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<div class="chapter" num="9">
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<!-- Pages 188-210: Chapter 8 -->
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<h1 class="firstTitle">第八章 步行训练技术</h1>
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<div class="learnGoal">
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）树立步行周期优化意识。</p>
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<p class="content">（2）以步态生物力学与能量代谢为基础，具备动态跌倒风险评估与任务导向训练的临床思维。</p>
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<p class="content">（3）掌握减重/助行器技术进阶及社区步行功能重建逻辑。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：步行训练的基本定义、训练原则及临床应用。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：步态的基本要素；步行周期及肌肉活动、骨盆和下肢运动情况。</p>
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<p class="content">（3）了解：步行功能评估的内容及方法。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">具备分析引起常见异常步态的原因的能力，能够运用步行训练技术进行矫治。</p>
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</div>
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<div class="caseStudy mb-30">
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<div class="caseStudy-title">
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案例导入
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</div>
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<div class="caseStudy-content">
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男，50岁，因“左侧肢体无力15天”入院。患者于15天前晨起时突然出现恶心、呕吐，后出现左侧肢体无力，当地医院急诊行头颅CT检查显示：右侧基底节区脑出血。4天后转入神经内科行药物治疗的同时开始床边康复，左侧肢体逐渐恢复活动。为进一步康复治疗，转入康复科。患者高血压病史3年，平时血压维持在160/90mmHg左右。查体：神志清楚，语言流利，对答基本切题，可理解所问问题，定向力可。左侧轻微周围性面瘫。左侧肢体Brunnstrom分期：上肢Ⅱ期，手Ⅱ期，下肢Ⅳ期。借助手杖可独立步行，但步行时划圈步态明显。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">假如你是治疗师，如何纠正患者的划圈步态？</p>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>教学课件</span>
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</div>
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<span class="knowledgeTitle">教学课件</span>
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<div class="page-bottom-right">177</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="center mb-30"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_01.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">步行是指通过双足交替移动来安全、有效地转移人体的一种活动，是上肢、躯干、骨盆、下肢各关节及肌群的一种规律、协调的周期性运动。步态是步行的行为特征，是一个人行走时的表现形式，又称行走模式。正常人的步态会因习惯、性格等因素各有特点，一般不需要特别关注。步行的控制包括中枢神经系统控制、身体平衡和协调控制，还涉及下肢各关节和肌肉的协同运动，也与上肢和躯干的姿态有关，任何环节的失调都可能影响步态。中枢神经系统或运动系统疾病导致的异常步态会困扰患者的生活和工作，需要康复治疗介入，治疗师可以通过步行训练技术促使患者改善异常步态。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<h2 class="secondTitle">第一节 概述</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、自然步态</h3>
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<!-- <div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0200-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div> -->
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<p class="content">自然步态是指人在自然的条件下移动身体，交替迈出足步的定型姿态。人在初学步行时，是在父母或其他人的保护下完成的，经过不断强化学习，最后形成动力定型。动力定型一旦形成一种固定的模式时，就很难再改变。因此，在步态训练时，发现患者出现错误动作，一定要及时纠正，防止动力定型的形成。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．基本要素</span> 合理的步行周期、步长、步宽、步频、足偏角；躯干平衡稳定；降低能量消耗及省力等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．生物力学因素</span> 具有控制人体向前运动的肌力或机械能；当足触地时能缓冲对下肢各关节的撞击力；充分的廓清；髋、膝、踝关节合理的关节运动等。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、步行周期</h3>
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<p class="content">步行周期是指完成一个完整步行过程所需要的时间，即指一侧下肢向前迈步其足跟着地时起，至该足跟再次着地时止所用的时间，这是一个步行周期。在每个步行周期中，每一侧下肢都要经历一个与地面由接触到负重，再离地腾空向前挪动的过程，因此，根据下肢在步行时的位置又可分为支撑相和摆动相（图8-1）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．支撑相</span> 指下肢接触地面和承受重力的时间，即指从足跟着地到足趾离地的时间，占整个步行周期的60%。支撑相大部分时间是单足支撑，即单支撑相；小部分时间是双足支撑，即双支撑相。双支撑相的时间与步行速度成反比。步行障碍时往往首先表现为双支撑相时间延长，以增加步行的稳定性。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．摆动相</span> 指从足趾离开地面腾空向前迈步到该足再次落地的时间，占整个步行周期的40%。</p>
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<span class="header-title">第八章 平衡与协调训练技术</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图8-1 正常步行周期示意图</p></div>
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<h3 class="thirdTitle">三、步行的条件</h3>
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<p class="content">人类正常、自然的步行，需要满足如下条件。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．足够的肌力</span> 肌力是完成关节运动的基础，包括核心稳定肌和整体运动肌。为了保证步行周期的支撑相稳定，单侧下肢必须有足够的肌力与负重能力，保证能够支撑体重的3/4以上。以60kg体重的正常成年人为例，单腿必须能支撑45kg以上的体重；或者双下肢的伸肌（主要是指股四头肌、臀大肌等）肌力应达3级以上，这样才能保证另一下肢能够从容完成向前摆动的动作。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．一定的平衡能力</span> 步行时人的身体重心随着步行的速度不同，进行着复杂的加速与减速运动，为了保持平衡，人体重心必须垂直地落在支撑面的范围内，所以一定的平衡能力是步行得以完成的基本保证。不同的步行环境对平衡有不同的要求，在室内的步行，平衡能力只需Ⅰ级；在室外步行，则平衡能力必须达到Ⅲ级。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．良好的协调能力及均衡的肌张力</span> 协调是人体多组肌群共同参与并相互配合，进行平稳、准确、有控制的运动的能力。人在步行中为了保证双下肢各关节在步行周期的不同时期发挥正常作用，双侧上、下肢肌肉，特别是主动肌与拮抗肌之间的肌张力和肌力的协调需匹配；下肢各关节在步行时要有足够的活动范围，能够正常运动，才能形成自然步态。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．良好的感觉功能及空间认知功能</span> 任何运动都是在感觉反馈的基础上进行的，因此，感觉是运动的基础，尤其是本体感觉直接影响步行的完成。此外，步行中上、下肢各关节所处的位置、落步时的步幅及深浅高低等会直接影响步行完成的质量。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．良好的运动控制功能</span> 运动控制是指人体调节或者管理动作的能力，包括肢体精确完成特定功能活动的能力。任何原因导致步行调控系统损伤，都会造成步态异常，甚至造成步行障碍。</p>
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<h3 class="thirdTitle">四、影响步行的因素</h3>
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<p class="content">在临床工作中，影响步行的因素主要如下。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．骨关节因素</span> 由于运动损伤、骨关节疾病、先天畸形、截肢、手术等造成的躯干、骨盆、髋、膝、踝、足静态畸形和两下肢长度不一致，韧带和肌腱异常、疼痛，以及关节松弛等都会对步态产生明显影响。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．神经肌肉因素</span> 中枢神经系统损伤，包括脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、脑瘫、帕金森病等，可造成痉挛步态、偏瘫步态、剪刀步态、共济失调步态、蹒跚步态等。原发性原因主要是肌张力失衡和肌痉挛；继发性因素包括关节和肌腱挛缩畸形、肌肉萎缩、代偿性步态改变等。外周神经系统损伤包括神经丛损伤、神经干损伤、外周神经病变等，可导致特定肌肉无力性步态等。儿童患者可伴有激发性骨骼发育异常。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．感觉和认知功能因素</span> 感觉障碍、认知障碍等都会影响患者安全步行。</p>
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<h2 class="secondTitle">第二节 常用训练方法</h2>
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<p class="content">步行训练技术是针对患者疾病导致的功能障碍特点，通过各种康复治疗手段，最大限度地帮助患者提高步行能力，矫治异常步态，促进其步行转移能力，提高生活质量，早日回归家庭和社会的训练方法。异常步态的矫治需要通过全面的步态分析（详见本系列教材中《康复评定技术》中的相关内容）找出步态异常的原因和机制，才能制订有针对性的方案改善步态。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<h3 class="thirdTitle">一、综合措施</h3>
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<p class="content">主要采取综合性措施，包括步行训练、辅助具使用、手术治疗、药物、物理因子治疗。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．基础训练</span> 主要针对关节挛缩、肌无力、关节活动范围受限、平衡与协调功能障碍等进行训练。而对于中枢性损伤引起的偏瘫步态、共济失调步态等，则应以步态矫治即矫治异常步行模式为主。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．辅助具使用</span> 对两腿长度不一，可用垫高鞋矫正；而对于关节挛缩畸形或肌无力，造成下肢支撑障碍的患者，可配以适当的矫形器或辅助具如踝足矫形器、膝踝足矫形器KAFO、截瘫步行矫形器等及各种拐杖、助行推车等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．手术治疗</span> 对严重的关节挛缩、关节畸形的患者，可进行关节松解、肌腱延长、截骨矫形等手术；对某些肌性异常还可以行肌肉移位术或重建术，对某些严重的内收肌痉挛者，可行选择性脊神经根切断等手术。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．药物使用</span> 主要是对症用药，针对患者存在的痉挛、疼痛、认知功能障碍，配合给予中枢性解痉药、镇痛药和改善认知类药物等；对疼痛步态、帕金森步态，应先控制基础病，再结合步行训练才能起到效果。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．物理因子治疗</span> 针对各种软弱肌肉或痉挛肌可选择功能性电刺激，通过刺激达到解痉挛和提高肌力的目的。如腓总神经麻痹导致的足下垂步态可通过足下垂治疗仪进行矫治。</p>
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<div class="page-bottom-left">180</div>
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<span class="header-title">第八章 平衡与协调训练技术</span>
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<h3 class="thirdTitle">二、临床步行训练</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）基础训练</p>
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<p class="content">基础训练包括体位适应性训练、肌力训练、平衡协调性训练、步态训练、过障碍步行训练、辅助具步行训练等。在进行训练前，要充分了解患者的病情，并通过必要的评估，掌握患者的详细功能状况，再进行有针对性的步行训练。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．体位适应性训练</span> 有较长卧床期的患者容易出现体位性低血压。体位适应性训练能够有效预防体位性低血压。开始先将床头摇起30°，进行靠坐训练，并维持15～30分钟，观察患者的反应，2～3天没有出现明显异常反应者即可增加摇起的角度，一般每次增加15°左右，如此反复，逐渐将床摇至90°。如患者在坐起时感觉头晕、心率加快、面色苍白等应立即将床摇平，以防止体位性低血压。对一般情况良好的患者，可直接利用直立床，调整起立的角度，帮助患者达到站立状态。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．肌力训练</span> 因病长期卧床，患者身体会软弱无力。有研究表明，完全休息时，肌力每日下降1%～3%，每周下降10%～15%，完全卧床休息3周后肌力可下降一半。因此，在下床活动进行步行训练之前，首先要对上肢、躯干、下肢的肌肉力量及关节活动范围进行评定，在此基础上进行肌力训练。</p>
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<p class="content">（1）桥式运动和垫上训练：患者在病情稳定后尽早进行桥式运动。该运动能够训练患者腰背肌，提高骨盆的控制能力，改善其卧床时的生活自理能力。当患者能较轻松地完成，特别是患侧单腿桥式运动时，就能有效地促进患者在行走中保持躯干和膝关节的稳定性，为步行训练打下良好的基础。垫上训练包括床上翻身、床上移动及独立坐起。治疗师应根据患者功能情况鼓励并指导其主动变换体位和进行床上移动。</p>
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<p class="content">（2）上肢主要肌群力量训练：主要用于截瘫等需用拐杖或轮椅转移的患者，重点是肩带肌、肘伸肌、腕伸肌的肌力训练，可借助沙袋、哑铃、弹力带、上肢支撑器等训练。</p>
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<p class="content">（3）下肢主要肌群力量训练：下肢伸肌、髋外展肌和膝伸展肌群是训练的重点，跪位起立、侧踢腿、后踢腿、屈伸膝训练等都能强化这些肌群力量。若患者下肢截肢，则可指导其进行残端肌群和腹部肌肉力量的训练。</p>
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<p class="content">（4）局部稳定肌训练：躯干的核心稳定对步行尤其重要。局部稳定肌包括颈长肌、头长肌、半棘肌、多裂肌、腹横肌、肩袖、股内侧肌、臀中肌的后部等，其主要作用是控制与稳定关节。在训练稳定肌时，强调使用低负荷的等长收缩（肌肉最大力量的20%～40%），强调在闭链运动模式下保持无疼痛的状态进行训练。一般情况下，每个训练动作进行3组，每组5～10次，具体应根据患者的身体情况调整训练强度。</p>
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<p class="content">（5）俯卧核心稳定悬吊训练（图8-2）：治疗师用手托患者腹部向上，把腰椎由腰前凸顶到轻度后凸位置让患者尽量维持，此位置椎管变宽。治疗师在给患者进行俯卧核心稳定悬吊训练时应注意观察患者的情况，用积极、简洁的语言指导并鼓励患者，给予患者足够的安全感，缓解患者的紧张情绪。遇到某些慢性腰痛患者主要表现为竖脊肌持续紧张时，可用3对弹性吊带将患者完全吊起来，此时，由于所有可借力的吊带都是晃动的，外层肌肉（长、纵行跨越多个关节、力量大、远离关节）无从发力，只能由内层肌肉和腹肌发力，所以也是一个很好的训练方法。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="imgdescript">图8-2 俯卧核心稳定悬吊训练</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．关节活动范围训练</span> 主要训练目的是预防关节挛缩和肌肉萎缩。对病情稳定、神志清醒、能够进行主动运动的患者，鼓励其在床上进行各种运动，如健侧手带患侧手进行助力上举运动、呼吸练习、下肢屈伸训练等。对不能主动完成运动的患者，适当给予被动运动，包括肩、肘、腕、指关节，髋、膝、踝关节与足趾关节等，各关节所有轴位均应在无痛前提下进行全关节活动范围被动活动，每个动作重复3～5次为宜。对中枢性损伤造成的肢体痉挛，在关节活动范围训练中，应结合神经发育疗法，抑制痉挛，重点对下肢的内收肌、腘绳肌和小腿三头肌等进行牵伸训练。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．平衡训练</span> 通过平衡训练帮助患者重新找回重心位置，保持身体稳定。一般情况下，平衡训练是在患者躯干控制训练的基础上进行的。在进行平衡训练前应对患者进行平衡功能评定，并与患者及患者家属进行充分沟通，做好安全保障措施（详见本书第六章）。</p>
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<p class="content">（1）Ⅰ级站位平衡训练：指不受外力和无身体动作的前提下患者保持独立站立姿势的训练，患者用下肢支撑体重保持站立位，必要时治疗师可用双膝控制患者下肢，或使用支架帮助其固定膝关节。开始时可通过增大两足间距以扩大支撑面来提高稳定性；在能够独立站立后逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加难度。</p>
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<p class="content">（2）Ⅱ级站位平衡训练：指患者在站立姿势下，独立完成身体重心转移，躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡的训练。开始时由治疗师双手固定患者髋部，协助其完成重心转移和躯体活动，逐步过渡到由患者独立完成在平行杠内保持站立姿势和双下肢的重心转移训练。平衡板上的自动态平衡训练：患者可借助肋木或双杠立于平衡板上，治疗师双手置于患者的骨盆上，调整患者的站立姿势，然后用双足缓慢地摇动平衡板以破坏身体的平衡，诱发患者头部及躯干的调整反应。</p>
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<p class="content">（3）Ⅲ级站位平衡训练：指在站立姿势下患者抵抗外力保持身体平衡的训练。临床可以采用抛接球、踢球、突然向不同方向推患者的训练等。训练过程中需要做好保护措施，防止摔倒。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．协调训练</span> 协调训练是恢复平稳、准确、高效的运动能力的锻炼方法，即利用残存部分的感觉系统，如视觉、听觉和触觉来促进随意运动的控制能力。该训练应从卧位训练开始，待患者熟练后再过渡到坐位、站立位、步行中进行训练。上肢和手的协调训练应从动作的正确性、反应速度快慢、动作节律性等方面进行；下肢协调训练主要采用下肢各方向的运动和各种正确的行走步态训练（详见本书第六章）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．感觉训练</span> 感觉功能直接影响步行功能的恢复，应重视感觉功能的训练。临床上常通过各种皮肤感觉的刺激，如用足踏踩不同质地的物品（踏踩鹅卵石地面、踩各种豆子、泡沫塑料垫、橡胶充气垫等）、冷热水交替浸泡、垂直叩击足底、足底振动等增加本体感觉等。</p>
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<span class="header-title">第八章 平衡与协调训练技术</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．疼痛的处理</span> 疼痛不仅影响功能，同时也影响患者的情绪，因此，对疼痛的处理显得尤为重要。治疗师可根据患者的疼痛情况给予电疗法、温热疗法、冷疗法等物理因子疗法或各种手法治疗，必要时配合药物控制，有明确痛点者亦可考虑局部封闭治疗。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）分解训练</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．单腿负重</span> 负重是指肢体承受身体的重量而受力的状态。当患者的下肢关节、骨骼及肌肉能够承受身体的重量时，即可进行负重训练。负重程度分为以下3种：①零负重，即患肢不承受任何身体的重量，呈完全不受力状态。②部分负重，即患肢仅承受身体部分的重量，呈部分受力状态，通常遵医嘱，确定体重的百分比加诸于患肢。③全负重，是指肢体能完全承受身体全部的重量，此为行走训练必备的功能状态。单腿负重主要是提高下肢的支撑能力，促进机体平衡稳定。方法：嘱患者立于肋木前或台阶前，一腿置于肋木上或台阶上，另一腿站立负重，并根据患者情况，选择负重程度（图8-3）。一般单腿站立可从持续1分钟开始，逐渐延长单腿站立的时间，且站立时最好不要用手扶持。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0205-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图8-3 单腿负重</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．靠墙伸髋-离墙站立</span> 主要是提高伸髋肌力，促进髋部和躯干控制，打破下肢步行时的连带运动，建立随意控制的步行模式。方法：令患者背靠墙站立，足跟离开墙20cm以上，然后向前挺髋（图8-4），使背及臀部离开墙，仅以头肩撑墙，保持10秒，最后头肩用力向前，使身体全部离开墙而站稳。一般重复10次。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．患腿上下台阶</span> 主要目的是强化下肢肌力，促进下肢拮抗肌协调收缩，利于摆动相顺利完成屈髋、屈膝、迈步。方法：主要目的是强化下肢肌力，促进下肢拮抗肌协调收缩，利于摆动相顺利完成屈髋、屈膝、迈步。方法：健腿先上楼梯，患腿先下楼梯，或将健腿直接置于台阶上，让患腿连续上下台阶。一般10～20次/组，重复3～5组。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍</span> 主要目的是强化髋部和膝部控制，提高下肢支撑能力、抑制痉挛，打破协同运动模式，促使患者建立正确的步行模式。方法：背靠墙站立，足跟离墙20cm，使髋向前挺出，同时健腿跨越障碍。一般10～20次/组，重复3～5组。注意健腿跨越障碍时，患髋必须保持充分伸展状态，不可后缩。</p>
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<div class="page-bottom-right">183</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图8-4 靠墙伸髋</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．靠墙伸髋踏步</span> 主要目的是在强化髋部控制的基础上，强化双下肢的协调运动，促进下肢精细运动的分离，提高步行能力。方法：背靠墙站立，足跟离墙20cm，向前挺髋，同时做交替踏步的动作（图8-5）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．侧方迈步、原地迈步</span> 目的是使患者学会正确的重心转移，建立正常的步行模式，为独立步行做好准备。方法：选择在平行杠内或靠墙进行训练，其一端放置一面矫正镜，使患者能够看到自己的姿势、步态，以便及时矫正。以左侧步行训练为例，令患者背靠墙或肋木，先将身体重心移至右腿，左足提起向左侧方迈一步，再将身体重心移至左腿，右足跟上放置于左足内侧。如此往复，左、右侧向交替进行重心转移和迈步训练（图8-6）。患者能够顺利完成左、右重心转移后，即可进行前后原地迈步训练。</p>
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<p class="imgdescript-b">图8-5 靠墙伸髋踏步</p>
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<p class="imgdescript-l">a．靠墙伸髋右踏步；b．靠墙伸髋左踏步</p></div>
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<span class="header-title">第八章 平衡与协调训练技术</span>
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<p class="imgdescript-b">图8-6 左侧方迈步</p>
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<p class="imgdescript-l">a．身体重心移至右腿；b．左腿提起向左侧方迈步</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（三）水中步行训练</p>
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<p class="content">水中步行训练是利用水的物理特性来帮助患者进行步行训练。水中步行训练的设备包括水中步行训练跑台浴槽（图8-7）、水中运动池、步行训练用双杠、颈圈、泳圈、带子、漂浮背心等。在水的浮力与减重作用下，水中步行训练能够帮助患者提高平衡能力、纠正异常步态。临床中常用的水中步行训练设备为水中步行训练跑台浴槽和水中运动池。治疗师可根据患者功能情况及设备配备情况选择合适的水中步行训练方式。</p>
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<p class="content">在水中步行训练前，治疗师应充分评估患者的功能情况，并与患者及其家属充分沟通，在获得其同意的前提下方可开始训练前的准备。水中步行训练前准备包括物品准备、设备预热、放水或对水进行消毒、训练前热身等。在水中步行训练过程中应时刻关注患者的状态，预防意外发生，确保患者在水中的安全。水中步行训练结束后，治疗师应嘱咐患者穿好防滑鞋，注意避开有水的地面，防止摔倒，并做好保暖措施。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图8-7 水中步行训练跑台浴槽</p></div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<h3 class="thirdTitle">三、减重及机器人辅助步行训练</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）减重步行训练</p>
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<p class="content">减重步行训练又称部分重量支撑步行训练，是指通过器械悬吊的方式将患者身体的重量部分向上吊起，使患者步行时下肢负担得以减轻，协助患者更好地进行步行训练、平衡训练。在减重步行训练中，可配合运动平板以提升训练效果。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．治疗作用</span> 调整患者步行中身体重心的分布，提高患者步行稳定性；减少步行中下肢相关肌群的收缩负荷，帮助下肢肌力小于3级的患者提早进行步态训练；下肢关节负荷的减轻可以改善和加大下肢关节的活动范围；减重状态下可以调节下肢的肌张力，避免和缓解由于早期负重行走带来的不必要的下肢伸肌协同运动和由这种异常模式导致的足下垂、内翻等病理性步态；尽早开始减重步行训练符合正常人的生理步行模式，促进正常步态恢复，提高步行能力；患者在减重支撑装置的保护下，增加了平衡稳定性，安全性提高，消除患者步行中的紧张和恐惧心理，更好地配合治疗师的治疗，治疗师也可以把精力主要放在对下肢异常步态的矫治上。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．适应证</span></p>
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<p class="content">（1）神经系统疾病：脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤、脑部炎症引起的肢体瘫痪，脑瘫，帕金森综合征，各种原因致脊髓损伤引起的截瘫，多发性硬化症、周围神经损伤引起下肢肌无力等。</p>
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<p class="content">（2）骨关节疾病和运动创伤恢复期：常用于下肢关节置换术后早期下肢负重训练，骨关节病变手术后功能恢复训练，骨关节病变缓解疼痛促进功能恢复的训练，肌腱、韧带断裂等运动创伤的早期恢复训练。</p>
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<p class="content">（3）脊柱及腰椎间盘病变：常用于腰椎间盘突出症、体重过重、严重关节退行性病变患者的有氧训练，腰腿痛患者恢复步行的训练。</p>
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<p class="content">（4）假肢、矫形器穿戴前后的下肢步行训练：患者穿戴假肢、矫形器后，需要进行适应性训练，使患者的躯干、患肢及矫形器能协调工作，从而完成步行。</p>
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<p class="content">（5）其他：从功能训练的角度可以用于控制和调整姿势障碍的训练、步行训练、直立位作业训练、平衡训练、转移训练，以及年老、体弱、久病卧床患者早期小运动量安全性有氧训练等。由于患者身体有减重吊带的保护，可以降低患者对跌倒的恐惧心理，从而有利于各种直立训练活动的早期进行。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．禁忌证</span> 禁用于脊柱不稳定；下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不稳定阶段；患者不能主动配合；运动时诱发过度导致肌痉挛；体位性低血压；严重骨质疏松症。慎用于下肢主动收缩肌力小于2级、配置矫形器者，以免发生关节损伤。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．组成</span> 减重步行训练系统由减重支撑训练系统和步行系统两部分组成。</p>
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<p class="content">（1）减重支撑训练系统：包括减重控制台和固定带。通过减重控制台控制电动升降杆的升降，以达到减重的目的。减重范围为体重的0（完全负重）～100%（完全不负重），以调整下肢负重的情况。固定带的两端对称固定在悬吊支撑架上，紧缚于患者腰部。</p>
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<span class="header-title">第八章 平衡与协调训练技术</span>
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<p class="content">（2）步行系统：主要是指电动活动平板，即步行器系统，可帮助患者进行步行及耐力训练。训练时可以根据患者的需要，采用地面行走或活动平板行走。悬吊带通常固定在患者的腰部和大腿部，着力点一般在腰部和大腿，不宜在腋下或会阴部。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．操作程序</span></p>
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<p class="content">（1）常规操作</p>
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<p class="content">1）与患者充分沟通，说明悬吊减重训练的目的、过程，获得患者配合。</p>
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<p class="content">2）检查悬吊减重机电动或手动升降装置，确认处于正常状态，如果使用活动平板训练，在患者尚未准备妥当时必须使平板处于静止状态。</p>
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<p class="content">3）确定悬吊带各个连接部件无松动或损坏，为患者固定悬吊带，注意所有部位连接牢靠。</p>
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<p class="content">4）将患者送到减重悬臂下，连接悬吊带，采用电动或手动方式，通过减重悬臂将患者的悬吊带上拉。</p>
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<p class="content">5）根据患者能够主动或在协助下向前迈步的情况，确定减重程度。</p>
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<p class="content">6）让患者站在训练场地或活动平板上，保持身体稳定2～3分钟，使患者适应直立体位。</p>
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<p class="content">7）开启平板活动开关或从患者站立的地面，由患者主动或辅助的方式向前迈步，活动平板的速度逐步加快到患者可以适应的最快节奏，达到训练时间后逐步减速，最后停止。</p>
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<p class="content">8）准备好坐椅或轮椅，逐步降低悬吊带，让患者坐下。</p>
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<p class="content">9）解除悬吊带。</p>
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<p class="content">10）关机，让患者休息3～5分钟，完成治疗过程。</p>
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<p class="content">（2）常用治疗参数</p>
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<p class="content">1）减重程度：一般为体重的0～30%。这是因为这时的步态参数最接近于完全负重下的步态参数，如果减重过大，患者就将失去足够的地面反作用力，不利于推进他们的步行。每次步行所减的重量可根据患者情况调节。</p>
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<p class="content">2）减重步行速度：因平板的起始速度不同，目前没有统一的规定，可根据患者的具体情况设定。近年的一些研究建议，只有以接近正常的步速训练中枢性损伤患者，才能最大限度地增加活动能力。</p>
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<p class="content">3）训练时间：30～60分钟/次，可分为3～4节，每节时间不超过15分钟，各节之间适当休息。严重患者每节时间可以缩短到3～5分钟，休息5分钟，对每次减重较多的患者，训练的时间可＜15分钟。</p>
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<p class="content">4）训练频率：门诊治疗不低于3～5次/周，住院3～5次/周。</p>
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<p class="content">5）疗程：8～12周。</p>
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<p class="content">减重作业活动训练、减重坐位平衡训练、减重站位平衡训练、减重转移训练等的基本方式同上。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛。也要注意避免局部压力过大而导致压疮。男性患者特别注意吊带不能压迫睾丸。悬吊重量不能落在腋下，以免造成臂丛神经损伤。吊带一般也不宜固定在大腿，以免影响步态。</p>
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<p class="content">（2）减重程度要适当，一般减重不超过体重的30%。过分减重将导致身体摆动幅度增大，下肢本体感觉反馈传入减少；而减重不足将导致患者步行困难。但对于腰段以上脊髓损伤的患者，在早期步行训练时，可根据患者的身体状况，适当增加减重量，以降低难度，提升患者步行的安全感，提高患者参与步行的积极性。</p>
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<div class="page-bottom-right">187</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content">（3）悬吊装置必须可靠，避免吊带松动或滑脱而导致患者跌倒。</p>
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<p class="content">（4）训练过程中必须有医务人员在场进行指导和保护。</p>
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<p class="content">（5）避免活动平板起始速度过快或加速过快，造成危险。</p>
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<p class="content">（6）步行时患者可以使用矫形器。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）机器人步行训练</p>
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<p class="content">康复机器人是目前国际上研究的一大热点。目的旨在利用机器人辅助或者替代患者的功能运动，或者进行远程康复训练。可穿戴式机器人和模拟生物反馈环境在脑卒中、脊髓损伤患者的康复中已进入临床使用（图8-8）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图8-8 智能助行机器人</p></div>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>知识拓展</span>
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<p class="center"><span class="fourTitle bold">下肢外骨骼机器人</span></p>
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<p class="quotation">在2024年巴黎奥运会上，截瘫网球运动员凯文·皮耶特（Kevin Piette）戴着外骨骼机器人，传递了奥运圣火。下肢外骨骼机器人是一种可穿戴的仿生设备，基于“神经可塑性”原理，针对下肢运动障碍的人群，通过外部带动下肢进行科学、高效、准确的步行训练，刺激神经系统重塑，提升下肢自主行走能力，继而加速康复进程。设备利用髋、膝关节角度设置来模拟维持步行时的关节角度，从而充分训练患者伸髋伸膝、屈髋屈膝功能，以及髋、膝关节运动的同步性，重建患者伸髋、屈膝能力及髋、膝分离运动能力。与传统康复手段相比，该技术既可以提高可控的高强度、个性化的康复训练，减轻临床工作人员的负担，又能客观准确地量化评估患者的运动功能改善情况。该技术的应用是“科技造福人类 创新引领未来”的充分体现。</p>
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<span class="header-title">第八章 平衡与协调训练技术</span>
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<h3 class="thirdTitle">四、室内步行训练</h3>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<p class="content">室内步行训练包括治疗性步行训练和家庭性步行训练。在完成基础步行训练，特别是髋、膝、踝关节控制能力训练后，对以上关节控制肌的肌力仍然达不到3级以上水平者，为了保证步行的稳定、安全，可使用适当的支具，患者首先在平行杠内练习站立和行走，包括二点步、三点步、四点步，并逐渐过渡到助行架或拐杖行走。在室内步行训练过程中应注意耐力训练，待耐力增强以后可以练习跨越障碍、上下台阶、摔倒及摔倒后起立训练等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．平行杠内训练</span> 平行杠结构稳固，扶手的高度和平行杠的宽窄度均可调整，能给患者带来安全感，很适合患者进行站立训练、平衡训练及负重训练等。因此，步行训练一般从平行杠内训练开始。平行杠内训练可从站立训练开始，一般从每次10～20分钟开始，根据患者体能状况改善而逐渐增加。而平行杠内进行平衡训练能够帮助患者在较安全的环境下重新找回身体保持稳定的重心位置。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．助行架步行训练</span> 助行架（图8-9）是一种可移动、携带、稳定性较高的助行器，适合在医院和家中使用。助行架适用于初期的步行训练，为准备使用拐杖或手杖前的训练；也适用于下肢无力但无双腿瘫痪者、股骨颈骨折或股骨头无菌性坏死者、一侧偏瘫或截肢患者；对于行动迟缓的老年人或有平衡问题的患者，助行架亦可作为永久性的依靠。助行架最适宜在光滑平地使用，缺点是灵活性最差，腕关节肌力不足者不适用，不平坦的地面稳定性欠佳。在使用助行架步行训练前应检查助行架是否坚固，嘱患者穿防滑鞋子；训练开始时应先在平坦防滑地面开始练习，逐步过渡到复杂地面步行训练；在整个训练过程中应注意做好安全保障措施。助行架辅助行走的操作方法为，用双手分别握住助行架两侧的扶手，提起助行架使之向前移动20～30cm后，迈出患侧下肢，再移动健侧下肢跟进，如此反复前进。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．腋拐步行训练</span> 腋拐是一种利用腋下和手共同支撑操作以支撑体重、增加步行稳定性的助行器。腋拐的适用对象是双下肢支撑能力＞50%体重，或一侧下肢支撑力正常，另一侧可能没有支撑力的患者。使用腋拐步行主要包括拖地步行摆至步、摆过步、四点步、两点步、三点步。</p>
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<p class="content">（1）拖地步行：又称蹭步或触地式步行，将左拐向前方伸出，再伸右拐，或双拐同时向前方伸出，身体前倾，重量由腋拐支撑，双足同时向前拖移至拐脚附近。</p>
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<div class="page-bottom-right">189</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="imgdescript">图8-9 助行架</p></div>
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<p class="content">（2）摆至步（图8-10）：双侧拐杖同时向前方伸出，患者身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢同时摆动，双足在拐脚附近着地。该步行方法移动速度较快，可减少腰部及髋部肌群的用力，适用于双下肢完全瘫痪而使下肢无法交替移动的患者。</p>
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<p class="content">（3）摆过步（图8-11）：双侧拐同时向前方伸出，患者用手支撑，使身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢向前摆动，双足落在拐着地点连线的前方位置。该步行方法是腋拐步行中最快速的移动方式。开始训练时容易出现膝关节屈曲、躯干前屈而跌倒，应加强保护。适用于路面宽阔，行人较少的场合，也适用于双下肢完全瘫痪，上肢肌力强壮的患者。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0212-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图8-10 摆至步步行步骤</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0212-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图8-11 摆过步步行步骤</p></div>
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<p class="content">（4）四点步（图8-12）：每次仅移动一个点，始终保持四个点在地面，先伸出其中一拐，然后伸出对侧足，再伸出另一拐，最后伸出另一足，即左拐→右足→右拐→左足，如此反复进行。该步行方式的步行环境与摆至步相同，是一种稳定性好、安全而缓慢的步行方式，适用于骨盆上提肌肌力较好的双下肢运动障碍者、老年人或下肢无力者。</p>
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<p class="content">（5）两点步（图8-13）：一侧拐杖与对侧足同时伸出为第一着地点，然后另一侧拐杖与相对的另一侧足再向前伸出作为第二着地点。该步行方式的步行环境与摆过步相同，与正常步态基本接近、步行速度较快，适用于一侧下肢疼痛需要借助拐杖减轻其负重，以减少疼痛的刺激，或是在掌握四点步后练习者。</p>
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<div class="page-bottom-left">190</div>
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<span class="header-title">第八章 平衡与协调训练技术</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0213-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图8-12 四点步步行步骤</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0213-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图8-13 两点步步行步骤</p></div>
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<p class="content">（6）三点步（图8-14）：双拐同时伸出，然后迈出患侧下肢，健侧待三个点支撑后再向前迈出。该步行方式是一种快速移动、稳定性良好的步态，适用于一侧下肢功能正常，能够负重，另一侧不能负重的患者，如一侧下肢骨折、小儿麻痹症一侧下肢麻痹等患者。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．手杖步行训练</span> 手杖是一种以单臂操作以达到增加步行的稳定性和安全性为目的的助行器。适用对象为下肢支撑力超过95%的体重，可独立步行，但稳定度不够者。优点是轻便，缺点是拐杖远端接地面较小，稳定性较差。因此，为了增加稳定性，可以选用四脚拐（或三脚拐），其适用于下肢支撑力在80%～95%的体重但稳定性差、不用拐无法步行者，缺点是灵活性差，不平坦的路面或上下楼梯使用困难。手拐步行训练包括三点步、二点步。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0213-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图8-14 三点步步行步骤</p></div>
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<div class="page-bottom-right">191</div>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（1）三点步：患者使用手杖时采用先伸出手杖，再迈患侧足，最后迈健侧足的步行方式。此种步行方式因迈健侧足时有手杖和患足两点起支撑作用，因此稳定性较好，除一些下肢运动障碍的患者常采用外，大部分偏瘫患者习惯采用此种步态。根据患者的基本情况，练习时按健侧足迈步的大小，又可分为后型（图8-15）、并列型（图8-16）和前型（图8-17）三种。</p>
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<p class="content">（2）二点步（图8-18）：手杖和患侧足同时伸出并支撑体重，再迈出健侧足。手杖与患侧足作为一点，健侧足作为一点，交替支撑体重，称为两点步。此种步行速度快，有较好的实用价值。在患者具有一定的平衡功能或是较好地掌握三点步行后，可进行两点步行练习。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0214-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图8-15 三点步后型步行步骤</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0214-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript-l">图8-16 三点步并列型步行步骤</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0214-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图8-17 三点步前型步行步骤</p></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">192</div>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 平衡与协调训练技术</span>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0215-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图8-18 二点步步行步骤</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．驱动轮椅训练</span> 轮椅是一种能够帮助病残者实现移行目的的代步工具，适用于步行功能丧失者。患者通过驱动轮椅，参加各种社会活动及娱乐活动，真正地融入社会。因此，对于步行功能丧失者，驱动轮椅训练非常必要。轮椅有依靠人力驱动的普通轮椅、依靠电力驱动的电动轮椅及专为残疾运动员设计的竞技用轮椅。普通轮椅的使用训练主要包括平地前进驱动训练、方向转换训练和旋转训练、抬前轮训练等。</p>
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<p class="content">（1）向前驱动轮椅：嘱患者提肩、屈肘，手握在躯干垂直线靠后方位置的手轮圈上，然后伸肘，用鱼际和拇指指腹紧压手轮圈向前下方用力推动，手在手轮圈上用力的距离尽可能长一些，拇指指腹最后离开手轮圈。当手离开手轮圈后，两臂、两手要立即充分放松，并且随惯性向下后方伸直划弧摆动，然后再提肩、屈肘，握住手轮圈成为下一个动作的开始。</p>
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<p class="content">（2）向后驱动轮椅：患者手握在手轮圈躯干垂直线的前方，将肘伸直，双肘轻轻地向肋部收紧，然后屈肘，两臂一起向后方用力拉至手轮圈躯干垂直线的稍后方，然后松开两手，并再一次抓握在手轮圈躯干垂直线的前方，往返重复这个动作。躯干有功能者可配合两臂进行前后运动。</p>
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<p class="content">（3）轮椅静止时原地转圈：使轮椅静止时原地转圈有两种方法：①一只手握在手轮圈的正上方，使这个大轮成为一个固定的轴，另一只手向前推动或向后拉另一个手圈，转到想要达到的角度为止。②两侧手轮分别向相反方向驱动，即一只手向前推，另一只手同时向后拉，这时身体的轴心是在臀部的垂直下方。这种转弯的方法比前一种速度快，而且转弯所需的范围也小。</p>
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<p class="content">（4）抬前轮，用后轮保持平衡：抬前轮的目的是克服外出时遇到阻碍小轮前进的小沟、台坎等障碍。有以下两种训练方法：①有人保护和指导下的抬前轮训练并保持平衡：患者手握在手轮圈躯干垂直线的前方，即10点位方向，先向后拉至手轮圈的正上方（12点位方向），然后两手快速向前推动手轮圈，向后拉和向前推的两个动作之间不能有停顿，这样轮椅的前轮就会向上抬起离开地面。治疗师在后面保护，让患者反复练习。当轮椅的前轮离开地面时，治疗师通过扶住轮椅找到重心点，轻轻扶住轮椅的手握把进行保护，当轮椅向后倒时让他向后拉手轮圈，就可以看到轮椅向前返回到原来的位置。当轮椅前轮向下落时，让患者向前推动手轮圈，轮椅就会向后返回原来的位置。让患者反复体会用推、拉手轮调节身体重心，直到能独立保持平衡。②非接触性保护下的练习：在非接触性保护下让患者反复练习和体会，掌握平衡要领，直到能独立完成；或用安全装置，让患者独自练习。可用一根绳索穿过悬挂在高处的滑轮上，绳索的两端拴在轮椅的扶手上，要求绳索的长度使轮椅不能倒在地上。这种方法的优点是比较省人力，不足之处是患者与治疗师的交流少，完全需要患者自己进行体会，掌握技术所需时间长。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）注意安全。步行训练时，要提供安全、无障碍的环境及减少不必要的闲扰；衣着长度不可及地，以防绊倒；穿着合适的鞋袜，鞋带须系牢，不可赤足练习行走。训练过程中，要有家属陪同并做好安全保障措施。</p>
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<p class="content">（2）借助辅助具步行训练时，要选择适当的辅助具和行走步态。</p>
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<p class="content">（3）要根据患者的身高和手臂长度，帮助患者选择高度和长度适合的助行架、腋拐或手杖。腋拐的腋托高度是从患者的腋前襞到足外侧15cm处地面的距离或腋前襞垂直到地面的距离再加5cm，把手高度为伸腕握住把手时，肘部呈30°屈曲，或手柄与股骨大转子持平（图8-19）。手杖的手柄高度与腋拐的手柄高度相同，平股骨大转子（图8-20）。</p>
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<p class="content">（4）如使用腋拐，嘱患者通过把手负重而不是靠腋托，以防伤及臂丛神经，腋托应抵在侧胸壁上；使用手杖时，把手的开口应向后；使用四脚拐时，间距大的两脚在外，间距小的两脚靠近身体以利于稳定支撑。</p>
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<p class="content">（5）当患侧下肢支撑力＜50%体重时，不宜使用单腋拐；患侧下肢支撑力＜90%体重时，不宜使用手杖；双下肢支撑力总和＜100%体重时，不宜使用助行架。</p>
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<div class ="fl">
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<img src="../../assets/images/0216-01.jpg" style="height:400px" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图8-19 腋拐高度</p></div>
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<div class="qrbodyPic" style="width:50%">
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<img src="../../assets/images/0216-02.jpg" style="height:400px" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图8-20 手杖高度</p></div>
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<h3 class="thirdTitle">五、社区性步行训练</h3>
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<p class="content">在患者具有室内安全步行能力后，为提高耐力和步行的实际应用能力，做好患者出院前的准备，使患者能早日回归家庭和社会，提高患者的生活质量，应鼓励患者进行社区性步行训练。</p>
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<p class="content">社区性步行训练是指患者可借助踝足矫形器、手杖等，独立地完成在社区内步行，包括过马路、超市购物（上、下自动扶梯）、乘坐交通工具等。社区性步行训练可进行一对一训练或小组训练。小组训练应在多名医护技工作人员及患者家属陪同下，对2～8位功能水平相近的患者进行有目的的训练。小组训练的优点是能够帮助患者更快地适应环境，融入社会，缺点是治疗过程中管理难度大，需要医生、护士、治疗师、患者及家属的密切配合。</p>
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<span class="header-title">第八章 平衡与协调训练技术</span>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．环境适应性训练</span> 又称脱敏步行训练。患者在刚进入社区步行时，往往较紧张，特别是中枢性损伤患者，畏惧在步行时遇见熟人，越紧张越抬不了步，可采用该训练：①在治疗师的指导下和专人保护下，先从室外但限于院内或小区内开始步行训练，逐渐延长步行距离。②当患者一次独立稳定的步行距离达到100m以上，治疗师应指导患者学习听口令随时停止步行，再听口令开始步行。还可以学习边走路、边说话，逐渐指导患者学习边行走边与别人打招呼，从而消除患者步行时的紧张状态。③考虑带患者到院外或小区外进行步行训练，以提高患者实际步行的应用能力。在训练时要求患者严格在人行道上行走，而不应在慢车道上步行，决不允许在快车道上步行，以防意外发生。步行时应有一人在患者的外侧伴行，以控制和减少危险因素的影响。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．过马路</span> 当患者能够独立安全进行一般的路面步行，即能够在一般城市的马路两边的人行道上步行时，治疗师应指导患者学习正确的过马路方法，通常要让患者在步行时先加强步行速度的训练，可在跑步机上进行步行速度的训练，学会快速行走后，一般情况下，当患者的步行速度能达到3.6km/h时，则可带患者开始过马路训练。开始时由两人分别站于患者两侧，保护患者完成过马路，必要时要持特制的交通指示牌，以提醒过往车辆和行人避让。值得注意的是，过马路训练必须选在人行横道线处进行，要严格遵守交通规则，确保安全。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．超市购物</span> 患者具有一定的步行能力以后，为适应和满足日常生活的需要，患者要学会独立购物，所以患者要学会独立上、下自动扶梯。</p>
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<p class="content">（1）不用手杖的患者上、下自动扶梯：患者首次上扶梯时，应有两人保护，一人先退上扶梯，一手拉住患者的腰带，患者一手扶住自动扶梯的扶手，健腿先上梯，患腿再跟上；另一人双手稳住患者的骨盆，帮助患者顺利上梯。如此多次训练，使患者逐渐适应并掌握上、下自动扶梯的方法。</p>
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<p class="content">（2）使用手杖的患者上、下自动扶梯：在上、下扶梯时应先将手杖固定好，指导患者将手杖的手柄处加一吊带，利于挂在手臂上，或指导患者将手杖插入腰间皮带上，余步骤同（1）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．乘坐交通工具</span> 患者要能真正回归社会，还要正确学会乘坐交通工具。</p>
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<p class="content">（1）乘坐出租车：患者入坐出租车以后排座为宜。进入出租车时，应以健手拉开车门，然后背对车门，臀部先坐在车座上，调整坐稳后，再将双腿移入车内；下车时，先将足移出车外，足掌与地面完全接触、踏实，然后头部再移出车外，最后手扶车身站起，关门站稳安全离开快车道，走上人行道。</p>
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<p class="content">（2）乘坐中巴车或公共汽车：开始应在治疗师指导下完成，要有家属陪同。上车时家属先上，一手拉住患者的腰带，帮助将患者往车上拉，患者一手拉住车门把手，健腿先上车，患腿再跟上，治疗师双手固定患者的骨盆，同时用力将患者往上推，帮助患者完成上车。下车时家属先下，一手拉住腰带以保护患者，治疗师同样固定骨盆，帮助控制患者的重心，以防失控摔倒，患者应患腿先下，落地踏实站稳，然后健腿再下车，注意站稳。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）注意安全，严格遵守交通规则。</p>
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<p class="content">（2）专人保护，治疗师应站在患者的患侧，提高患者的安全感，利于消除紧张情绪。</p>
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<p class="content">（3）患者必须具有站立位Ⅲ级平衡能力。</p>
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<p class="content">（4）患者必须具有良好的认知能力，并且能够配合训练。</p>
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<p class="content">（5）遵循循序渐进的原则，逐步延长步行的距离和速度。</p>
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<p class="content">（6）先选择较平整的路面行走，逐渐到较复杂的路面行走。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（7）所有的实用技术的应用，应先在治疗室内进行模拟训练，待熟练后再到实际环境中训练以逐步适应。</p>
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<h2 class="secondTitle">第三节 常见异常步态的矫治训练</h2>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>视频</span>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<p class="content">步行周期中任何环节的改变，都可能导致步态异常，甚至引起病理步态，从而影响人们正常的工作、学习和生活，因此，针对异常步态，需行矫治训练。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、异常步态分类</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）基础分类</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．支撑相障碍</span> 下肢支撑相的活动属于闭链运动，足、踝、膝、髋、骨盆、躯干、上肢、颈、头均参与步行姿势的形成。闭链系统的任何改变都将引起整个运动链的改变，远端承重轴（踝关节）对整体姿态的影响最大。①支撑面异常：足内翻、足外翻、单纯踝内翻和踝内翻伴足内翻、单纯踝外翻和踝外翻伴足外翻、足趾屈、足趾背伸。②肢体不稳：由于肌力障碍或关节畸形导致支撑相踝过分背屈、膝关节屈曲或过伸、膝内翻或外翻、髋关节内收或屈曲，致使肢体不稳。③躯干不稳：一般为髋、膝、踝关节异常导致的代偿性改变。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．摆动相障碍</span> 在步行中，摆动相运动属于开链运动，各关节可以有独立的姿势改变，但容易引起对侧下肢姿态发生代偿性改变；近端轴（关节）的影响最大。①肢体廓清障碍：垂足、膝僵硬、髋关节屈曲受限、髋关节内收受限。②肢体行进障碍：膝僵硬、髋关节屈曲受限或对侧髋关节后伸受限、髋关节内收受限。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）按疾病原因分类</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．中枢性疾病</span> 偏瘫步态、脑瘫步态、帕金森病步态、截瘫步态等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．末梢性疾病</span> 脊髓灰质炎步态、末梢性麻痹步态等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．运动系统疾病</span> 长短腿步态、假肢步态、助行器辅助步态、关节疾病步态等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）按肌张力异常分类</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．肌张力增高</span> 痉挛性步态、僵硬步态等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．肌张力低下</span> 迟缓性步态等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）按步行异常类型分类</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．中枢性异常</span> 划圈步态、尖足步态、剪刀步态、慌张步态等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．末梢性异常</span> 足下垂步态、跛行步态等。</p>
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<span class="header-title">第八章 平衡与协调训练技术</span>
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<p class="titleQuot-1">（五）按畸形类型分类</p>
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<p class="content">通常需借助诊断性阻滞来鉴别。诊断性阻滞指为了鉴别异常步态，而对靶肌肉进行诊断性注射麻醉药，以鉴别动态畸形和静态畸形。通过诊断性阻滞，可以明确步态异常的肌肉因素，从而确定治疗方案，指导康复训练。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．动态畸形</span> 指伴随运动而出现肌痉挛或张力过高导致肌肉控制失衡、关节活动受限，诊断性阻滞可明显改善关节活动范围。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．静态畸形</span> 指骨骼畸形及关节或肌肉挛缩导致关节活动受限，诊断性阻滞后关节活动范围没有增加。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、临床常见异常步态及常用矫治训练方法</h3>
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<p class="content">异常步态的矫治是一个较为复杂而困难的问题，所以训练前首先要进行全面的步态分析，找出步态异常的原因，采取有针对性的措施来帮助改善步态。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．剪刀步态</span> 又称为交叉步态，多见于内收肌高度痉挛、髋外展肌肌力相对或绝对不足的脑瘫、截瘫等患者。</p>
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<p class="content">矫治方法：①手法牵伸内收肌降低其肌张力。②对顽固性痉挛，手法牵伸效果不理想，可考虑神经肌肉阻滞治疗，如为全身性肌张力增高，可给予口服中枢性解痉药。③强化拮抗肌即臀中肌的肌力训练。④采用神经发育疗法的抑制手法抑制内收肌痉挛，易化臀中肌，促进两者协同运动。⑤通过温热敷内收肌肌腱或肌腹缓解其肌张力。⑥步行训练时要有足够的步宽，可在地上画两条平行直线，训练患者两足踏线步行。⑦严重者可行选择性脊神经根切断术。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．偏瘫步态</span> 其典型特征为迈步时患侧肩关节下降，骨盆代偿性抬高，髋关节外展、外旋，下肢伸肌张力过高，膝关节不能屈曲，足下垂内翻，廓清不充分，使患侧下肢经外侧划一个半圆弧而向前迈出，故又称为划圈步态。</p>
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<p class="content">矫治方法：①手法牵伸患侧股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌、内收肌等降低其肌张力。②进行桥式运动等躯干肌肌力训练改善骨盆代偿。③强化步行分解训练，打破患侧下肢共同运动。④进行靠墙蹲马步训练增强下肢肌力。⑤进行退步上、下台阶训练及侧方上、下台阶训练，促进下肢协调功能。⑥进行膝关节屈伸控制性训练等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．足下垂步态</span> 足下垂指在步行中，摆动相踝关节背屈不足，常与足内翻或外翻同时存在，可导致廓清障碍。足下垂患者为使足尖离地，将患肢抬得很高，犹如跨越旧式门槛的姿势，故又称为跨槛步态或跨阈步态。代偿机制包括：摆动相增加同侧屈髋、屈膝，下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜。常见病因是脑卒中、脊髓损伤、腓总神经损伤等导致胫前肌无力。</p>
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<p class="content">矫治方法：①胫前肌肌力训练：进行坐位、站位勾足尖练习，根据患者情况，足背上可放置沙袋以进行抗阻训练。②对足下垂严重的患者可给予AFO。③对中枢性损伤所致的足下垂及合并足内翻的患者，除上述训练外，可配合站斜板牵伸小腿三头肌及胫后肌、功能性电刺激或肌电触发功能性电刺激等，以抑制小腿三头肌肌张力，提高胫前肌的肌力和运动控制能力。对局部小腿三头肌肌张力过高的患者，有条件者可行局部肌肉神经阻滞，以帮助缓解痉挛。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．膝塌陷步态</span> 小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支撑相中期和后期向前行进过度，导致踝关节不稳或出现膝塌陷步态，即支撑相膝关节过早屈曲，同时伴有对侧步长缩短，同侧足推进延迟。</p>
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<div class="header-txt">运动疗法技术</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">矫治方法：①对腘绳肌痉挛导致的伸膝障碍，首先可行站斜板和手法牵伸训练、功能性电刺激或肌电触发功能性电刺激等，以抑制腘绳肌肌张力，同时强化小腿三头肌肌力训练，如踮足步行、前足掌踏楼梯上、下训练等。②对痉挛严重者，可行局部肌肉神经阻滞，必要时可给予伸膝矫形器以辅助治疗。③加强拮抗肌股四头肌肌力训练，如靠墙蹲马步、进行功率自行车训练及登山器踩踏训练。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．膝过伸步态</span> 膝过伸很常见，一般是代偿性改变，多见于支撑相早期。一侧膝关节无力可导致对侧代偿膝过伸；小腿三头肌痉挛或挛缩导致膝过伸；膝塌陷步态时采用膝过伸代偿；股四头肌肌力不足或支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡等。</p>
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<p class="content">矫治方法：①进行股四头肌牵伸训练（图8-21）。②进行股四头肌肌力训练。③进行膝关节控制训练（图8-22）。④进行臀大肌肌力训练。⑤进行步行分解训练。</p>
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<p class="imgdescript">图8-21 股四头肌牵伸训练</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0220-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" class="openImgBox"/>
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<p class="imgdescript">图8-22 膝关节控制训练</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．臀大肌步态</span> 臀大肌是主要的伸髋及脊柱稳定肌。臀大肌无力的步行特征表现为仰胸、挺腰、凸肚，腘绳肌可以部分代偿臀大肌，但是周围神经损伤时，腘绳肌与臀大肌的神经支配往往同时受损。</p>
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<p class="content">矫治方法：①伸膝后踢腿、抗阻后踢腿。②俯卧背飞。③靠墙伸髋踏步。④倒退步行，随患者能力的提高，可在活动平板上训练退步走，并可逐步增加坡度和速度等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．臀中肌步态</span> 典型双侧臀中肌无力的步态特征为步行时上身左右交替摇摆，形如鸭子走路，故又称为“鸭步”。</p>
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<p class="content">矫治方法：①侧踢腿。②进行侧方上、下楼梯训练，如为一侧肌无力，训练时采用患侧腿先上楼梯、健侧腿先下楼梯的方法。③进行提降骨盆训练（图8-23）。④进行站立位姿势调整训练，应在矫正镜前训练调整姿势，包括单腿站立时，躯干保持稳定不动。⑤进行侧方迈步（横行）步行训练，开始训练时，可让患者背靠墙走，以增加安全性，随患者能力的提高，可在活动平板上训练，并可逐步增加坡度和速度。</p>
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<div class="page-bottom-left">198</div>
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<span class="header-title">第八章 平衡与协调训练技术</span>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-b">图8-23 提降骨盆训练</p>
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<p class="imgdescript">a．提骨盆；b．降骨盆</p></div>
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<div class="unitSummary">
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<div class="summary-left">
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<span class="knowledgeTitle">考试知识点总结</span>
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</div>
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<div class="summary-right">
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<span class="knowledgeTitle">本章小节</span>
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</div>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>题库</span>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<span class="knowledgeTitle">拓展练习</span>
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<p class="right-info">（李晴）</p>
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<div class="page-bottom-right">199</div>
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