根据示范完成1～2次动作，以确保动作的正确性。在指导者喊出“开始”的口令后，受试者即作出完整的肘部屈曲动作（从完全伸直到完全屈曲），在30秒内尽力作出最多次数的手肘屈曲动作，在这个测试过程中上臂必须保持固定不晃动，让受试者手肘紧紧夹在体侧可以保持上臂稳定（图10-2）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．测试计分</span> 在30秒内完成的肘部屈曲动作次数即为分数（测试者完成25次即为25分），如果30秒时间到而受试者屈肘超过一半，则这一次也算。实施一次30秒屈肘测试即可。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．注意事项</span> ①在测试过程中受试者应保持腕关节中立位，只做肘部的屈伸。②事先询问受试者是否有肘、手腕或手掌疼痛的问题，如有必要则应修改测试方式，以减少疼痛的情况，或者不实施此项测试。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0261-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图10-2 30秒屈肘测试</p>
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<p class="imgdescript-l">a．屈肘起始位；b．屈肘终末位</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（五）2分钟踏步测试</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/bgImage/sanjiao.svg" alt="" active="true"/>
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<span>视频</span>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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</div>
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</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．测试目的</span> 是有氧耐力测试的替代项目。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．测试器材</span> 秒表、软尺、胶带、计次器。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．准备工作</span> 为了得到准确的测试结果，应让受试者在测试前一天先原地踏步2分钟，测试当天先为每一位受试者测量踏步时抬膝的高度，也就是膝关节与髂前上棘连线的中点，可以用软尺测量后在大腿上用胶带标识（图10-3a）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．监控踏步抬膝高度</span> 要确保受试者踏步时抬膝的高度达到标识高度有几种可能的做法：将大腿上的胶带标识高度转贴到一面墙壁、门框或椅背上高度相同的位置，让受试者靠近胶带标识处进行踏步测试（图10-3b）。假如受试者体型较高大，也可将数本书叠放在一矮桌上，达到目标高度即可。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">239</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．测试步骤</span> 受试者在听到“开始”的指令后，即可原地踏步2分钟（不可跑步），在能达到高度标准的情况下努力踏出最多步数。计数时可只计右膝达到高度的次数即可，假如提醒受试者后仍无法抬到标识高度，则可让其稍微减慢踏步速度或停止测试，直到能够抬到标识高度，但整个过程中不停表（图10-4）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．测试计分</span> 分数为2分钟内所踏的步数（右膝抬高达到标识高度的次数）。测试一次即可。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．注意事项</span> ①应给予平衡功能较差的受试者一定的安全防护措施，如有需要可随时提供支持，指导者应特别注意安全性。②测试结束后让受试者继续慢走1分钟，逐渐恢复。③嘱受试者踏步时应轻柔，避免过度用力造成损伤。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0262-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图10-3 2分钟踏步测试准备工作</p>
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<p class="imgdescript-l">a．确定踏步时抬膝高度；b．将大腿上的标识高度转贴到一面墙壁</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0262-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图10-4 2分钟踏步测试</p>
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<p class="imgdescript-l">a．达到标识高度；b．未达到标识高度</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（六）座椅体前屈测试</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．测试目的</span> 评估下肢（主要是腿后部肌群）柔软度。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．测试器材</span> 高度约为43cm的折叠椅、长度为46cm的硬尺，椅子前脚略斜较不易倾倒，椅子靠墙壁放置以免滑动。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">240</div>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．测试步骤</span> 受试者坐在椅子前缘，一侧下肢屈曲，足掌略分开并踩地板，另一侧下肢向正前方尽量伸出，踝背屈处于中立位。受试者双上肢前屈，用重叠的双手中指尽量伸向足尖，如果这时出现伸出腿膝关节屈曲的情况，则可请受试者身体稍微向后坐直一点，直到膝关节伸直为止；双手中指伸到最远的位置必须停留2秒（图10-5）。嘱受试者双侧下肢进行对比，选择表现较佳的一侧下肢进行测试，测试前可进行2次练习以热身。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0263-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图10-5 座椅体前屈测试</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．测试计分</span> 热身后以实际表现较佳的一侧下肢进行正式的测试，测量中指指尖到鞋尖之间的距离，测试2次并记录最佳的分数。以鞋尖位置定位“0”，如果上肢前伸未达足尖，则测量的距离以负值（-）记录；如果中指指尖刚好碰到足尖，则记录分数为“0”；如果手臂前伸超过足尖，则测量的距离以正值（+）记录。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．注意事项</span> ①为了保证受试者安全，需将椅子靠墙壁放置，以免滑动。②提醒受试者身体向前弯曲时吐气，切不可有弹震动作。③受试者身体前屈达到略有不适的程度即可，不应感觉疼痛。④测试过程中应保持正常呼吸，不可憋气。⑤严重骨质疏松症患者、刚完成膝关节置换或髋关节置换术者、身体前屈时会感觉疼痛者不应进行此测试。⑥指导者在受试者直腿侧边，一只手轻触直腿侧膝盖，如感觉到膝盖有弯曲情况，则可让受试者暂停测试或身体稍微向后坐直一点。</p>
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<p class="titleQuot-1">（七）抓背测试</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．测试目的</span> 评估上肢（肩）柔软度。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．测试器材</span> 长度为46cm的硬尺。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．测试步骤</span> 受试者取站立位，惯用侧上肢前屈，肘关节屈曲使掌心向后触摸后背，另一侧上肢后伸，肘关节屈曲使掌背触及后背，同时双侧上肢发力使双手距离靠近。受试者可进行两次交替对比，以较为接近的一侧进行测试，测试前可以进行2次练习以热身。指导者应指引受试者将两手指尖所指的方向尽量调整为上下相对，但千万不可用手推拉协助调整。受试者若两手中指重叠，也千万不可作出手指互扣或互拉的动作（图10-6）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．测试计分</span> 以较佳的一侧2次热身练习后，就热身的一侧进行2次正式测试，测量两手中指指尖之间的距离，测试2次并记录最佳的分数。如果中指之间无法相碰，则测量的距离以负分（-）记录；如果中指指尖刚好相碰，则记录的分数为“0”；如果指尖重叠，则测量的距离以正分（+）记录。无论双手在背后摆放的方位如何，测试时都是测量双手中指指尖的距离。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<img src="../../assets/images/0264-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图10-6 抓背测试</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．注意事项</span> ①假如受试者感觉疼痛则终止测试。②提醒受试者在测试过程中不要憋气。③提醒受试者不可做弹震或快速冲击的动作。④指导者应尽快进行测量，以免受试者停在不适的姿势时间太久。⑤让受试者在2次测量之间轻松活动一下肩膀。</p>
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<p class="titleQuot-1">（八）6分钟步行测试（6 minute walking test，6MWT）</p>
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．测试目的</span> 评价心力衰竭患者预后、心力衰竭及COPD患者药物治疗效果；评估心脏外科手术风险、运动训练及器械装置对于心力衰竭患者的疗效；用于康复运动训练。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．测试器材</span> 计时器、圈数计数器、椅子、两个小锥体用以标记折返点、放在剪贴板上的工作表、氧气、血压计、除颤仪、急救药品。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．测试步骤</span></p>
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<p class="content">（1）测试条件：30m长而直的平坦坚硬的地面（根据天气情况选择室内或者室外）、每隔3m做一标记、折返处放置锥体标志、颜色鲜艳的条带标记在出发线或每个60m的终点。</p>
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<p class="content">（2）受试者准备：①穿着舒适，尤其是适于行走的鞋子。②携带日常使用的辅助工具（如手杖）。③受试者应继续其日常的治疗方案。④测试前饮食应清淡，少许进食。⑤测试前2小时内受试者应避免过度运动。</p>
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<p class="content">（3）测试前准备：①受试者在试验前10分钟应在开始位置附近休息，测试者在排除禁忌证的情况下对受试者心率、血压、血氧饱和度等进行测量并记录。②按照受试者的身体状况选择是否安装心电监护。③测试者在受试者站立的体位下用Borg量表评估其呼吸困难和疲劳程度。</p>
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<p class="content">（4）开始测试</p>
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<p class="content">1）将准备好的圈数计数器归零、计时器调到6分钟、工作表、剪贴板、Borg量表放到出发点。</p>
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<p class="content">2）按如下所示指导受试者：“这个试验的目标是在6分钟之内来回走尽可能远的距离，在此过程中您只需要尽力去做，如果感到筋疲力尽您可以放慢速度或者停下来休息，但请您争取尽快继续测试。”“在来回步行的过程中，您会绕过锥体但请您不要犹豫停留。现在我给您示范一下，请注意我绕过时没有停顿。”“您自己要一圈一圈地走，但不许跑或跳。”“现在可以开始还是等您准备好了咱们再开始？”</p>
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<p class="content">3）测试过程中测试者应站在出发线附近，受试者从出发线上开始走时就开始计时，但测试者不可跟随受试者步行。</p>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<p class="content">4）步行过程中测试者用平缓的语调及标准的用词来鼓励受试者。每当受试者回到出发线时不要忘记按圈数计数器，计数时身体动作要夸张一点，如同比赛时使用秒表一样，这样做的目的是使受试者注意到它。</p>
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<p class="content">5）每分钟用平和的语调向受试者报时一次，第1分钟：“您做得很棒，还有5分钟。”第2分钟：“您的节奏非常好，还有4分钟。”第3分钟：“很好，时间过一半了。”第4分钟：“加油，只剩2分钟了。”第5分钟：“继续像这样走，再走1分钟就结束了。”不要使用其他鼓励性的语言（或肢体语言）。</p>
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<p class="content">6）如果受试者测试过程中需要休息，告诉他：“您可以靠在墙上或者坐在椅子上休息，假如还可以继续就请您尽最大努力走。”不要停止计时器。如果患者在6分钟之前停下并拒绝再继续时（或您判断他们不应该再继续），在工作表上记下步行距离、停止时间和过早停止的原因。</p>
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<p class="content">7）当还剩15秒时要对受试者说：“测试马上结束，我说停下时请您停在原地等我。”</p>
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<p class="content">8）时间到了要说：“停！”然后走到受试者身边，在他们停止的地方做一标识，如果受试者看上去很累要考虑给他们拿椅子休息。</p>
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<p class="content">（5）测试结束后：①向受试者提供鼓励并提供饮用水，并询问受试者：“您觉得什么原因使您不能走得更远了？都有哪些不舒服？”测定血氧饱和度、脉搏、血压、Borg量表呼吸困难和疲劳程度评分并记录。②记录受试者最后一个来回中走的距离，计算受试者走过的总路程，数值四舍五入，以“米（m）”为单位计算，并将计算结果记录。③休息3分钟后测量血压、心率及疲劳程度有无恢复。</p>
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<p class="content">（6）停止测试指征：要立即停止测试的指征如下。①胸痛。②不能耐受的呼吸困难。③下肢痉挛。④走路摇晃。⑤出虚汗。⑥面色苍白或灰白。⑦患者要求终止测试。</p>
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<p class="content">（7）测试影响因素：6MWT的影响因素很多，见表10-9。由测试过程本身导致的差异应该尽量控制。</p>
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<p class="imgtitle">表10-9 6MWT的影响因素</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0265-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<p class="content">（8）安全问题及注意事项：①测试时应在适当的位置放置救护车，应有电话或其他求救方式。②应准备氧气，含服用硝酸甘油、阿司匹林和沙丁胺醇（定量吸入器或雾化器）。③测试者应该具有生命支持的心肺复苏资质。④正在接受持续氧疗的受试者，测试时需要接受平时水平的氧疗，或者服从医生或治疗方案的指导。⑤测试时，测试者注意力要集中，不要与其他人交谈，不能数错受试者的折返次数。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content">⑥为减少不同测试日期之间的差异，测试时应在各天中的同一时间点进行；若需在同一天进行复试，则测试至少要间隔2小时，且同日不能进行3次及以上测试。</p>
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<p class="content">（9）结果判定：不同NYHA分级的受试者，其6MWT变化明显，且NYHA分级越高，6MWT的步行距离越短。因此，6MWT可用于评估心力衰竭的严重程度，预测住院率及死亡危险性。建议健康者步行距离为400～700m。个体患者治疗后提高75m以上才有显著意义，见表10-10。</p>
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<p class="imgtitle">表10-10 6MWT与NYHA的心功能分级</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0266-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<h2 class="secondTitle">第三节 心肺疾病康复治疗</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、耐力训练</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）概述</p>
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<p class="content">心肺耐力通常指一个人在持续身体活动时将氧气由血液循环运送到身体器官的能力，其水平高低一般与人体摄取、运输氧气的能力和肌肉利用氧气的能力有关。如果心肺耐力较好，通常可以进行持续较久的运动而不容易感到疲惫，拥有良好的心肺耐力能够降低心血管疾病发生的概率，对身体健康很重要。</p>
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<p class="content">耐力包括心血管耐力和肌肉耐力，耐力训练是通过运动增加耐力的训练。全身耐力指全身活动的持续能力，其决定因素是机体有氧代谢能力、心肺功能和骨骼肌代谢能力。有氧运动主要是通过中等强度、大肌群参与、节律性、长时间、周期性的运动，提高机体有氧代谢能力和全身耐力的运动方式，因此，有氧运动训练实际上是心肺耐力及全身耐力训练。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）耐力训练原则</p>
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<p class="content">有效的耐力训练需遵循三大原则：超负荷原则、特异性原则和可逆性原则。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．超负荷原则</span> 无论是对普通人群还是心肺疾病患者，全身耐力训练都要诱发心血管的反应才能有效，这意味着运动对机体产生的负荷要超过机体在日常生活活动中适应的水平，这样才能使得机体的各器官系统逐渐产生适应性改变。因此制订运动训练方案时要制订适合的强度、持续时间和频率，达到或超过某一负荷水平以刺激机体产生适应性改变。这一负荷水平称为阈值负荷。随着训练次数和时间增加，机体产生适应性变化后，阈值水平提高，此时应继续增加负荷水平，才能继续刺激机体进一步发生适应性变化。这个过程是逐渐增加负荷水平的过程，意味着在耐力训练过程中，需循序渐进地提升机体的功能水平。</p>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．特异性原则</span> 特异性原则指的是训练效应的产生具有特异性，包括参与运动的肌群、募集的肌纤维类型、运动中主要的供能系统（有氧或无氧）、肌肉收缩的速度、肌肉收缩的类型（向心、离心或等长）等，这些因素的变化均会影响运动效应。例如，以下肢运动为主的慢速跑步训练，可增加心肺功能、下肢肌群的耐力、下肢肌群的慢肌纤维功能，但不能增加上肢肌群的力量，也不能增加下肢同一肌肉内快肌纤维的功能，对下肢爆发力和速度的作用很小。特异性原则在肌肉的适应性改变中表现很明显。如果肌肉进行的是以有氧代谢为主的训练模式，训练后肌肉中的毛细血管密度和线粒体数目增加，肌肉的有氧能力增加；如进行的是以无氧代谢为主的训练模式如力量训练，则训练后肌肉收缩蛋白增加，肌肉体积增大，相比而言毛细血管和线粒体密度降低，肌肉的力量增加但耐力未必增加。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．可逆性原则</span> 进行耐力训练获得的运动耐量和功能的提升是可逆的，即停止训练后，运动的效果会逐渐消失。因此在制订个体化的运动训练方案时须考虑这一原则，患者能够在主观上了解长期运动训练的必要性，客观上也减少患者进行训练的阻碍，使得耐力训练能被患者长期甚至终身执行。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）耐力训练实施</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．心肺疾病患者进行耐力训练的禁忌证</span> 见表10-11。</p>
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<p class="imgtitle">表10-11 心肺疾病患者进行耐力训练的禁忌证</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0267-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．心肺疾病患者耐力训练前的评估</span> 一般来说，必须包括详细的病史、细致和全面的体格检查、必要的实验室检查和辅助检查结果。心脏病患者需进行运动心电图试验或运动心肺功能检查，肺部疾病患者需进行肺功能检查及运动心肺功能检查或6MWT，以及各种相关的量表检查。</p>
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<p class="content">运动心电图试验或运动心肺功能检查的实施是很重要且必要的。首先，安全和有效的运动强度的设定必须参照运动试验检查的结果；其次，在给患者进行危险因素分层以决定运动训练监护的水平时也需要参照运动试验检查结果；再次，在评估运动训练的作用时也要施行运动试验。因此，对所有进入心肺康复训练的心肺疾病患者，有条件的情况下均建议行运动试验。在心肌梗死后3～6周完成的运动试验则有助于对运动诱发心血管不良事件的危险因素进行分层，同时帮助决定是否能重回工作岗位。按照实践经验，经过8～12周的运动训练，稳定的心脏病患者需再行一次运动试验。在以下情况下也需要复查：①心肌梗死1年后。②症状出现改变。③所用药物可能影响运动。此时的运动试验可有助于调整运动处方，评估患者的运动耐量变化并给患者以治疗的反馈。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<h3 class="thirdTitle">二、呼吸训练</h3>
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<p class="content">近年来，随着康复医学的发展，呼吸训练在心肺疾病中的应用越来越广泛。呼吸训练的方法主要包括呼吸肌训练、呼吸方式训练，其中膈式呼吸、缩唇式呼吸属于呼吸方式训练范畴，在临床中应用较为广泛。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）呼吸肌训练</p>
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<p class="content">呼吸肌训练可增加通气功能，这个观念由来已久。1976年系统性的研究将骨骼肌训练原则和方法运用在呼吸肌上。近年来在呼吸肌肌力和耐力客观评估的基础上，产生了呼吸肌训练的理念。患有慢性呼吸系统疾病的患者，如COPD患者，都会经历呼吸肌功能障碍，包括过度充气、呼吸做功增加、低氧血症和高碳酸血症，其他还有呼吸肌力量和耐力减弱，包括糖皮质激素诱导的疾病、慢性炎症和慢性气体交换异常。这都会导致呼吸肌功能不全而发展为呼吸困难，并限制运动力量和耐力，而通过减轻呼吸困难来优化功能是目前呼吸肌训练治疗的一个重要目的。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．呼吸肌构成和作用</span> 呼吸肌包括膈肌、肋间外肌、肋间内肌、腹壁肌和颈部肌肉（如斜角肌、胸锁乳突肌等），主要吸气肌为膈肌和肋间外肌，主要呼气肌为肋间内肌和腹肌，其他为辅助呼吸肌肉，如斜角肌、胸锁乳突肌等。</p>
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<p class="content">平静呼吸之际，吸气运动是由主要吸气肌，即膈肌和肋间外肌的收缩实现的，而呼气运动并不是由呼气肌收缩引起的，是由膈肌和肋间外肌舒张所致。用力吸气时，膈肌和肋间外肌加强收缩，辅助吸气肌也参与收缩；用力呼气时，除了吸气肌处于舒张状态，还有呼气肌参与收缩，此时的呼气运动也是一个主动过程。</p>
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<p class="content">（1）吸气肌：吸气是一种包括膈肌和肋间外肌都主动收缩的运动，对身体状况良好的人而言，用力呼吸时会有辅助呼吸肌的参与，在疾病困扰时，这些辅助呼吸肌甚至在平静吸气中都变得尤为重要。辅助呼吸肌一般有胸锁乳突肌、斜角肌、前锯肌、胸大肌及胸小肌、斜方肌和竖脊肌，患者对这些辅助呼吸肌的使用程度取决于心肺疾病的严重程度。</p>
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<p class="content">膈肌位于胸腔和腹腔之间，是胸腔构成的基础部分，静止时向上隆起，于呼吸平静时，隆起部位向下方移动，进而扩展了胸腔的垂直范围，肋间外肌起自上一肋骨的下缘，倾斜向低处前行，止于下一肋骨的上缘，脊椎的排列固定不动，而胸骨则可上下移动，所以当肋间外肌收缩时，胸骨及肋骨一起上举，肋骨下沿向两侧偏斜，进而扩展胸腔的纵向与横向尺寸，胸腔的上下径、前后径和左右径都增大，胸廓面积扩大，肺容积持续上升，肺内气压低于环境大气压值，肺接收外界空气流，此为吸气产生过程。</p>
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<p class="content">用力进行深吸气时，膈肌和肋间外肌加强收缩，同时一系列的辅助呼吸肌也参与收缩，竖脊肌收缩以拉伸脊柱为主，这种拉伸使吸气时肋骨有更大上提空间，许多固定在脊柱、头、颈和肩胛骨的背部肌肉（如竖脊肌、斜方肌和菱形肌）开始收缩。这使辅助呼吸肌通过反向运动来辅助吸气，胸骨在胸锁乳突肌的带动下上升，斜角肌上提第1、第2肋，前锯肌、胸大肌和胸小肌辅助两侧肋骨的上提，所有这些辅助呼吸肌都有上提肋骨的趋势。</p>
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<div class="page-bottom-left">246</div>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<p class="content">（2）呼气肌：被动呼气是在平静状态下，膈肌和肋间外肌放松，胸腔容积自然缩小，肺泡因弹性回缩力向内挤压，肺内压高于大气压，气体被动排出；主动呼气是在剧烈运动或呼吸困难时，肋间内肌和腹肌收缩，进一步压缩胸腔和腹腔，推动更多气体排出。</p>
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<p class="content">用力呼气时，除吸气肌舒张外，尚有呼吸肌群在紧绷，肋间内肌被认为是主要的呼气肌，其走行方向与肋间外肌相反，收缩时使肋骨和胸骨下移，肋骨向内偏弯，使胸腔的前后径和左右径进一步缩小，呼吸强度增加，排出气体量提升，腹肌收缩可压迫腹腔器官，引发膈肌上升动作，同时也牵拉下部肋骨向下向内移位，降低胸腔的体积，加强了气体排出。如果腹肌收缩力足够强，呼气状态下，人体弯曲成特定曲线，该弯曲对肺部施加了额外的压力，使气体大量散布。</p>
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<p class="content">用力呼气可以缓慢而持续（如COPD患者）或迅速而急促（如咳嗽），COPD患者有呼气困难的症状，肺内空气因而积聚不散，贯穿呼气全程的腹肌收缩可以使这些气体从肺中排出，在咳嗽过程中腹肌也占有重要地位，众多空气成分群集进入体内，之后腹肌收缩以升高肺内压，肺内压和大气压之间的巨大压差使空气被大量、强力地排出（咳嗽冲击），腹肌力量弱的个体（如神经肌肉疾病、截瘫、全瘫或腹部大范围手术等）通常形成无效咳嗽。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．呼吸肌评估</span></p>
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<p class="content">（1）呼吸肌力量评估：通过测试最大吸气压（PI<span class="sub">max</span>）及最大呼气压（PE<span class="sub">max</span>）来判断呼吸肌力量，这些压力测量是通过使用一个带有与患者口径相适的圆形咬嘴的小圆筒来进行的，咬嘴中设计的小漏洞（直径2mm、长度15mm）是为了防止面部肌肉收缩形成高压力。压力测量时规范肺容积至关重要，为了避免胸壁和肺的回缩力引起的吸气肌压力，需要记录功能残气量的测量值，肺容积的规范化并非易事。于临床诊疗活动中，采用残气量评估PI<span class="sub">max</span>，TLC评估测量PE<span class="sub">max</span>，每项评估中均至少进行5次测量。</p>
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<p class="content">（2）呼吸肌耐力测试：最常见的是让患者尽可能长时间地采用亚剂量吸气负荷（60%～75%PI<span class="sub">max</span>）呼吸，通过该测试评估可以检测训练后的吸气肌耐力变化，呼吸时每2分钟增加一次负荷（约5cmH<span class="sub">2</span>O），使阈值承载量逐步上升，可以持续2分钟的最高负荷称为可持续压力，用最大负荷的百分比来表示。健康人通常在70%PI<span class="sub">max</span>情况下能维持2分钟，有研究显示可持续的压力个体差异较大，该差异一般会随着年龄增长而减少。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．呼吸肌训练内容</span> 呼吸肌训练方案与骨骼肌训练类似，但运动训练的强度、时间、次数、频率、运动之间的休息间隔、多久的训练才是最佳的训练方案，依然是现存的最大问题，美国运动医学学会的标准化指南建议训练频率是每天1～2次，日累计时长介于20～30分钟，每周训练频次为3～5次，持续6周。然而，吸气肌功能的改善和适当的细胞改变已经被证明发生在持续5周的训练，训练必须保持细胞改变的效果并维持，最佳的训练频率是每周3次，不间断地持续4周以上，坚持每周1～2次的训练，必须留意患者的呼吸功能状态，力求达到最出色的训练成效。</p>
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<p class="content">力量训练的原则是高强度但低次数的运动，耐力训练的原则为低强度但重复次数多，但快速的重复运动则会增加肌力收缩速度。呼吸肌训练旨在提高吸气肌或呼气肌收缩力、耐力或速度，不过通常训练方案多包括呼吸肌力量训练（inspiratory muscle training，IMT）和呼吸肌耐力训练（respirator muscle endurance training，RMET）的训练（表10-12）。</p>
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<div class="page-bottom-right">247</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="imgtitle">表10-12 IMT和RMET训练</p>
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<img src="../../assets/images/0270-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l">注：VE（ventilation）：通气量；MVV（maximal voluntary ventilation）：最大自主通气量。</p></div>
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<p class="content">（1）吸气肌训练：由于吸气肌主要涉及低强度重复收缩，所以训练策略着重强调加强吸气肌耐力，目前实行两种类型的训练（即阈值负荷训练和自主过度通气法），嘱患者呼吸时进行15～20分钟高比例（＞60%）的MVV，以往此类训练器材构造繁杂，现已成功研发出一款简易、局部的循环呼吸设备。</p>
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<p class="content">呼吸时受阻力干扰之刻，患者通过一个可调节直径的咬嘴适配器吸气，此类阻力与流速紧密相关，可通过靶向阻力的反馈获得足够的训练强度。最近开发出一种非流速依赖型的阻力，又称极限负荷控制阀，压力达到临界值时自动开启开关。各研究案例的训练强度各具特点，最大强度的持续吸气训练可高达50%～80%PI<span class="sub">max</span>，低强度可为30%PI<span class="sub">max</span>。所有的这些研究在训练中都谨慎设置控制靶向压力或阈值负荷。阈值压力负荷具有吸气流量独立性的优势，流量启动前，需预先构建负压环境，它属于惯性范畴。阈值负荷增加了吸气肌收缩速度，可以缩短吸气时间，增加呼气和放松的时间，增加放松时间可以防止处于风险中的患者的肌肉进一步疲劳。而缩短吸气的时间，拉长呼气的时间，可减轻过度充气不良后果，这对于COPD患者是一个重要的优势。</p>
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<p class="content">（2）呼气肌训练：爆发性的呼气练习和腹肌的低强度收缩与咳嗽、瓦尔萨尔瓦（Valsalva）压力均衡法有关动作相似。呼气肌训练参数可以选择高强度力量训练，也可以选择中等强度耐力训练，在15%～45%PE<span class="sub">max</span>强度下进行30分钟的呼吸肌耐力训练；在60%PE<span class="sub">max</span>强度下进行15个Valsalva动作的呼吸肌力量训练，两个训练计划都可以通过口腔加载呼气阻力来实现，似是设定负荷阈值的训练阶段。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．呼吸肌训练效果</span></p>
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<p class="content">（1）增加呼吸肌力量、耐力。</p>
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<p class="content">（2）改善肺功能指标。</p>
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<p class="content">（3）加强运动水平，减轻呼吸困扰，从而提高生活质量。</p>
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<p class="content">改善呼吸肌力量和耐力后患者能够耐受更大的吸气负荷量，进而提升运动持久力，各类训练项目各有其特性，如训练方式、训练持续时间和训练强度不同，而这些特点恰恰可以影响训练效果，例如，很多试验采取的训练强度均低于能取得生理效应的强度，将来呼吸肌训练必须保证呼吸频率和训练模式的标准化，达到足够的训练强度以取得训练效果。</p>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<span>知识拓展</span>
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<p class="center"><span class="fourTitle bold">三球呼吸训练器和激励式肺量计的使用</span></p>
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<p class="quotation">一、三球呼吸训练器</p>
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<p class="quotation">1．目的 改善吸气呼气能力/维持气道。</p>
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<p class="quotation">2．要求 维持稳定流速与容积。</p>
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<p class="quotation">3．缓慢吸气/呼气，使小球悬停在目标刻度。</p>
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<p class="quotation">4．使用方法 ①根据患者情况调节难易度（阻力等级）。②一手持训练器，流速腔面正对视线，一手持吸管，含住训练器口件，进行吸气/呼气训练。③观察流速腔内小球，吸气或呼气引起小球上浮，尽量让小球升至该刻度最高点持续吸气/呼气，维持小球在目标刻度悬浮，维持悬浮3～5秒。</p>
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<p class="quotation">二、激励式肺量计</p>
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<p class="quotation">1．目的 维持/增加肺容积。</p>
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<p class="quotation">2．要求 低流速高容积。</p>
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<p class="quotation">3．缓慢吸气，时间尽量长。</p>
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<p class="quotation">4．使用方法 ①根据患者情况设置目标并标注。②一手持训练器，刻度面正对视线，一手持吸管，含住口件并保证密闭不漏气（可用鼻夹）。③根据黄色流速浮标调整吸气流速，浮标维持在优势流速格内，说明流速合适。④关注容积浮标，尽量做深长吸气，使其上缘向目标容积靠近（心脏疾病、气胸风险者不做闭气）。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）重建呼吸模式训练</p>
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<p class="content">原发性肺疾病患者（如COPD、哮喘、支气管炎、囊性纤维化患者等）与继发性肺功能障碍患者（如脊髓损伤、帕金森病、重症肌无力或吉兰-巴雷综合征患者等）的呼吸模式在表现上有很大不同，原发性肺疾病患者倾向于过度使用辅助呼吸肌，并由于呼吸急促或咳嗽而大大增加了呼吸做功。他们经常主诉“出气困难”，这也得到了验证：这部分患者中，肺功能测试记录显示，呼气流速降低，导致其动态过度充气，即患者喘气和增加呼吸频率以使更多的空气进入肺部，但没有呼出空气的时间，大量的空气在肺部积聚，会使患者气短的感觉更强烈并感到恐慌。对于原发性肺疾病患者而言，目标是放松颈部和胸部的辅助呼吸肌，更多地使用膈式呼吸（腹部和侧肋部呼吸），并结合放松的缩唇式呼吸和延长呼气以减少呼吸做功，这种治疗方案关注能量节省、放松，以及将活动与呼吸控制结合起来。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．膈式呼吸</span> 膈式呼吸是通过增加膈肌活动范围以提高肺的伸缩性来增加通气量的通气模式。有研究显示，膈肌每增加1cm，可增加通气量250～300ml，同时使浅快呼吸逐渐变为深慢呼吸，活动时耗氧不多，减少了辅助呼吸肌不必要的使用，因而呼吸效率提高。膈式呼吸可以减少呼吸频率和每分通气量及辅助呼吸肌的使用，增加潮气量和肺泡通气量，提高SpO<span class="sub">2</span>。膈式呼吸还可以防止气道痉挛，安静吸气时，膈肌和肋间肌是正常的吸气肌，在评估患者的呼吸模式时，应该注意他们安静呼吸时是否使用辅助呼吸肌。原发性肺疾病患者需要在指导下放松辅助呼吸肌以减少呼吸做功。</p>
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content">膈式呼吸既有积极的影响又有潜在的不利影响。对于每个患者而言，都需要接受评估以确定膈式呼吸是否对其有益。严重过度充气和继发膈肌低平的患者，膈式呼吸很可能不会带来益处，因为肌肉长度和张力关系异常，不能形成一个适当的膈肌运动。有轻度或中度COPD并且过度使用辅助呼吸肌的患者，膈式呼吸可能对其很有帮助，膈式呼吸耗氧少，能降低呼吸频率，还可使潮气量增加。</p>
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<p class="content">原发性肺疾病患者普遍受益于放松辅助呼吸肌和促进放松的膈式呼吸——通气策略，继发性肺功能障碍患者通常受益于膈肌和辅助呼吸肌的平衡使用，以增加肺活量和活动的呼吸支持。</p>
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<p class="content">（1）训练方法：①将患者置于合适体位，一般是侧卧位、仰卧位或半坐卧位，膝关节弯曲使骨盆相对后倾并放松腹部肌肉。②治疗师的手放在患者的腹部，并告诉患者需要感觉他（她）的呼吸，跟随患者的呼吸模式几个周期，直到与患者的呼吸节奏同步，过程中不要干扰患者的呼吸模式，最初时要跟随患者的节奏和模式。③在患者正常呼气末，给予一个缓慢的拉伸，然后治疗师的手摆成勺状放在患者的胸剑突处，然后告诉患者：“现在呼吸来触碰我的手。”如此缓慢的勺状牵伸就完成了。④勺状牵伸完成后，指导患者以同样的方法吸气，“用呼吸来触碰我的手”，在每个呼气末，都要给患者一个勺状牵伸。几个呼吸循环后，口头命令可以被治疗师所能听到的呼吸所替代。⑤取得了一定的成功后，让患者自己注意自身的呼吸模式，如询问患者：“吸气的时候你是否能感觉到腹部上升和肋骨向两侧扩张？”患者的手可以放在自己腹部，治疗师的手覆盖于患者手上，加强呼吸模式后，治疗师的手撤出，让患者独立地感觉呼吸模式，呼吸频率固定在7～8次/分最佳（图10-7）。</p>
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<p class="content">（2）操作要点：过程中可能存在过度通气和呼出过多二氧化碳而导致患者感到头晕目眩，因此不要让患者进行太多次深呼吸，患者更多地用膈肌呼吸也是重要的考虑因素，同时还要注意骨盆和躯干的位置，当患者掌握了处于侧卧位的呼吸模式，要尝试进行仰卧位，然后进阶到坐位、站立位、步行，最后上下楼梯。</p>
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<p class="content">每变换一个体位，都增加了膈式呼吸的难度。在侧卧位或仰卧位，患者是被完全支撑的，侧卧位尤其适合膈式呼吸教学的初始阶段，因为此时膈肌处于消除重力的位置。而仰卧位时，患者必须对抗重力呼吸，患者必须提供躯干支持和对抗重力保持稳定，并放松肩部，整个身体必须得到支持，当走路或者上下楼梯时，与呼吸的协调，重心的转移及平衡的维持增加了活动的复杂性。</p>
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<p class="content">当呼吸与步行相结合时，注意不要让患者屏气，要规律地控制吸呼比，至少1∶1，最好呼气长一点，到1∶2或1∶4。在一些瑜伽的呼吸训练中，呼气时间更长，可达到1∶6或1∶8，有时甚至更长。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0272-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图10-7 膈式呼吸</p></div>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">肺功能障碍患者的首选模式如下。①让患者在楼梯底部停下以控制呼吸。②让患者先吸一口气，呼气同时上一级台阶。③患者停下吸气，然后再呼气，同时再上一级台阶。④应该鼓励患者使用扶手，放慢移动速度，并控制呼吸。</p>
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<p class="content">（3）注意事项：一般来说，在每个体位和所有的治疗性活动中都应该强调膈式呼吸，因为从一个体位到另一个体位或从一项活动到另一项活动时，呼吸模式不会自觉保持不变，如果患者只有处于仰卧位时才使用这种模式，当活动变得更复杂时，这种模式将不能延续，应教会患者（尤其是COPD患者）在处于仰卧位、坐位、站立位或行走、爬楼梯和进行其他功能活动时都掌握这种模式。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．缩唇式呼吸</span> 缩唇式呼吸指在呼气时缩紧嘴唇，如同吹笛时一样，是气体缓慢均匀地从两唇之间缓缓吹出。这种方法可以增加呼气时支气管内的阻力，防止小气道过早塌陷，有利于肺泡内气体的排出。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<p class="content">缩唇式呼吸是一种经常出现在COPD患者呼吸困难时的自主本能的呼吸对策，许多患者觉得这种呼吸模式有助于减轻他们的呼吸困难。缩唇式呼吸的效果是延长呼气时间，从而减少呼气末肺容积，呼吸周期延长，从而增加耐力、缓解呼吸困难、增加肺泡通气量、增加氧合作用、减少呼吸功。使用缩唇式呼吸可以使患者的主观用力程度降低，缩唇式呼吸已得到许多呼吸障碍患者的认可，因其简单易学、效果显著，可快速地使用，并且容易与患者的活动协调以减少呼吸困难。</p>
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<p class="content">（1）训练方法：鼻吸嘴呼，吸气时间约2秒，呼气时间2～3秒，吸呼比在1∶1或者1∶2。整个呼气过程中嘴唇呈吹口哨状以缓慢地呼气（图10-8），训练中放松颈部和肩部肌肉，动作要领是尽可能使呼气流速降低，呼气时间得到延长，鼻吸气时注意嘴唇紧闭，以免用嘴进行深吸气。</p>
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<p class="content">（2）操作要点：指导患者进行缩唇式呼吸时，应当强调让他们放松、缓慢、延长、有控制地呼气。通常当患者开始自发使用缩唇式呼吸时，他们会用力地呼气，这会导致颈部和口唇部的肌肉组织紧张，由此产生的压力会将这项训练的效果和随后缓解的呼吸困难抵消，因此放松头部、颈部和嘴唇是必不可少的，如果患者难以放松嘴唇，可以尝试发出“s—s—s”或者“嘶嘶”的声音，也可以延长呼气并提供向后的压力。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图10-8 缩唇呼吸</p></div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（三）气道廓清</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．概述</span> 气道廓清技术（airway clearance therapy，ACT）采用物理或机械手段对气流施加作用，协助气管、支气管痰液排出，或引发咳嗽以促进痰液排出。呼吸训练、体位引流、操作技巧、机械设备均可应用于调节气流、激发咳嗽或产生类似咳嗽的作用，选择方法受限于患者年龄、疾病严重性、操作的简便性、经济成本、民族文化、治疗计划，并受清除特定部位分泌物影响。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．机制</span> 多种疾病可致纤毛功能损害，影响气道分泌物产生及黏液流变学特性，并作用于咳嗽反射，气道内分泌物积聚与滞留为细菌定植及感染创造了条件，引发炎症反应的激活，为呼吸道及软组织损伤创造了条件，及时清除分泌物对降低肺炎等并发症发生至关重要。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．适应证</span> ACT适用于所有黏液纤毛功能受损、咳嗽机制受损及气道分泌物排出困难的患者，疾病初期诊断与ACT及时应用，整合抗感染及抗炎药物应用，可降低慢性肺部疾病的发生率与死亡率，多种干预措施可提升气道清除效能、优化气体交换、防止肺不张及肺部感染，应依据患者个体状况挑选最适宜的气道清除技术或设备。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．常用气道廓清技术</span></p>
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<p class="content">（1）呼吸技术（breathing techniques）：①主动呼吸循环法（active breathing cycle techniques，ACBT），涵盖呼吸控制（breathing control，BC，亦称放松呼吸，受试者肩部及上胸部肌肉放松，以个体节奏与深度进行放松呼吸）、胸廓扩张技术（thoracic expiratory exercises，着重维持吸气状态3～5秒，再次舒缓地呼吸，具有松解分泌物的功能，亦适用于预防肺不张）、用力呼气技术（forced expiration technique，为1～2次哈气结合的呼吸调节，哈气有助于周围气道分泌物松动及排出，分泌物进入大气道，经哈气或咳嗽动作排出痰液，依据患者状况，弹性挑选ACBT的搭配。清除气道分泌物的哈气作用机制涉及等压点原理及黏液黏弹性的剪切力依赖特性。②自主引流（autogenic drainage，AD），在多种肺容积状态下呼吸，促进分泌物排出，旨在提升呼气流速，促使低肺容积位边缘区域的分泌物松动，潮气容积位分泌物集中于中心气道，高肺容积位促使呼出气流达到峰值，协助分泌物自中心气道排出，或经咳嗽动作排出。③舌咽式呼吸（glossopharyngeal breathing，GPB），构成连续动作的有唇、舌、软腭、咽和喉，喉部充当一个阀门的作用，胸腔在关闭状态下空气保留，启动时以备下一次吸入空气，GPB适用于因吸气肌无力或瘫痪导致的肺活量降低，或无法实施有效咳嗽的患者。</p>
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<p class="content">（2）手动技术（manual techniques）：①胸廓松动训练。胸廓活动系通过深呼吸实现的躯干与四肢结合的主动运动，其功能在于维持或提升胸壁、躯干及肩关节的活动范围，提升吸气深度或呼吸控制能力。可将胸腔松动动作融入音乐编排的体操，旨在增强体力和提升肺功能。一种松动训练可反复进行5～10次，一日内多次实施。松动一侧的胸腔：在呼吸过程中向胸腔紧绷侧弯曲以拉伸紧张结构，并拓宽该侧胸腔；患者于侧屈紧绷侧呼气时，用紧握的拳头推压紧绷的胸侧壁；随后患者上举胸腔绷紧侧的上肢过肩，并弯向另一侧，致紧张侧组织产生额外牵张（图10-9）。松动上胸部及牵张胸肌：双臂于脑后相扣，进行深呼吸同时执行手臂横向伸展动作；呼吸过程中，身体向前弯曲（图10-10）。松动上胸部及肩关节：深吸气过程中，双上肢水平外展；进行呼气动作时，身体前倾，手触地面（图10-11）。②体位引流（pstural drainage，PD）。借助重力效应促进分泌物从外围气道向大气道转移（便于分泌物排出），持续3～15分钟，餐后1.5～2.0小时实施，为低氧血证患者记录指脉氧。③拍背、叩击和振动（clapping，percussion，vibration）。前两项是采用杯状手法对胸壁施加外部作用力，促使支气管壁分泌物松脱；振动指双掌相叠置于体表外侧胸壁，借助肩部和上肢肌肉发力，同步呼吸与振动，此法亦适用于神经肌肉损伤及认知功能障碍患者。短时间拍背（时间少于30秒）与胸廓扩张法相结合，能有效降低拍背过程中血氧饱和度降低的风险。</p>
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<div class="page-bottom-left">252</div>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-b">图10-9 松动一侧的胸腔</p>
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<p class="imgdescript-l">a．朝胸腔紧绷侧侧弯胸腔；b．上举胸腔紧绷侧上肢并向对侧弯曲</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0275-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图10-10 松动上胸部及牵张胸肌</p>
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<p class="imgdescript-l">a．深吸气手臂水平外展；b．呼气时将肘靠在一起并前屈躯干</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0275-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-b">图10-11 松动上胸部及肩关节</p>
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<p class="imgdescript-l">a．吸气时掌心朝前双上臂伸直；b．呼气时将身体前屈手着地</p></div>
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<div class="page-bottom-right">253</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（3）机械装置：①呼吸正压（positive expiratory pressure，PEP）。PEP装置由面罩（或咬口）及与呼气阻力器相连的单向活瓣构成，用于压力测量。轻微主动呼气通过阻力装置在呼气中期施加10～20cmH<span class="sub">2</span>O压力以保持气道通畅，肺容量扩张导致气体绕行至小气道阻塞的分泌物后方，协助排出这些分泌物，适用于认知功能障碍（仅需少量注意力集中）及气管软化症（在呼气阶段维持气道通畅）的患者。②振荡呼气正压通气（oscillation positive expiratory pressure，OPEP）。OPEP治疗设备通过机械手段中断气流，以及一呼气阻力器在潮气呼吸的呼气阶段产生振荡气流，振荡气流有助于降低黏液的黏弹性，更有助于黏液排出。③高频胸壁压迫（high frequency chest wall compression，HFCWC）。HFCWC是一种充气式背心，为外胸壁提供高频和小容量的呼气脉冲，短促而迅速的呼气脉冲（频率介于2～25HZ）可引发呼吸道内产生负压，可松解、聚拢及促进气道分泌物排出。④肺内叩击通气（intrapulmonary percussive ventilation，IPV）。引入短暂且迅猛的脉冲气流，进入开放气道，以产生一个经呼吸道的正压，基于胸壁弹性回缩力引发被动呼气。此法有助于提升纤毛的清洁效能。⑤机械辅助咳嗽（mechanical cough assist，MCA）。提供正压于吸气阶段，以实现潮气量微增，持续施加负压以排除呼吸道分泌物，经典的做法是5个正压（吸气）、负压（呼气）呼吸循环后，随即进入一段时间的常规呼吸或进行20～30秒的通气，该过程持续循环，持续至痰液完全排出为止。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）适应证</p>
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<p class="content">呼吸训练适用于呼吸肌衰弱的患者，尤其是呼吸困难严重尚不能做运动训练或者正要脱离呼吸器使用的患者。①静息或运动时出现呼吸困难的心肺疾病患者，如COPD、心力衰竭、哮喘和囊性纤维化患者。②因脱离呼吸机困难而呼吸肌衰弱患者。③呼吸肌衰弱（＜预计值的70%）的心力衰竭患者。④患有神经肌肉系统疾病的患者，如脊髓损伤、多发性硬化和肌肉萎缩患者。⑤具有明确诊断并被推荐进行康复训练的患者，如虽控制良好，但仍伴有持续性呼吸困难，同时最大吸气压下降的患者。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）禁忌证</p>
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<p class="content">①诊断患有精神类疾病或严重认知缺陷患者。②临床病情不稳定，训练时可导致病情恶化患者。③进展性神经疾病及神经肌肉障碍患者。④胸部畸形影响日常活动患者。⑤过去6个月进行过肺切除或肺叶切除手术的患者。⑥既往有自发性气胸病史或者由于创伤性外伤尚未完全愈合造成气胸的患者。⑦尚未完全愈合的耳膜破裂或耳膜的其他任何疾病患者。⑧不稳定型和异常低感知能力的哮喘患者。⑨存在以下风险的心力衰竭患者：左室舒张末期容量和压力显著增加，膈肌、腹式、胸式、辅助呼吸严重不适。⑩上呼吸道感染后有其他呼吸道感染疾病者。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">254</div>
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<span class="header-title">第十章 心肺功能康复训练技术</span>
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<div class="unitSummary">
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<span class="knowledgeTitle">考试知识点总结</span>
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<div class="summary-right">
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<span class="knowledgeTitle">本章小节</span>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>题库</span>
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<span class="knowledgeTitle">拓展练习</span>
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<p class="right-info">（左菲菲）</p>
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<div class="page-bottom-right">255</div>
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