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<h1 class="firstTitle-l">第七章 中枢神经系统疾病的心理康复</h1>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备对脑卒中患者、脊髓损伤患者及阿尔茨海默病患者的同理心，理解其身心痛苦。</p>
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<p class="content">（2）具有严谨负责的职业态度，遵守伦理规范，保护患者隐私。</p>
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<p class="content">（3）具备反思与自主学习的意识，不断提升康复服务水平。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：脑卒中患者、脊髓损伤患者及阿尔茨海默病患者的心理评估与康复方法。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：患者在疾病不同阶段的常见心理特征。</p>
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<p class="content">（3）了解：心理评估的具体方法与工具，心理康复干预的相关理论，社会支持系统对患者康复的重要性。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能够运用心理评估方法对患者进行全面评估并撰写报告，依据结果制订个性化干预方案并适时调整。</p>
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<p class="content">（2）能够运用干预技术，跟踪评价干预效果并调整策略。</p>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男，68岁。3个月前因突发偏瘫和言语障碍入院，经过急性期治疗后，身体逐渐恢复，但出现明显的心理变化。患者常表现出情绪低落、焦虑不安和对未来的恐惧。尤其在康复训练期间，经常感到沮丧和无助，认为自己无法恢复正常生活，时常有“自己一辈子都过去了”的想法。患者有时表现出易怒的自主情绪，尤其是对自己无法行走的情况感到愤怒和不满。患者也时常表示对康复没有信心，拒绝参与部分治疗活动。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．患者存在的主要心理问题是什么？</p>
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<p class="content">2．如何为患者提供心理交流和情感支持，帮助其克服焦虑和情绪低落？</p>
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康复心理学
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0022_01.jpg" alt="" /></p>
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<p class="content">随着社会快速发展和人口老龄化的加剧，脑卒中、脊髓损伤与阿尔茨海默病等疾病的发病率显著上升，成为严重影响人们生活质量的重要疾病。这些疾病不仅带来生理上的损伤，也伴随显著的心理困扰。脑卒中以突发性神经功能缺失为特征，患者常表现为运动障碍、语言和认知功能下降，且可能伴随焦虑、抑郁和情绪波动，甚至产生社交孤立感；脊髓损伤则严重影响患者的身体功能，患者往往经历从否认、悲伤、焦虑到逐渐接受现实的复杂心理变化，需要专业心理干预以增强其自我效能感，并通过家庭与社会支持提高适应能力；阿尔茨海默病患者表现出渐进性记忆丧失、认知功能障碍及情绪不稳定症状，随着病情进展，患者逐渐丧失独立生活能力，情绪焦虑、抑郁、易怒等症状日益突出，社会交往能力逐渐减弱。因此，在临床康复中，针对上述疾病患者的心理康复十分重要。通过专业心理咨询和干预，如认知行为疗法、正念冥想、放松训练等，可以有效缓解患者的负面情绪，提升自尊心和生活独立性。同时，通过社会支持和参与，减少患者的孤独感，增强其社会归属感和自我价值感，从而全面改善患者的生活质量，促进患者身心的整体康复。</p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 脑卒中的心理康复</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、概述</h3>
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<p class="content">脑卒中（stroke）又称中风或脑血管意外（cerebrovascular accident，CVA），是指突然发生由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，且持续时间超过24小时或引起死亡的一组临床综合征。脑卒中是神经系统的常见病、多发病，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，通常表现为不同程度的肢体运动障碍、言语障碍及认知功能减退等。根据病因，脑卒中主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类，其中缺血性脑卒中（脑梗死）约占所有脑卒中的80%，而出血性脑卒中约占20%。</p>
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<p class="content">根据《中国脑卒中防治报告（2023）》，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达1242万，且发病人群呈年轻化。我国平均每10秒就有1人初发或复发脑卒中，每28秒就有1人因脑卒中离世；幸存者中，约75%留下后遗症、40%重度残疾，病患家庭将因此蒙受巨大的经济损失和身心痛苦，这使得脑卒中成为国家财政支出最高的医保慢性病之一。脑卒中可发生于任何年龄，但以中老年人群为主。高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等慢性病患者，以及吸烟、酗酒等不良生活习惯者更容易发生脑卒中。脑卒中的发病率和死亡率在不同地域间存在差异，可能与当地的经济水平、医疗条件、生活习惯等因素有关。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、脑卒中不同阶段的心理特征</h3>
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<p class="content">随着病情的发展，脑卒中患者可能面临运动障碍、记忆和持续性注意力缺陷，甚至出现情绪波动和心理问题。生理方面，脑卒中可能导致某些大脑区域功能受损，神经网络的中断进一步影响认知和运动能力。而在心理方面，脑卒中患者常表现出焦虑、抑郁、易怒、情绪不稳定等症状，许多患者同时面临自尊心恶化、生活依赖性增加等心理困扰。随着疾病的恢复，患者可能出现社交障碍，逐渐产生孤独感。脑卒中的不同阶段伴随多种心理变化，影响患者的情绪、适应能力及社会角色认同。</p>
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<span class="header-title">第七章 中枢神经系统疾病的心理康复</span>
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<p class="poemtitle-l">（一）急性期</p>
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<p class="content">发病后24小时至2周，患者常经历急性应激反应，突发的肢体瘫痪、言语障碍或意识改变引发强烈恐慌，60%～70%患者出现焦虑症状，如心悸、失眠和过度警觉等。同时，部分患者表现出否认与回避，尤其是年轻患者难以接受残疾现实，可能拒绝配合检查或治疗。此外，部分患者或目睹过他人的卒中结局的人，可能产生死亡恐惧，这种恐惧在夜间表现得尤为明显。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）恢复期</p>
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<p class="content">发病后2周至6个月，卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）发生率高达30%～50%，表现为情绪低落、兴趣丧失和自我评价过低，可能与特定脑区损伤导致的神经递质紊乱相关。同时，患者可能因康复期望与恢复速度不匹配而出现焦虑，约35%患者陷入强迫性训练，进一步加重身心负担，陷入恶性循环。此外，长期卧床或家属过度照料可能导致依赖性增强，降低主动康复动机。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）后遗症期</p>
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<p class="content">发病6个月后，部分患者经历创伤后成长（post-traumatic growth，PTG）阶段，调整价值观、重建生活目标，而40%以上重度残疾患者可能陷入慢性抑郁或创伤后应激障碍，反复经历发病场景或回避医疗场所。同时，社会角色冲突显著，中年患者因丧失劳动能力产生“无用感”，老年患者因拖累家人而出现罪恶感，甚至产生自杀意念（发生率7%～12%）。此外，病耻感和社会退缩也较为常见，因面瘫、尿便失禁等原因，患者回避社交活动。因此，针对不同阶段的心理特征，采取个性化的心理干预措施对促进康复和提升生活质量至关重要。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、脑卒中的心理障碍表现</h3>
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<p class="content">脑卒中患者常面临多种心理障碍，这些障碍可能显著影响患者的情绪和康复进程。卒中后抑郁是脑卒中患者的常见并发症，患者常表现为情绪低落、兴趣丧失、失眠等症状。焦虑障碍也是卒中患者常见的心理困扰，尤其是对康复进程和未来生活质量的担忧。部分患者可能出现情绪不稳定、易怒或自尊心下降等情况，而创伤后应激障碍则是一些患者经历突发卒中后可能出现的心理问题，表现为反复回忆发病过程和回避治疗场所。心理状态的改变可能会影响大脑的神经递质系统，例如，血清素、多巴胺等神经递质失衡，进而影响大脑的认知功能。如严重的抑郁症、焦虑障碍等可能导致认知功能障碍。这些心理障碍可能会加重患者的身体负担，延缓康复，需通过个性化的心理干预和支持来帮助患者应对问题并提高生活质量。</p>
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康复心理学
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<p class="poemtitle-l">（一）卒中后抑郁</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．概述</span> 卒中后抑郁是指脑卒中患者在卒中发生后出现的以情绪低落、兴趣丧失、快感缺失等为主要表现的一种心境障碍。它是脑卒中后常见的并发症之一，严重影响患者的康复进程和生活质量。处于抑郁状态的患者，情绪会长期低落，对曾经喜爱的活动失去兴趣。他们内心充满自责自罪感，常认为自己是家庭和社会的负担。睡眠质量严重下降，出现入睡困难、多梦易醒等问题，长期睡眠不足进一步加重身体和心理的疲惫。食欲缺乏，导致营养摄入不足。更为严重的是，抑郁情绪会极大削弱患者的康复积极性和主动性，使其对未来失去信心，甚至产生自杀念头，严重威胁患者的生命安全，与无抑郁症的中风相比，其死亡率更高、恢复更差、认知缺陷更明显、生活质量更低。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．流行病学</span> 在一项2020年发表的PSD综述研究中，研究人员共纳入了124篇相关文献，分析结果显示PSD的发病率在18%～33%。此外，2021年的另一项系统综述研究表明，大约三分之一的中风幸存者在卒中后患有抑郁症。这些研究表明，PSD是一种常见的并发症，其发生率较高，并且可能对患者的康复进程和生活质量造成显著影响。进一步的研究发现，在卒中后两年内，PSD的发病率范围在11%～41%，表明其发病风险可能持续存在，且受多种因素影响。尽管近年来针对PSD的研究取得了显著进展，尤其是在病因、风险因素和潜在干预措施方面的探索有所深入，但仍有许多问题尚未完全解决。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．发病机制</span> 越来越多的研究表明，炎症在PSD的发病中起重要作用。中风后，脑组织损伤会引发炎症反应，释放炎症因子如白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子α（TNF-α），这些炎症因子可以抑制脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的表达，导致神经元功能受损，从而引发抑郁症状。卒中后，大脑中的神经递质水平会发生变化，特别是5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、去甲肾上腺素（norepinephrine，noradrenaline，NE或NA）和多巴胺（dopamine，DA）的水平下降。这些神经递质的减少与抑郁症状密切相关。一些基因多态性与PSD的发生有关，例如BDNF基因的Val66Met多态性。研究表明，携带Met等位基因的患者更容易发生PSD。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）卒中后焦虑</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．概述</span> 卒中后焦虑（post-stroke anxiety，PSAn）是脑卒中常见的症状之一，通常会出现持续紧张、过度焦虑、内心恐惧、易激惹和睡眠障碍等症状。PSAn不仅影响患者的心理健康，还可能对生理功能和康复过程造成不良影响。焦虑情绪可能会影响患者的自信心，降低参与康复训练的积极性，从而影响功能恢复。此外，焦虑状态下，神经功能失调、慢性焦虑持续存在及交感神经系统过度激活，均可能导致机体生理稳态失衡，进而增加心血管事件的发生风险。同时，持续性焦虑不仅会加重患者的心理负荷，干扰其社交互动、睡眠质量及自我护理能力的正常发挥，还会致使患者整体生活质量显著下降。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．流行病学</span> PSAn的发生率因研究方法、评估工具和人群特征差异而有所不同，整体发病率为20%～30%。多数研究表明，PSAn在卒中后早期（尤其是发病3个月内）较为常见，此阶段患者正处于急性康复期，功能受损与对未来的不确定性常引发明显的焦虑情绪。尽管部分患者的焦虑会随时间缓解，但仍有相当比例持续存在，甚至发展为惊恐发作，因此需在心理康复中制订个性化干预措施以改善其生活质量。关于性别与PSAn的关系，研究结论不一，有研究认为女性更易患病，另一些则指出男性风险更高，或未发现显著差异，提示性别可能并非独立影响因素，其作用可能与社会环境、心理适应能力及生物特征等有关。此外，出血性卒中被认为是卒中后第一年焦虑的主要预测因素，其PSAn发生风险高于缺血性卒中，而病变部位和侧别目前未显示与PSAn存在显著关联，提示临床需特别关注出血性卒中患者的情绪变化，及早识别并干预焦虑症状。</p>
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<span class="header-title">第七章 中枢神经系统疾病的心理康复</span>
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<p class="content"><span class="bold">3．发病机制</span> 关于PSAn的危险因素研究表明，年龄并非其独立风险因素，而腹部肥胖则与PSAn显著相关，但与PSD无关。此外，糖尿病、高血压、饮酒和残疾等因素均被认为会增加PSAn的风险，而较高水平的高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）可能具有一定的保护作用。部分生物标志物也与PSAn发生密切相关，如入院时维生素D缺乏及血清氧化应激指标（MDA、SOD、CAT）的变化，可预测卒中后1个月内焦虑症状的出现。这些研究为临床早期识别高风险人群、实施针对性干预提供了重要依据，有助于提升卒中患者的心理健康水平和整体康复效果。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）卒中后情感淡漠</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．概述</span> 卒中后淡漠（post-stroke apathy，PSAp）是一种常见的神经精神症状，影响约三分之一的卒中患者，并且在抑郁症患者中较为常见。冷漠主要表现为动机减弱，导致患者在认知、行为、情感或社交领域的目标导向活动减少。由于PSAp的症状与PSD存在一定程度的重叠，临床上常被误诊为抑郁症，这在一定程度上是由于两者均表现为情绪低落和活力下降。然而，尽管PSAp和PSD在症状上存在相似性，它们在患病率、发病机制、共存疾病及临床结局方面均有所不同。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．PSAp与PSD的区别</span> 情绪特征是区分PSAp与PSD的关键。PSD患者常表现为悲观、绝望等情绪波动，而PSAp患者则更偏向被动、冷漠，缺乏明显情绪起伏。神经影像研究显示，两者的脑损伤部位存在差异：PSAp多与右侧皮质下区域损伤相关，而PSD则与左前额叶病变密切相关。具体而言，基底神经节损伤常引发初始冷漠，前额叶皮层受损可导致执行性冷漠，眶额叶皮层损伤则引发情绪冷漠。此外，PSAp患者常伴有白质完整性下降，可能进一步干扰情绪调节机制，影响行为表现。在风险因素方面，PSAp的发生与高龄、低教育水平及认知障碍有关。其中，额叶皮质萎缩已被证实是PSAp的重要影像学预测指标，提示前额叶功能障碍在其发病机制中可能起核心作用。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）卒中后疲劳</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．概述</span> 卒中后疲劳（post-stroke fatigue，PSF）是卒中患者最常见且最持久的后遗症之一，通常表现为持续的精力不足、早期疲惫感及无法通过休息缓解的倦怠。患者可能在日常活动中感到过度疲劳，并表现出运动耐力下降、情绪低落和认知能力减退，从而严重影响其功能恢复和生活质量。PSF的长期存在会导致患者社交活动减少、重返工作岗位的可能性降低，甚至可能增加卒中患者的死亡风险。此外，PSF常与抑郁、焦虑、失眠共病，且可能促使卒中后肌肉减少症（sarcopenia）病情进展，进而导致患者身体状况恶化。因此，PSF不仅影响患者的心理健康，还可能成为阻碍全面康复的重要因素。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．流行病学</span> PSF的患病率因研究方法、评估标准和患者人群的不同而存在较大差异，研究数据显示，PSF的患病率在19%～79%。尽管PSF可能影响任何卒中患者，但不同人群的易感性有所不同。例如，关于年龄与PSF的关系仍存在争议，部分研究认为年龄较大的卒中患者更易患PSF，而另一些研究则认为年轻患者的PSF发生率更高。此外，在亚洲和欧洲的研究中，女性卒中患者比男性更容易发生PSF，且更可能发展为长期慢性疲劳。尽管卒中严重程度通常被认为与PSF相关，但研究发现，复发性卒中患者的PSF发生率显著高于首次卒中患者，提示累积性神经损伤可能在PSF的发展中发挥重要作用。与此同时，虽然糖尿病、睡眠障碍等因素已被提出可能增加PSF风险，但目前尚无明确证据表明心血管疾病是PSF的独立危险因素。</p>
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康复心理学
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<p class="content"><span class="bold">3．发病机制</span> PSF的确切发病机制尚未完全阐明，目前认为其可能由多种生理、心理和社会因素共同作用。从神经生物学角度来看，PSF可能与大脑网络损伤、神经递质失衡和炎症反应有关。关于PSF的病变部位，尽管数据尚不完全一致，但在基底神经节、脑干和丘脑病变的卒中患者中，PSF的发生率较高。神经影像学研究显示，前额叶、大脑皮质-皮质下通路及基底神经节的损伤可能导致能量调控和觉醒系统异常，进而引发疲劳。此外，卒中可能引起神经炎症反应、氧化应激和免疫功能失调，这些因素可能影响神经传导和神经元可塑性，从而导致持久性疲劳感。PSF还可能与心理因素密切相关，如卒中后的情绪困扰、抑郁和焦虑可能加重疲劳感，而长期存在的PSF反过来也可能加重卒中后的抑郁和焦虑。此外，慢性疲劳与白质完整性的下降有关，这可能影响大脑的认知控制和运动调节功能。综上，PSF的发生机制涉及复杂的生理和心理相互作用，深入研究其潜在机制对于开发更有效的干预和治疗方法至关重要。</p>
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<h3 class="thirdTitle">四、脑卒中的心理评估方法</h3>
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<p class="content">脑卒中不仅影响患者的身体功能，还会引发一系列心理问题，如抑郁、焦虑、冷漠和疲劳等。心理障碍不仅降低患者的生活质量，还可能影响其康复进程，延缓功能恢复，增加再卒中风险，甚至影响长期生存率。因此，对卒中患者进行系统的心理评估，有助于早期识别心理问题，制订个性化的干预方案，提高康复效果。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）汉密尔顿抑郁量表</p>
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<p class="content">汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）是临床上常用的评估抑郁症状严重程度的工具，其中17项版本（HAMD-17）应用较为广泛。该量表涵盖了抑郁情绪、有罪感、自杀观念、睡眠障碍、食欲缺乏等多个维度，通过对患者的详细询问和观察进行评分。每个条目采用四级评分法，得分越高表示抑郁症状越严重。HAMD-17不仅能够量化患者的抑郁程度，还能从躯体化症状维度进行评估，全面反映患者的病情。在评估过程中，医生会询问患者是否存在情绪低落、自责自罪等症状，以及这些症状的严重程度和出现频率，从而得出相应的评分。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）汉密尔顿焦虑量表</p>
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<p class="content">汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety rating scale，HAMA）广泛用于评估焦虑症状的严重程度，共包含14个条目，涵盖心理及躯体焦虑症状，可用于临床筛查、辅助诊断及疗效监测，但需结合其他工具综合分析。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）患者健康问卷抑郁自评量表</p>
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<p class="content">患者健康问卷抑郁自评量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）是一种简洁有效的自评量表，包含9个项目，涉及患者在过去两周内的情绪、兴趣、睡眠、精力等方面的表现。该量表具有良好的信度和效度，评价项目简短，耗时少，患者可接受度高。它在识别抑郁症状和程度上具有较高的灵敏度和特异度，能够快速有效地筛查出可能存在抑郁问题的患者。患者只需根据自己的实际情况对每个项目进行选择，即可得出总分，根据总分判断是否存在抑郁及抑郁的严重程度。</p>
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<span class="header-title">第七章 中枢神经系统疾病的心理康复</span>
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<p class="poemtitle-l">（四）匹兹堡睡眠质量指数</p>
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<p class="content">PSD患者常伴有睡眠障碍，匹兹堡睡眠质量指数（pittsburgh sleep quality index，PSQI）则是评估睡眠质量的重要工具。该指数包含7个维度，分别是主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用和日间功能障碍。通过对这7个维度的综合评估，可以全面了解患者的睡眠状况。PSQI采用0～3分的评分方式，每个维度的得分相加得到总分，总分越高表示睡眠质量越差。PSQI能够帮助医生准确判断患者睡眠问题的具体方面，为制订针对性的治疗方案提供依据。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）改良Barthel指数</p>
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<p class="content">改良Barthel指数（modified barthel index，MBI）主要用于评估患者的日常生活活动能力，包括大小便控制、进食、洗澡、穿衣、床椅转移、如厕、平地行走、上下楼梯等10个项目。每个项目根据患者的完成情况给予不同的评分，总分范围为0～100分，得分越高表示患者的日常生活活动能力越接近正常。在PSD的评估中，MBI可以辅助判断患者的抑郁对日常生活的影响程度。日常生活活动能力严重受限的患者，其抑郁症状可能更为严重，且康复难度更大。</p>
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<h3 class="thirdTitle">五、脑卒中的心理康复方法</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）药物治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）</span></p>
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<p class="content">这是目前治疗PSD的首选药物，常用的有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰等。SSRIs通过选择性抑制5-HT的再摄取，增加神经突触间隙5-HT浓度，从而达到抗抑郁的目的。同时，SSRIs还可以促进5-HT发挥增强运动神经细胞功能的作用，有助于改善神经功能缺损的恢复。一项meta分析研究表明，氟西汀能降低PSD患者的HAMD和NIHSS评分，在改善患者抑郁症状的同时有助于神经功能的恢复，且作用较为温和。不同的SSRIs药物在疗效和不良反应方面存在差异，艾司西酞普兰较氟西汀疗效更佳，但易引起心律失常等不良事件发生。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants，TCAs）</span> 如阿米替林、丙咪嗪、多塞平等，主要通过阻断5-HT和NE的再摄取，增加神经突触间隙中这两种神经递质的浓度来发挥抗抑郁作用。有研究显示，多塞平可以减轻PSD患者的抑郁状态，疗效确切。但TCAs会阻滞毒蕈碱和胆碱能受体，引发心律失常、低血压等不良反应，应用人群受限，目前只作为B级推荐药物。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitors，MAOIs）</span> 其通过抑制MAO活性，上调5-HT的表达来提高神经递质水平，从而达到治疗目的。但是，MAOIs对酶的抑制缺乏选择性，容易导致高血压危象、肝损伤等严重不良反应，限制了其临床应用。新一代MAOIs如吗氯贝胺虽然对PSD疗效显著，但仍存在恶心、头晕等不良反应，目前仅作为C级推荐药物。</p>
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康复心理学
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<p class="poemtitle-l">（二）物理治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）</span> 这是一种通过对大脑皮质进行磁刺激的神经电生理技术，已被多个国家认可作为抑郁症的物理治疗方法。实验观察表明使用rTMS治疗PSD，可有效改善患者的抑郁状态及认知功能。rTMS的作用机制可能与调节大脑神经递质的释放、改善神经可塑性等有关。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）</span> 这是通过调节大脑皮质神经元兴奋性来改变脑功能的一种无创性脑刺激方法，具有便捷、安全性高等优点。邓家丰等人的研究表明，tDCS可以改善PSD患者的抑郁情绪。然而，目前tDCS干预治疗PSD的疗效研究存在一些问题，如纳入文献中选取PSD评价量表及tDCS参数不统一等，导致结果存在偏倚，其疗效还需要更多高质量的研究来证实。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．高压氧治疗（hyperbaric oxygen therapy，HBO）</span> 通过提高脑组织的供氧，营养神经，改善脑代谢，发挥神经修复及保护作用。杨驱云等人在联合药物治疗PSD时发现，HBO可以缩短药物起效时间，提高血清哺乳类西罗莫司靶蛋白水平，发挥协同抗抑郁作用。但一项meta分析结果显示，HBO治疗PSD的方法学质量相对较差，结果存在偏倚，其安全性和有效性还需要进一步研究。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）心理治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．心理支持与疏导</span> 脑卒中患者在发病后常会经历一系列的心理变化，如抑郁、焦虑、恐惧等。这些情绪不仅影响患者的心理健康，也会对其康复进程产生不利影响。因此，给予患者及时的心理支持与疏导至关重要。治疗师通过与患者建立良好的治疗关系，倾听患者的感受和困扰，给予情感支持和安慰，帮助患者缓解情绪压力，树立康复信心。例如，当患者因肢体功能障碍而感到沮丧时，治疗师可以耐心倾听其倾诉，给予鼓励和安慰，让患者感受到被理解和支持。这种心理支持不仅能够帮助患者缓解负面情绪，还能够增强患者对康复治疗的依从性，从而促进康复进程。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．认知行为疗法</span> 主要包括认知重构、行为训练、应对技巧训练等内容，帮助患者识别和纠正负面思维模式，培养积极的应对方式，从而缓解抑郁症状。脑卒中患者常存在一些不良的认知模式和行为习惯，如对康复效果的过度担忧、对自身能力的低估等，这些都会影响患者的康复效果。通过认知重构、行为实验等技术，治疗师帮助患者认识到自己的负面思维和行为模式，并学会用积极的思维方式和行为方式来应对问题。例如，患者可能因为担心康复效果而拒绝参加康复训练，治疗师可以通过认知重构帮助患者认识到康复训练的重要性，并鼓励其积极参与训练。认知行为疗法不仅能够改善患者的心理状态，还能够提高患者的康复效果和生活质量。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．正念疗法（mindfulness-based therapy，MBT）</span> 是以正念为核心的一系列心理疗法的总称，通过引导患者不加评判地觉察当下，提高其对情绪的认知和调节能力。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．放松训练</span> 常见的放松技巧包括深呼吸、渐进性肌肉松弛、冥想等。患者可以在每天的固定时间进行深呼吸练习，慢慢地吸气、呼气，每次持续几分钟，以达到放松身心的效果。渐进性肌肉松弛则是通过逐渐紧张和放松身体各部位的肌肉，帮助患者感受肌肉的紧张和放松，从而达到全身放松的目的。冥想是一种通过专注某个特定的对象或想法，帮助患者平静思绪，减轻焦虑和压力的方法。这些放松训练不仅能够帮助患者缓解紧张和焦虑情绪，还能够提高患者的睡眠质量，增强患者的免疫力，促进康复。</p>
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<span class="header-title">第七章 中枢神经系统疾病的心理康复</span>
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<p class="content"><span class="bold">5．家庭治疗</span> 旨在改善家庭成员之间的沟通和互动模式，增强家庭支持系统，帮助患者更好地适应家庭生活。治疗师可以组织家庭会议，让家庭成员共同讨论患者的康复计划，增进彼此的理解和支持。在家庭会议中，治疗师可以帮助家庭成员了解脑卒中的相关知识，提高他们对患者康复的重视程度。同时，治疗师还可以教授家庭成员一些护理技巧和康复训练方法，让他们能够更好地照顾患者。此外，治疗师还可以帮助家庭成员调整心态，减轻他们的心理压力，让他们能够以更加积极的态度面对患者的康复过程。家庭治疗不仅能够提高患者的生活质量，还能够增强家庭成员之间的关系，促进患者的全面康复。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．其他心理治疗方法</span> 除上述心理治疗方法外，还有一些其他的心理治疗方法也可以用于脑卒中患者的心理康复，如音乐治疗、艺术疗法、团体心理治疗等。音乐治疗是通过音乐的节奏、旋律、和声等元素来影响患者的情绪和心理状态的一种治疗方法。艺术疗法则是通过绘画、雕塑等艺术形式来帮助患者表达内心的情感和想法，从而达到心理治疗的目的。艺术疗法不仅能够帮助患者缓解心理压力，还能够提高患者的创造力和自信心。团体心理治疗则是将多个患者组成一个团体，通过团体活动和互动来帮助患者改善心理状态。团体心理治疗能够让患者感受到来自他人的支持和理解，增强患者的社交能力和自信心。这些心理治疗方法可以根据患者的具体情况和需求进行选择和应用，以达到最佳的治疗效果。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">“互联网+”模式</span></p>
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<p class="quotation">随着“互联网+”技术的快速发展，智慧医疗已成为医院管理与疾病治疗的重要方向。在脑卒中患者的康复过程中，心理障碍（如抑郁、焦虑、认知功能障碍）是影响康复效果的重要因素，而“互联网+”技术的应用为此问题提供了依据。</p>
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<p class="quotation">通过远程会诊系统，多学科团队联合制订个体化康复方案，提高医疗资源的利用效率。此外，移动健康应用和可穿戴设备可持续监测患者的生理和心理状态，实时反馈数据，帮助医生和患者及时调整康复策略。</p>
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<p class="quotation">在心理康复方面，人工智能和大数据分析可用于诱导高风险患者，并提供心理干预方案，如在线心理咨询、虚拟现实治疗和数字治疗。这些方法不仅提高了患者的依从性，还能在个性化干预的基础上优化康复效果。</p>
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<p class="quotation">此外，基于互联网的社区支持系统（如在线患者互助平台、社交媒体支持群）可增强患者的社会互动，消除孤独感，促进心理康复。医院利用互联网平台进行健康教育，提高患者对心理障碍的认知，增强自我管理能力。</p>
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<p class="quotation">“互联网+”模式通过远程医疗、智能监测、数字化心理干预和社交支持等多种方式，提升了卒中患者的整体康复效果，为医院提供了更加高效的管理工具，同时促进了医疗资源的合理配置和精准化医疗的发展。</p>
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康复心理学
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<h3 class="thirdTitle">六、脑卒中心理康复的重要性</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）促进身体康复</p>
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<p class="content">积极的心理状态能为患者康复提供强大的信心和动力。心理康复良好的患者更愿意主动配合康复训练，认真完成各项训练任务，严格遵循医护人员的指导。良好的心理状态有助于促进神经可塑性，激发大脑的自我修复机制，加速身体功能的康复。相反，消极的心理状态会抑制神经功能恢复，阻碍康复训练效果，延长康复时间。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）提高生活质量</p>
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<p class="content">心理康复能有效缓解患者的抑郁、焦虑等负面情绪，使内心恢复平静。通过心理康复，患者的睡眠质量和食欲会得到改善，身体得到更好的恢复。在心理上，患者能更好地适应身体功能变化，接受现状，重新找回生活的乐趣和意义，积极面对生活挑战，提高生活满意度和幸福感，实现生活质量的全方位提升。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）促进社会回归</p>
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<p class="content">心理康复有助于患者克服自卑心理，重新树立自信，增强社交能力，敢于与他人交流互动。当患者心理状态改善后，会更愿意参与社会活动，逐渐恢复社会角色，找到自己在社会中的价值和位置，提高社会适应能力，顺利回归正常社会生活。</p>
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<p class="content">脑卒中患者的心理康复是一个长期而复杂的过程，需要医护人员、家属和社会的共同努力。通过关注患者的心理问题，采取有效的心理康复方法，给予患者充分的心理支持和社会支持，能够帮助患者缓解负面情绪，增强康复信心，提高生活质量，促进社会回归。未来，还需进一步探索更有效的心理康复方法，为脑卒中患者的康复提供更有力的保障。</p>
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<h2 class="secondTitle">第二节 脊髓损伤的心理康复</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、脊髓损伤后的临床表现和心理特征</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）脊髓损伤概述</p>
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<p class="content">脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是指由于外界直接或间接因素（如创伤、炎症、肿瘤、缺血等）导致脊髓的结构或功能发生损害，引起在损害的相应节段出现运动、感觉和/或括约肌功能障碍，从而出现肌张力异常及病理反射等的相应改变。</p>
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<p class="content">世界各国的SCI发病率大致相同，一般为每百万人口每年新发30～40例，我国每年约发生5万例。发生SCI致瘫痪的患者中以青壮年居多。造成损伤的原因多为车祸、高空跌落、外力冲击等突发事件。</p>
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<span class="header-title">第七章 中枢神经系统疾病的心理康复</span>
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<p class="content">SCI致瘫痪多为突然发生，当事人也多为青壮年，因此患者常出现各种精神心理障碍，包括情绪障碍（抑郁、焦虑等）、创伤后应激障碍。SCI患者行动能力下降，常见并发症及后遗症包括脊髓休克、膀胱功能障碍、感觉障碍、肺功能下降、压疮、泌尿系统感染、性功能障碍等。上述症状会加重或诱发更严重的心理障碍。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）脊髓损伤后的心理特征</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．抑郁</span></p>
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<p class="content">（1）发病特点：抑郁是脊髓损伤后最常见的情绪障碍，即使是恢复期患者抑郁发病率仍为11.4%。半数脊髓损伤患者在损伤1年内均会出现不同程度的抑郁症状；损伤7年内，2/3会伴有抑郁。</p>
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<p class="content">SCI并发症或继发症也可能引发抑郁。研究显示SCI发病至病后2年，抑郁严重程度与住院时间具有一致性，且住院期间的抑郁程度超过了临床显著的抑郁症状。出院后2年内抑郁水平下降并低于临床平均水平。</p>
|
<p class="content">（2）严重性：重度抑郁症会限制患者的功能康复、降低功能独立性、延长住院时间。重度抑郁症不仅与人口学特征或SCI特征有关，还与较低的生活满意度和较严重的日常角色功能缺陷有关。</p>
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<p class="content">（3）影响因素：许多个人原因会导致SCI后的抑郁，包括损伤前就患有心理障碍疾病，损伤后药物或酒精滥用，损伤前应对生活事件能力存在问题等。相反，具备良好的问题处理技术，具有强烈生活动机的患者抑郁得分也低。其他积极因素包括工作、较高的社会支持水平及在SCI后积极参与各种体育活动。</p>
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<p class="content">（4）自杀倾向：SCI患者因自杀导致的死亡率为5%～10%，而一般人群自杀死亡率为1.4%。SCI患者自杀相关因素包括酒精滥用、药物滥用、犯罪史、精神病史、家庭问题、发病或住院期间存在自杀企图。白种人、年轻患者、不完全性截瘫患者的自杀率最高。自杀率随着SCI病史的增长而逐渐下降，损伤5年后自杀率显著下降。与此同时，研究还发现SCI有时还给患者带来积极的改变，如使家庭关系更加紧密、懂得共情等。因此，临床中不仅需要监督和减少脊髓损伤患者自杀危险因素，同时还要强化一般人群预防自杀的积极因素。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．焦虑</span></p>
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<p class="content">（1）发病特点及影响因素：SCI患者的焦虑问题研究较少，其焦虑多源于损伤发生时的创伤情境。但1年以上的患者，其焦虑水平仍高于一般人群。损伤后6个月内的SCI患者约四分之一存在焦虑症状，而一般人群仅为5%。除此之外，焦虑并不随着病程的延长而下降。年龄与SCI患者的焦虑水平无关。焦虑多源于生活压力。</p>
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<p class="content">（2）社交焦虑：SCI患者会出现不同程度的社交焦虑甚至社交恐惧。SCI患者的社交焦虑与年龄有关，而与损伤类型或者发病时间无关。特别值得关注的是，无论损伤类型和病程有何差异，年龄越大，焦虑程度及表现形式越严重。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）创伤后应激障碍</p>
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<p class="content">SCI本质上属于创伤事件，患者常伴有PTSD的风险，美国SCI患者中PTSD的当前诊断率为14.3%～16.7%，终身诊断率高达33.6%～34.9%，与其他创伤事件导致的PTSD患病率相当。此外，应对策略中的“聚焦和宣泄情绪”及“不接受”等负性心理机制与SCI后PTSD的发生密切相关。</p>
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康复心理学
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<p class="poemtitle-l">（四）认知障碍</p>
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<p class="content">SCI并发认知功能障碍的原因包括脑外伤既往史、学习功能障碍和长期酒精或药物滥用等。约有50%SCI患者存在意识障碍或创伤后昏迷，需要确定是否有伴发的脑外伤。如果存在认知障碍，可能脑部存在弥散性病灶。在SCI急性期康复期间，伴发脑外伤的康复效果要比单纯SCI差。</p>
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<p class="content">如果患者的认知功能良好，康复计划就可以制订为功能发挥到最大潜能。例如，单纯一个成分的指令、使用视觉标记、避免过度刺激、为伴发脑外伤的患者提供充足时间去处理必要的信息。因为认知能力随着时间推移会有所改变，因此需要持续地监督、不断调整策略。尽管轻度伴发的脑外伤可能不会有长期并发症，但是更多的中至重度患者可能有持续的认知和行为障碍。这会使脊髓损伤患者在人际关系方面的个人和社会功能产生明显的障碍。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）疼痛</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．发病特点</span> 发病率为48%～94%。较大差异可能是不同的功能表现及评价方法不同。目前尚不清楚为什么有的SCI患者会并发疼痛而有的没有。慢性疼痛与低水平的生活质量相关。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．相关因素</span> 尽管很难确定SCI后慢性疼痛的原因，但是心理社会因素可能有很大的相关性。在我国，交通事故和高处坠落是导致脊髓损伤后疼痛发生的主要原因，较低的社会经济水平也是与脊髓损伤后疼痛发生密切相关的重要因素之一。另外，物质滥用是常见的原因之一，一般有麻醉剂滥用或者其他具有潜在滥用可能的药物如地西泮。上述这些人群都是疼痛的高危人群。因疼痛自行给药或者酗酒的患者也是疼痛的高发人群。</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）酒精和物质滥用</p>
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<p class="content">酗酒在SCI康复期患者中发生率为21%。SCI并发症常导致酗酒，包括疼痛、压疮、住院康复时的病情进展及继发损伤的危险。SCI患者中损伤前有35%～57%的人酗酒，对于这些患者，急性期和住院康复很可能像一个“戒毒”过程。许多SCI康复项目强调通过心理教育团体解决物质滥用，然而患者的接受程度各异。一方面，患者否认酗酒，或者觉得没必要接受治疗，因为已经戒酒几个星期了；另一方面，患者没有深刻认识到酗酒问题的严重性并做好准备改变。</p>
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<p class="content">除了损伤前后的物质滥用，临床医务人员还需要防止开具可能导致物质滥用的处方，包括地西泮（常用于改善痉挛）、成瘾类镇痛药、抗焦虑药及抗精神病药物等。中枢性疼痛缺乏有效治疗，当患者持续需要强镇痛药时，可能需要进行脱瘾治疗。</p>
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<p class="poemtitle-l">（七）性功能障碍</p>
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<p class="content">由于SCI患者男性多于女性，因此男性性功能障碍被研究得更多。SCI会导致性生理或性行为机制障碍。和其他康复项目一样，评估和治疗这一重要生活功能的目标，是作出最佳的改变来适应性功能方面生理和心理的变化。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．男性性功能障碍</span> 最主要的问题是产生心因性勃起功能障碍（勃起由精神或非触觉刺激引起），生育力也可能受损。临床医生试图首选口服药物治疗，若无效再依靠侵入性治疗，如注射和移植。</p>
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<span class="header-title">第七章 中枢神经系统疾病的心理康复</span>
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<p class="content"><span class="bold">2．女性性功能障碍</span> 主要问题是子宫和阴道的收缩障碍、阴道润滑障碍、暂时性激素和月经周期紊乱。由于盆腔感觉障碍和损伤早期月经停止，许多女性SCI患者错误地认为自己不会怀孕，因此她们需要进行计划生育咨询。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．性传播疾病</span> 因为感觉障碍，SCI患者缺乏性传播疾病（sexually transmitted diseases，STDs）症状，如瘙痒、疼痛等，建议关注安全性行为、定期筛查和疫苗接种（如HPV疫苗）以预防此类疾病。</p>
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<p class="poemtitle-l">（八）适应问题</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．心理适应的相关因素</span> 研究表明，脊髓损伤（SCI）患者适应水平的高低与负面情绪（如抑郁、焦虑）、隔离倾向、损伤严重程度等因素密切相关。以提高心理调节能力为导向的团体心理干预能够有效改善SCI患者的心理适应问题。其中，患者的年龄、性别、损伤水平和应对方式对干预效果无明显影响，而自知力和发病时间则与干预效果密切相关。从心理动力学的角度来看，SCI后的心理适应并非单一事件，而是一个动态的发展过程，患者的认知、情感反应及应对行为在急性期临床护理、康复过程到社会再适应阶段不断变化并持续发展。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．社会再适应过程及应对策略</span> SCI患者回归社会及家庭后，其生活质量通常随时间推移逐渐改善，大部分患者最终能够接受现实，适应新的生活方式。患者在适应过程中所采取的应对策略决定了其心理困扰的程度。积极的应对方式，如接受现实、积极应对和问题解决，会带来更高的控制感、自我效能感及创伤后的成长；而逃避的应对策略，如否认、情绪宣泄和逃避现实，则与抑郁、焦虑、物质滥用和自我忽视等问题显著相关。已有的SCI心理适应模型强调了损伤前的个人因素，如情绪史、个体脆弱性及对残疾的认知态度等对患者适应过程的重要影响。在损伤早期阶段，患者通过初级和次级评价决定是采用积极解决问题的方式还是采取逃避的策略。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．SCI患者的心理阶段</span> ①震惊阶段，患者对损伤的事实感到难以置信，内心极度震惊。②否定阶段，患者否认事实，试图忽视损伤的现实，认为损伤是暂时的或可以恢复的。③抑郁反应阶段，患者逐渐认识到损伤可能是永久的，从而产生悲伤、焦虑、抑郁等负面情绪。④对抗独立阶段，患者开始积极面对损伤带来的问题，寻求独立自主，尝试改善现状。⑤适应阶段，患者最终接受现实，逐步适应损伤后的生活状态，重塑自我与生活目标，达到心理适应与稳定。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、脊髓损伤的心理评估方法</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）急性期临床状况评估</p>
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<p class="content">此期评估分两阶段。阶段一是患者自评，可采用一般健康问卷（GHQ）（60项），测量一般健康和应对能力。阶段二由医生评估，根据ICD-10对应的SCID临床结构化访谈量表，对临床症状进行评估。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）心理障碍的评估</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．情绪障碍相关量表</span> 流行病学研究中心抑郁量表（the center for epidemiologic studies depression scale，CES-D）是社区研究中最常用的量表之一，通常用于初级保健机构中。其他常用量表还包括如下几种。①贝克抑郁量表（BDI）：是精神科医师用来识别抑郁症患者的筛查工具。②汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：是最常用的量表，可评定严重程度并记录症状。③老年抑郁量表（GDS）：筛选老年患者专用，可评定严重程度并记录症状。④精神现状检查（PSE）：是定式会谈表的方案，用于精神状态检查，适于成年人，可识别非抑郁症特异性障碍。⑤最近有研究使用视觉模拟自评量表，其结果和情绪评估密切相关。</p>
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康复心理学
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<p class="content"><span class="bold">2．应对方式评估</span></p>
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<p class="content">（1）医学应对方式：包含三类策略，即面对（或斗争）、回避、屈服（或接受）。</p>
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<p class="content">（2）简易应对方式：包含积极应对、消极应对，与心理健康水平显著相关。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）其他心理评估</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．创伤后应激障碍评估</span> 脊髓损伤、截肢后，患者除需要进行情绪障碍的评估外，还需要进行PTSD的相关评估。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．疼痛评估</span> 评估脊髓损伤后疼痛、截肢后疼痛的认知行为疗法和操作技能被广泛应用。建议采用多轴评估方法，具体如下。</p>
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<p class="content">（1）结构式临床访谈。</p>
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<p class="content">（2）疼痛自陈问卷：①视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）：该法比较灵敏，有可比性。②简化McGill疼痛问卷（short form of McGill pain questionnaire，SFMPQ）：共分3部分，即PRI计算出感觉分、情绪分和总分；VAS标出疼痛程度；PPI为疼痛分级。</p>
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<p class="content">（3）应对量表。</p>
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<p class="content">（4）人格类型问卷。</p>
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<p class="content">（5）理解力评估。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．物质滥用评估</span> 评估困难，因为问卷多为自陈问卷或问题调查，若患者否认则丧失可信度，因此SCI患者药物滥用暴露程度很低。许多物质滥用筛查问卷包含各种项目，如密歇根酒精依赖筛查量表（Michigan alcoholism screening test，MAST）包括24个条目，均为饮酒者常见的问题，包括心理依赖、躯体依赖，以及对心理、躯体、职业功能和社交功能的影响等。建立信任和亲密的关系可能消除否认导致的偏倚。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．截肢后体象量表（amputation body image scale，ABIS）</span> 由美国学者Gallagher等于2007年编制，用于评估截肢患者在截肢后对自我身体形象的感知与适应情况。该量表包含对患者外观认知、身体完整性感受、自我接受程度及截肢对社会交往影响的评估内容，能够反映患者因截肢导致的心理与社会适应问题，已广泛应用于临床和科研领域，以协助医疗人员了解患者体象变化，从而制订个性化康复方案，提升患者生活质量和社会参与感。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、神经心理障碍评估</h3>
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<p class="content">脊髓损伤合并脑外伤、脑卒中需要评估患者的口头学习能力，因为康复期间许多任务都是口头交流，很少以书面形式呈现，因此需要对患者进行结构式的神经心理评估。评估结果直接影响患者后续治疗方案的制订；多形式的干预手段，包括心理治疗、病理治疗和认知疗法；预后评估，涉及长期康复问题，如康复效果预测、回归社会的能力、职业和学业表现，以及护理标准的制订。</p>
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<span class="header-title">第七章 中枢神经系统疾病的心理康复</span>
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<p class="content"><span class="bold">1．格拉斯哥昏迷评定量表（Glasgow coma scale，GCS）</span> 通过独立评估患者的睁眼反应（eye opening，E）、语言反应（verbal response，V）和运动反应（motor response，M）三项核心神经功能，总分范围为3～15分，分值越低表明意识障碍程度越严重。临床分级标准：13～15分提示轻度颅脑损伤，9～12分为中度损伤，≤8分则定义为重度损伤（常伴昏迷）。</p>
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<p class="content">传统观点认为，GCS可作为急性期（伤后24～72小时）神经功能预后的预测工具，但其单独应用的预测效能存在争议。例如，部分研究显示，早期GCS评分9～12分且存在局灶性影像学病变（如挫伤、血肿）的患者，其预后评估准确性可能高于GCS 13～15分但伴有弥漫性轴索损伤的病例。此外，初始GCS评分可能受混杂因素干扰（如镇静药物使用、气管插管或脊髓损伤），导致低估实际脑损伤严重程度。</p>
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<p class="content">为提升预测效度，改良版量表Glasgow-Liège Scale（GLS）在GCS基础上整合了五项脑干反射评估（如瞳孔对光反射、角膜反射），通过加权评分优化对原发性脑干损伤的识别，其预测长期功能结局的敏感度较原始GCS提高12%～15%。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）</span> 是一个提供按顺序评分的全面的预后评价。患者的程度被评价为1～5。1=死亡，2=持续植物状态，3=重度残疾，4=中度残疾，5=预后好。格拉斯哥预后评分被广泛应用，在预后方面常和格拉斯哥昏迷评定量表和伤后健忘症相关联。一个扩展的格拉斯哥预后评分在区别最后3种较低或者较高程度上有一些限制条件，把预后的种类增加到了8种。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．瑞裘认知功能指数（Rancho los amigos levels of cognitive functioning scale，RALS）</span> 是一个按顺序评分，最后得分反映动作水平和总认知情况的测量方式。RALS的变化范围从1级至8级。得分是行为观察得分的相加，但是不能像其他测量工具那样在临床预测方面很有用。得分相对于量化来说更倾向于质化，对于一个患者来说，可能在一个功能领域是一个RALS得分，在另一个领域是另一个得分。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．定向遗忘试验（galveston orientation and amnesia test，GOAT）</span> 被认为是伤后健忘症存在及其程度的一个客观测量方式。定向遗忘试验评价暂时的定向和回忆创伤，包括在发病前后的事件。新近，一个简单的工具已经被应用：定向日志对定向是更确切的连续性评价。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．残疾等级量表（disability rating scale，DRS）</span> 被用于从昏迷的统一护理到社区评价残疾的目的。残疾等级量表与格拉斯哥预后评分有关联，比格拉斯哥预后评分有更大的心理测量范围，被证明评价信度为0.97～0.98。此量表被广泛用于康复调研和脑外伤患者的预后调查中。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．功能独立评定量表（functional independence measure，FIM）</span> 提供一个功能独立测量标准，FIM可以被分成两部分：动作和认知。12项组成功能能力评定加到功能独立评定来评定读、写、说，社区介入和额外认知的问题。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．社区一体化问卷（community integration questionnaire，CIQ）</span> 被用于评价患者回归社会生活经受的障碍程度。它的15项内容组成了三个方面：家庭方面、社会方面和生产方面。社区一体化问卷在测量生活质量和社会职业功能水平方面，被证实是有用的，但是由于它的心理测量内容，对于时间改变的敏感性和个人一些认知问题的可靠性等有待考证。</p>
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康复心理学
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<h3 class="thirdTitle">四、脊髓损伤的心理康复方法</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）心理干预原则</p>
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<p class="content">心理干预遵循分清利弊、及早干预、综合治疗、评估用药的原则。药物治疗针对症状减少，心理干预针对心理、社会及职业康复。在SCI发生初期，许多患者会对积极参与心理治疗干预产生阻抗或不情愿。患者的观点是，住院并不是以精神健康为首要康复目标，而是将肢体功能改善到最好。鉴于许多存在心理问题的SCI患者并不具有足够的内省力，若让其强行接受心理治疗，会让患者感到被侮辱、被“贴标签”。为解决这一问题，可以将心理评定作为入院检查流程的必需环节。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）主要心理问题的康复</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．抑郁</span> 尽管有大量文献报道抑郁与脊髓损伤的相关性，但关于脊髓损伤后抑郁心理干预的临床随机研究很少。</p>
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<p class="content">（1）药物治疗：有效的药物治疗研究也很少，多数药物研究对象都是非脊髓损伤患者。药物治疗包括三环类抗抑郁药，临床报道脊髓损伤患者用后副作用较明显；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和其他抗抑郁药，更适合脊髓损伤后抑郁的治疗。</p>
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<p class="content">（2）认知行为疗法：积极调整应对策略的关键如下。①接受已经发生损伤的现实；②创造高质量的社会支持水平；③具有积极再评价的行为能力；④有计划地进行问题解决。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．疼痛</span> 脊髓损伤后疼痛常导致抑郁、物质滥用问题。</p>
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<p class="content">（1）抗癫痫药，如加巴喷丁或普瑞巴林可能对神经源性的脊髓损伤后疼痛有效。</p>
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<p class="content">（2）结合教育、认知、行为等干预，包括适应环境改变的操作性学习技术、认知行为技术（目标设定、问题解决、自信心训练）、抗抑郁或抗焦虑药物治疗、家庭治疗、放松训练、生物反馈、催眠、物质滥用治疗、性功能障碍治疗。</p>
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<p class="content">（3）其他方法，包括物理治疗、牵张训练、外科手术、针灸等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．酗酒和物质滥用</span> 激励访谈技术是一种用来解决患者在问题各阶段改变动机的心理学干预技术，广泛用于戒烟、戒酒等问题的团体治疗中。此外，这一特殊技术在增强患者短期目标和康复持续性方面优于一般治疗技术。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．性功能障碍</span> 脊髓损伤后男性性功能障碍主要表现为生理性或心理性勃起功能障碍，主要康复治疗方法包括心理治疗、口服药物、海绵体注射、透皮用药及经尿道用药、负压吸引勃起装置、骶神经前根电刺激、阴茎假体植入术。对女性患者康复治疗研究较少，可能由于社会认知偏倚造成，主要强调心理治疗，让女性患者了解性功能的生理和心理变化特点，采用“一般化”技术、系统脱敏技术、家庭治疗等，使女性患者增强信心和兴趣，并做好配偶工作。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．社交焦虑</span> 对于社交焦虑的患者，可以借助认知行为学技术改善不适和预防。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）心理教育</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．结构性心理教育团体</span> 急性损伤导致的SCI患者可以参加结构性心理教育团体。与非结构团体、领悟取向、反应取向治疗相比，每一次治疗此团体更关注于SCI患者所必须面对的新的现实。①每次讨论最后都会提供教学方式的信息；②在同伴合作模式的背景下，针对某一SCI患者提供的体验进行讨论；③家庭成员常被邀请参加，治疗常由康复小组成员领导；④心理治疗师的角色是组织小组日程、方便讨论、提供一次或多次小组治疗的信息。为缩短住院时间，治疗次数有所限制，因此治疗程序需要有可重复性、高操作性。可安排话题清单，如SCI治疗、性功能和生育能力、社交技巧、自信心、残疾立法、居住环境改造、旅行、娱乐机会、管理看护、肠道和膀胱功能、饮食、皮肤护理、药物使用、物质滥用等话题。</p>
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<span class="header-title">第七章 中枢神经系统疾病的心理康复</span>
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<p class="content"><span class="bold">2．工作目标</span> 治疗师在康复初始阶段要设立合理的目标，评估依据包括患者既往史、人格类型、行为模式、发展关系、之前参与心理教育的过程。一旦目标设立，患者和家属可以在出院后仍与治疗师保持密切合作，同时也可为其他治疗提供依据。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．间接干预</span> 康复小组成员提供间接干预，包括指导行为管理技术、对有问题的情感反应或情境提供保护。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）应对和认知行为干预</p>
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<p class="content">认知行为疗法是管理情感障碍的常见心理干预方法，包括抑郁、焦虑和适应障碍。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．SCI干预目标</span> SCI患者更多的问题是对未来的不确定感和恐惧感，自己认为应对能力差而导致适应障碍。如果患者有信心能够控制，那么他更有可能采用问题焦点解决法来处理应对和适应问题。SCI患者歪曲认知包括对自我和他人过度负面概括、损伤后对自我价值的负面评价、对排斥他人和不足的期望、对持续失败的期望、发展过度的个人权利意识、过度的脆弱性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．团体治疗模式</span> ①效果：CBT团体治疗可以降低患者住院费、提高自我适应力、降低焦虑和抑郁、改变对损伤后果的负性评价、增强社会认可的看法。②内容：指导小组讨论、问题解决技巧训练、评价训练。③训练模式：7次治疗，每次70～75分钟，每周2次，每组6～9个人。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）朋辈咨询</p>
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<p class="content">朋辈咨询（peer counseling）即让SCI患者与有类似损伤经历的同辈人互动，通过行为模式和情感支持获得帮助。最常见形式是一对一咨询。小组可以就SCI后独立生活等话题展开讨论，从而达到分享问题、减少孤独感、增强动机的效果。时机选择很重要，常需要心理医师介入。</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）职业和教育问题</p>
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<p class="content">对于年轻人来说，学生是重要的社会角色，毕业后参加工作就具有明显的社会角色。这类人群与那些从未上过学或工作过的人相比，脊髓损伤后具有更优越的社会心理条件。对于青少年患者，治疗师可以与教师协商帮助孩子重返校园环境的方法。与就业相关的心理因素包括乐观、自尊、成就取向、使用角色模型。帮助SCI患者再就业的方法包括职业咨询、总结早期工作经验、具有强大道德价值的工作、参加职业教育项目、职业规划、在校期间兼职、职业兴趣测试。同时可以借助就业支持系统和在职辅助技术。在职业康复见习项目中，SCI患者可通过结构化同伴支持干预（structured peer support intervention，SPSI）实现系统性职业重建。具体而言，与功能状态相似的同伴共同参与模块化职业探索流程（每日4小时×5周），结合同伴示范疗法（peer modeling therapy，PMT），通过观察学习（observational learning）与社会认知重建（social cognitive restructuring）的双路径激活，可显著提升职业决策自我效能感。目前该方案已纳入国际脊髓损伤职业康复指南（ISCoS 2022）的B级推荐，但需注意适应证筛选（ASIA D级损伤优先）及创伤后应激障碍共病的风险控制。</p>
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康复心理学
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<h2 class="secondTitle">第三节 阿尔茨海默病的心理康复</h2>
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<p class="content">随着人口老龄化的加剧，阿尔茨海默病已成为全球老年人群体中最常见的认知障碍疾病之一。该病的主要特征是渐进性的记忆丧失、认知功能障碍、语言表达困难及情绪和行为变化。随着疾病的发展，阿尔茨海默病患者在短期记忆、空间定向、判断力及自我照护能力方面逐渐丧失，最终会严重影响其日常生活质量。生理上，阿尔茨海默病患者大脑内的神经细胞逐渐退化，脑容量缩小，神经传导物质的缺乏加重了认知功能障碍。而心理上，患者常表现出情绪不稳定、焦虑、抑郁、易怒等负面情绪，并且出现社会交往障碍，逐渐孤立于社会和家庭。因此，在临床工作中，必须根据阿尔茨海默病患者的认知特点与情感需求，采取个性化的心理康复措施。有效的干预措施不仅能够帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪，延缓病程进展，还能改善患者的生活质量，增强其社会参与感和自我价值感。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、概述</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）定义</p>
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<p class="content">阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是最常见的认知障碍疾病类型，起病隐匿，早期诊断困难。该病以认知障碍、精神行为异常和社会活动及生活能力下降为主要临床表现，给患者家庭及社会带来沉重的负担。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）流行病学</p>
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<p class="content">在2020年的流行病学调查显示，中国60岁以上人群中，约有3877万人患有与阿尔茨海默病相关的轻度认知障碍（mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease，MCI）。在这一年龄段中，约有1507万痴呆患者，其中阿尔茨海默病患者的数量达到了983万人，占痴呆患者总数的大多数。这一数据表明，阿尔茨海默病在中国老年人群体中的发病率非常高，已成为公共卫生领域的重要挑战。随着中国人口老龄化的加剧，患病人数预计还将持续增加，这对医疗体系、社会资源分配和家庭照护带来了沉重的负担。更令人担忧的是，MCI患者中有较高的比例可能会在未来几年内进展为阿尔茨海默病或其他形式的痴呆。这一流行病学数据不仅凸显了阿尔茨海默病的高发病率及其对社会的深远影响，还揭示了早期筛查、预防干预及对患者和家属提供支持的重要性。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）阿尔茨海默病的发病机制</p>
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<p class="content">随着研究的不断深入，美国阿尔茨海默病学会于2023年提出了新的临床诊断标准草案，强调应结合生物学标志物与临床症状综合判断阿尔茨海默病。该草案指出，阿尔茨海默病是一个从无症状阶段开始、逐渐进展的连续性疾病谱系，其定义应基于生物学概念，通过体内核心生物标志物异常确诊。对于符合核心病理改变、处于轻度认知障碍阶段的患者，建议使用“阿尔茨海默病源性轻度认知障碍”的诊断术语。</p>
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<span class="header-title">第七章 中枢神经系统疾病的心理康复</span>
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<p class="content">阿尔茨海默病的发病机制是多种因素共同作用的结果，主要包括以下几方面：淀粉样蛋白的异常沉积，其寡聚体和斑块会损害神经细胞功能；Tau蛋白的过度磷酸化，会引起神经纤维缠结，破坏神经元结构；神经炎症反应通过小胶质细胞的激活加速病理进展；胆碱能神经功能异常，尤其是胆碱能神经元的丧失，与认知障碍密切相关；此外，遗传因素也发挥着重要作用，其中ApoEε4基因被认为是最主要的风险因素之一。这些机制相互作用，共同推动疾病的发展进程。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、阿尔茨海默病的临床表现</h3>
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<p class="content">阿尔茨海默病的临床表现主要包括渐进性的认知功能障碍、行为和心理症状、运动功能障碍及日常生活能力丧失。总体而言，阿尔茨海默病患者的症状随着病程的推进逐渐加重，严重影响患者的生活质量和独立性，且不可逆转。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）认知功能障碍</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．记忆障碍</span> 记忆障碍是阿尔茨海默病最突出的认知功能障碍表现之一。早期常表现为近事遗忘，患者刚刚发生的事情转头就忘，比如，忘记自己刚刚吃过饭，反复询问相同问题，对近期发生的活动、见过的人记不清楚。随着病情加重，远期记忆也逐渐受损，对过去的经历、重要事件、熟悉的地点等记忆模糊或遗忘。例如，无法回忆起自己的结婚纪念日、孩子的出生日期等重要生活节点。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．定向障碍</span> 患者对时间、地点、人物的认知逐渐减退，可能会迷失在熟悉的环境中。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．语言障碍</span> 语言表达方面，患者从起初的词汇量减少，找不到合适的词语表达想法，说话变得啰唆、重复，逐渐发展到语言表达困难，甚至无法完整表达自己的意思。比如，描述一件物品时，难以说出其名称，只能用模糊的语言替代，如将“杯子”说成“喝水用的东西”。语言理解能力也同步下降，听不懂他人的话语，无法理解复杂的句子结构和语义，对日常对话的回应常答非所问。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．执行功能障碍</span> 患者在完成有目的的复杂任务时会出现困难。例如，计划一次外出活动，无法安排好行程、准备好所需物品；在烹饪时，不能按照正确步骤完成一道菜的制作，忘记添加调料、烹饪时间过长或过短等。在理财方面，难以管理个人财务，无法进行收支计算、支付账单等操作。</p>
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<p class="content">5．注意力与学习困难 患者难以集中注意力，学习新信息变得更加困难。</p>
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<p class="content">6．计算力障碍 简单的数学运算对患者来说变得困难。买菜时，无法准确计算价格和找零，对数字的敏感度降低，不能完成加减法、乘除法等基本运算，甚至连日常生活中的时间、日期计算也会出错，如不知道今天是星期几、现在是几月。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）运动功能障碍</p>
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<p class="content">随着阿尔茨海默病的进展，患者不仅在认知和情绪方面出现问题，运动功能也逐渐受损。常见表现包括步态不稳、行动迟缓、肌肉僵硬和协调能力下降，患者在行走、转身、站立和日常活动中易出现跌倒等安全隐患。随着病情进一步发展，这些运动障碍会逐渐加重，最终可能导致严重的功能丧失，甚至卧床不起，完全依赖他人照护，严重影响生活质量。</p>
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康复心理学
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<p class="poemtitle-l">（三）日常生活能力障碍</p>
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<p class="content">阿尔茨海默病患者日常功能障碍最初可能表现为在复杂活动中的困难，如管理财务、使用电话、做饭或外出购物等，逐渐发展为在基本生活活动中的障碍，包括穿衣、进食、洗澡、如厕和个人卫生等。患者可能无法正确穿戴衣物、识别餐具用途，甚至忘记如何刷牙或洗脸。在这一阶段，患者对他人的依赖程度显著增加，往往需要家属或照护人员提供全方位的协助。此外，由于认知障碍，患者在生活中容易出现迷失方向、重复性行为、忽视饮食或服药等问题。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、阿尔茨海默病的心理特征</h3>
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<p class="content">神经精神症状（neuropsychiatric symptoms，NPS）如抑郁、冷漠、攻击性和精神病，已被认为是阿尔茨海默病的核心临床特征之一。这些症状不仅发病率高，且通常随病程进展而加重。研究显示，NPS的严重程度与认知能力下降、生活独立性丧失及生存期缩短密切相关。然而，当前尚无明确证据表明这些症状是否源于与认知退化相同的病理机制，或是否具有独立于阿尔茨海默病神经退行性过程的独特病因，仍有待进一步研究。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）抑郁症</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．概述</span> 抑郁症是阿尔茨海默病常见的合并症，且与认知能力下降和预后不良密切相关。抑郁症在阿尔茨海默病中的患病率较高，且随着病情的进展，抑郁症状的出现频率也随之增加，因此对阿尔茨海默病患者抑郁的识别和管理对于改善患者的临床结局至关重要。抑郁症状通常包括情绪低落、兴趣丧失、无助感、易疲劳、食欲变化和睡眠障碍等，这些症状不仅影响患者的生活质量，还可能加速认知能力的衰退。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．流行病学</span> 近年来研究表明，抑郁症是阿尔茨海默病最常见的合并症之一，患病率在25%～74.9%，差异主要源于不同的评估工具，如《精神障碍诊断与统计手册》（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）、神经精神病学清单抑郁分量表（neuropsychiatric inventory-depression subscale，NPI-D）及老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）。综合研究结果估计，约40%的阿尔茨海默病患者将在5年内出现临床意义上的抑郁症状。大量证据显示，合并抑郁的患者通常预后更差，表现为更快的认知退化、功能丧失和生活质量下降。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．发病机制</span> 研究表明，抑郁症可能与阿尔茨海默病的发病机制存在关联。一方面，抑郁症与血清Aβ40/Aβ42比值升高密切相关，高浓度Aβ水平可预测两者的发生风险，提示其可能具有共同的病理基础。另一方面，阿尔茨海默病患者的抑郁症还与大脑特定区域，尤其是额叶和颞叶的萎缩及代谢异常有关。尽管早期研究未发现APOE基因与抑郁症的直接关联，但后续研究认为APOE可能通过调节其他基因影响神经精神症状的表现。此外，遗传因素如TPH1、MAOA、BDNF等基因的变异，尤其在携带APOEε4等位基因的女性中，显著增加了抑郁症风险。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）冷漠症</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．概述</span> 冷漠症是指一系列动机缺陷，表现为目标导向的认知、行动和情感的缺失。这一症状在阿尔茨海默病患者中较为常见，并且通常与其他神经精神症状共病。研究表明，持续性的冷漠症状通常预示着患者认知能力的下降速度较快，相比未伴随冷漠症的阿尔茨海默病患者，冷漠症状的出现会加速认知衰退的进程。此外，冷漠症与抑郁症状常常共同出现，这两种症状可能相互作用，进一步加剧患者的功能损害。因此，冷漠症在阿尔茨海默病患者中的出现不仅是一个重要的临床指征，也可能成为评估疾病进展和制订治疗策略的重要参考。</p>
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<span class="header-title">第七章 中枢神经系统疾病的心理康复</span>
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<p class="content"><span class="bold">2．流行病学</span> 在一项针对255名阿尔茨海默病患者的大型队列研究中，47.9%的患者存在抑郁症，41.6%存在冷漠症，其中32.4%同时患有两者。单独患抑郁症和冷漠症的比例分别为15.4%和9.4%。数据表明，抑郁与冷漠在阿尔茨海默病中常常同时出现，可能存在共同的病理基础或相互影响机制。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．发病机制</span> 研究表明，冷漠症和抑郁症虽在阿尔茨海默病中常见，且均与额叶功能减退和血清GABA水平变化有关，但在脑区代谢异常方面存在差异，冷漠症主要涉及左侧眶额叶，而抑郁症则与左侧背外侧前额叶相关。两者均可导致执行功能下降，共病患者FAB评分最低，提示额叶功能障碍在神经精神症状中具有关键作用。影像学研究显示，冷漠评分与双侧额叶及右侧前扣带皮质的PIB信号呈正相关，且冷漠患者的（11C）PIB保留量显著升高，反映其与淀粉样蛋白沉积密切相关。虽然MRI未见明显结构变化，但大规模研究发现颞叶皮质变薄与冷漠程度相关，即便在控制多种因素后仍具统计学意义。此外，冷漠评分与胼胝体膝部、左侧前扣带回、右侧上纵束、胼胝体压部及双侧钩束的各向异性分数（FA）均呈负相关，提示白质完整性受损亦可能参与其发病机制。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）焦躁</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．概述</span> 焦躁和攻击行为是阿尔茨海默病常见的行为症状之一，此行为不仅威胁患者自身安全，也给护理人员带来极大压力和风险。这类行为通常与认知能力下降、生活自理能力丧失及功能退化等不良预后因素密切相关，常被视为疾病进展的标志，反映神经退行性变化对情绪和行为控制的影响。研究发现，攻击性和激动行为在男性患者中更为常见，可能与性别差异导致的冲动控制和情绪调节能力不同有关，而女性则更易表现出抑郁和冷漠。此类行为不仅加快疾病进程，还易引发患者与照护者之间的冲突，增加护理难度。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．发病机制</span> 研究表明，阿尔茨海默病患者的攻击行为与多种神经化学和遗传因素密切相关，尤其与额叶的血清素功能障碍有关。攻击性症状与5-羟色胺转运蛋白长变体（5-HTTPRL）水平升高密切相关，男性患者中携带色氨酸羟化酶A218C基因C等位基因的比例也更高。此外，额叶和颞叶皮质中5-HT6受体与胆碱乙酰转移酶（ChAT）比率的改变，以及颞叶5-HT1A受体结合能力的下降，也与攻击行为有关。多巴胺受体基因多态性同样参与其中，如DRD 1 rs 4532 SNP的G/G同型合子（常被原始研究者称为B2/B2)与攻击倾向显著相关，而妄想则是攻击行为的重要预测因素。在神经化学方面，攻击行为与N-乙酰天冬氨酸与肌酸比率呈负相关，激动症状则与Aβ42沉积和血清BDNF水平变化相关。去甲肾上腺素系统功能减弱，尤其是β<span class="sub">2</span>受体功能下降，也与攻击行为有关。此外，APOEε4等位基因携带者更易出现攻击性症状。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）精神症状</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．概述</span> 精神症状，如妄想和幻觉，是与阿尔茨海默病相关的最显著和最严重的神经精神症状，通常出现在阿尔茨海默病的晚期，而在早期阶段较少出现。与抑郁症类似，精神症状的发生往往预示着认知能力的更大或更快的下降。幻觉是阿尔茨海默病的非认知症状之一，通常伴随认知障碍、身体攻击行为和抑郁症状，并且被视为入院的强烈预测因素。这些症状的出现不仅加重患者的病情，还可能显著影响患者的生活质量和治疗预后。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．流行病学</span> 在一项纵向研究中观察到，阿尔茨海默病患者中约7.8%出现精神病症状。这些表现精神病的患者与其他患者相比，在研究开始时已经有更严重的认知功能损害，并且随时间推移，他们的认知衰退速度更快，同时死亡率也更高。这些发现指出，在阿尔茨海默病的进程中，精神症状可能是预示着疾病更快进展和更糟糕预后的一个重要标志。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．发病机制</span> 研究表明，阿尔茨海默病患者的精神症状与5-羟色胺系统功能异常密切相关，尤其是5-HT2A受体T102C变异在伴有幻觉和妄想的患者中更常见。此外，精神病症状还与脑内tau蛋白的异常磷酸化积聚有关。神经影像学研究显示，额叶和颞叶代谢减少，以及额叶和顶叶皮质的萎缩与幻觉等症状的加重密切相关，提示脑区结构和功能变化在精神症状中发挥重要作用。遗传研究进一步发现，APOEε4等位基因及某些多巴胺受体基因多态性可能增加精神病风险，影响患者的行为和情绪反应。上述结果揭示了阿尔茨海默病精神症状的复杂生物学机制，涉及神经递质调节、蛋白异常积聚、脑结构改变及遗传易感性的多重影响。</p>
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<h3 class="thirdTitle">四、阿尔茨海默病的心理评估方法</h3>
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<p class="content">在各类认知障碍性疾病中，阿尔茨海默病尤为特殊，因为它不仅体现为认知功能的衰退，同时还伴随着显著的心理和行为紊乱，如妄想性嫉妒、偏执、幻听、尖叫及躁动等。这些症状不仅加重了患者自身的痛苦，也给照护者带来了极大的心理与精力负担。因此，在制订以患者为中心的综合管理策略之前，必须深入探究这些问题的根源，并对患者进行细致全面的心理评估。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）简易智力状态检查</p>
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<p class="content">简易智力状态检查（mini-mental state examination，MMSE）是一种广泛用于临床和科研的认知功能快速筛查工具，通过评估定向力、记忆力、注意力与计算力、语言及视觉空间能力等多方面对受试者进行打分。量表总分为0～30分，通常以24分或以下作为可能存在认知障碍的初步判断指标（也有研究会根据受试者教育程度进行相应调整）。MMSE的优点在于操作简便、耗时较短，适合对疑似认知障碍人群进行快速筛查；但其对于文化程度、语言障碍等因素较为敏感，结果解读需结合个体背景和临床观察。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）蒙特利尔认知评估</p>
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<p class="content">蒙特利尔认知评估（montreal cognitive assessment，MoCA）由多个认知域的测试题目组成，包括视觉空间、执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象思维和定向力，满分30分，一般以26分作为筛查轻度认知障碍或早期阿尔茨海默病的分界线。与MMSE相比，MoCA在检测早期和轻度认知损害时灵敏度更高，可更精确地捕捉到轻微的认知变化。然而，MoCA也对语言文化背景依赖性较高，施测过程中需根据患者受教育水平等实际情况进行相应的调整或校准。</p>
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<span class="header-title">第七章 中枢神经系统疾病的心理康复</span>
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<p class="poemtitle-l">（三）阿尔茨海默病评估量表-认知子量表</p>
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<p class="content">阿尔茨海默病评估量表-认知子量表（Alzheimer's disease assessment scale-cognitive subscale，ADAS-cog）主要被用于阿尔茨海默病患者的认知功能评估，以及在临床试验与长期随访中监测治疗或干预效果。量表涵盖记忆、语言、执行功能等多个领域，分值范围通常为0～85分，分值越高代表认知障碍越严重。由于涉及更细化的认知项目评估，ADAS-cog可准确反映不同领域的退化程度，但评分过程相对耗时，也需要经过培训的专业人员操作，在大规模研究或需要精确监测病情演变的情况下应用价值更高。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）科恩-曼斯菲尔德激动量表</p>
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<p class="content">科恩-曼斯菲尔德激动量表（Cohen-Mansfield agitation inventory，CMAI），是一种广泛应用于老年期痴呆（包括阿尔茨海默病）患者的激越与烦躁行为评估工具。其通过照护者或医护人员对患者行为的观察和记录来量化激动症状的类型与频度，包括重复喊叫、捶打、踱步等多种表现。该量表共包含多项具体行为条目，如反复喊叫、敲打、踱步等。评分内容聚焦激动行为的出现频率，每项评分为0～6分（例如，0=从不发生，1=每周不足一次，2=每周1～2次，……，6=每小时多次），得分越高代表激动行为出现得越频繁。该量表有助于临床或护理团队了解激动行为出现的时间、环境及触发因素，并据此制订更具针对性的干预措施，从而减轻患者与照护者所面临的压力和负担。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）康奈尔痴呆症抑郁症量表</p>
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<p class="content">康奈尔痴呆症抑郁症量表（the cornell scale for depression in dementia，CSDD）主要用于识别与评估痴呆患者的抑郁症状，尤其适用于中重度认知障碍人群（MMSE＜15分）。其设计充分考虑到认知障碍可能导致的表达局限。量表通过与患者和主要照护者分别访谈，整合来自观察者和患者自身的信息，覆盖情绪、行为和躯体等多个维度。由于能够从多方视角采集症状资料，在辨别阿尔茨海默病患者的真正抑郁与单纯由认知退化引起的情绪变化方面具有较高的敏感性和特异性。该量表涵盖情绪、躯体症状、昼夜节律和行为等方面，每条目按0～2的等级进行评分（0=无症状，1=轻度或偶尔出现，2=明显或经常出现）。总分范围通常为0～38分，分值越高代表抑郁症状越严重。一般认为12分左右是需要关注的阈值，可提示较明显的抑郁症状，需要进一步临床干预。</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）老年抑郁量表</p>
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<p class="content">老年抑郁量表（the geriatric depression scale，GDS），是一种专门面向老年群体的抑郁筛查工具，经常被用于社区、医院和研究场景。量表采用简洁的“是/否”回答方式，题目便于认知能力下降的老年人理解与配合。常用版本包括15题或30题，可根据受检者的实际情况灵活选择。虽然GDS并非特意为阿尔茨海默病患者研发，但在轻中度认知障碍及痴呆个体中，依然能帮助识别抑郁情绪，为制订进一步治疗或护理方案提供参考。</p>
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<p class="poemtitle-l">（七）神经精神病学量表</p>
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<p class="content">神经精神病学量表（the neuropsychiatric inventory，NPI）广泛应用于评估各类痴呆患者的神经精神症状（BPSD），该量表通过调查妄想、幻觉、抑郁、焦虑、攻击性等12类常见神经精神症状，同时评估这些症状出现的频率（14分）和严重程度（13分），并且记录其对照护者的影响（0～5分）。每个症状的频率与严重程度相乘为子评分，全部症状子评分之和为总分，总分越高代表患者的神经精神症状越严重。通过综合分析患者的行为与精神症状谱，临床团队可更全面地了解病情发展与危害，从而制订出更有效的个体化干预策略，帮助提升患者的生活质量和照护效率。</p>
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康复心理学
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<p class="poemtitle-l">（八）阿尔茨海默病</p>
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<p class="content">阿尔茨海默病的行为病理量表（behavioral pathology in Alzheimer's disease，Behave-AD），是专门针对阿尔茨海默病患者行为和心理障碍评估而设计的量表，涵盖了包括妄想、幻觉、攻击性行为、焦虑、睡眠异常等在内的一系列常见问题。该量表评分内容通常关注症状出现的有无及严重程度（0～3分），它着重记录症状出现的频率及严重程度，并能在连续追踪评估中帮助医护人员识别病程演变趋势。由于Behave-AD聚焦于阿尔茨海默病特有的行为表现与病理机制，能够对疾病的诊疗进程提供更加精确的指导，为及时调整护理方法及辅助治疗方案奠定重要基础。</p>
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<h3 class="thirdTitle">五、阿尔茨海默病的心理康复方法</h3>
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<p class="content">随着对阿尔茨海默病的深入研究，心理康复干预在治疗阿尔茨海默病中的作用逐渐被重视。这些康复干预不仅能改善痴呆症患者的行为和心理症状，还能够提高患者的生活质量，减少药物的副作用。以下是几种主要的非药物干预方法的详细总结与分析。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）经颅磁刺激</p>
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<p class="content">经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是一种非侵入性脑部刺激技术，近年来在阿尔茨海默病患者的治疗中受到了广泛关注。TMS通过在头皮表面产生磁场，进而调节大脑皮质神经活动，尤其是与认知功能相关的大脑区域，如背外侧前额叶和海马区域。研究表明，重复经颅磁刺激（rTMS）可改善轻度到中度阿尔茨海默病患者的记忆力、语言表达和执行功能等认知表现。尽管有临床研究显示rTMS在短期内能够显著提高认知评分（如MMSE、MoCA），但其治疗效果的持久性有限，且对病情较重的患者效果较弱。在刺激频率、剂量和模式上不同研究的差异，加上个体对治疗的反应差异，使治疗方案尚未统一。在未来，随着更精准的影像技术和个体化治疗的进展，rTMS的临床应用前景看好，可能为阿尔茨海默病患者带来新的治疗选择。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）认知行为疗法</p>
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<p class="content">认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）通过调整个体的认知模式和行为反应，改善情绪状态和功能表现，在阿尔茨海默病的治疗与管理中日益受到关注。阿尔茨海默病患者常伴有记忆力下降、执行功能障碍，以及由此引发的焦虑、抑郁和社交退缩，CBT可帮助其识别并修正对病情和生活的负面认知，建立更积极、现实的思维方式，缓解情绪困扰，提升生活质量。例如，当患者因记忆缺失感到挫败时，治疗师可引导其聚焦可控的日常目标或依赖他人协助的解决策略，以减轻无助感。同时，通过设定具体可行的小目标，如参与家务或简单社交活动，患者可在实践中增强掌控感与信心，进一步巩固积极情绪。考虑到阿尔茨海默病患者的认知受限，CBT需适当简化，如使用可视化提示、反复强化关键内容，并结合家属或照护者的配合，以确保干预效果的持续性和可行性。</p>
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<span class="header-title">第七章 中枢神经系统疾病的心理康复</span>
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<p class="poemtitle-l">（三）团体治疗</p>
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<p class="content">团体治疗（group therapy，GT）在阿尔茨海默病的非药物干预中扮演了重要角色，通过将具有相似认知障碍与生活处境的患者聚集在一起，为他们提供安全、友善且互动性强的环境。此种治疗形式常结合回忆疗法、认知刺激、艺术疗法等元素，让患者在他人的帮助与鼓励下积极表达自我、分享经验与情感，从而在社交层面获得支持与共鸣。团体治疗既可帮助患者延缓功能退化、保持一定的人际交往能力，也能减轻他们对病情和未来的焦虑。同时，团体中的多重反馈可促进个人自信心的重建和情绪的稳定，带来乐观、积极的心理体验。然而，由于阿尔茨海默病患者认知功能损耗程度各异，需要在团体规模、活动形式和主题选择上进行适度调整，并辅以合适的照护人员与专业治疗师，使每位成员都能在可控且充满支持的氛围中受益。通过定期评估和灵活调整内容，团体治疗可在延缓病程进展和提高患者生活质量方面发挥一定的协同效应。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）感官花园和园艺活动</p>
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<p class="content">感官花园和园艺活动通过多感官刺激（如视觉、触觉、嗅觉等）改善情绪和行为。研究表明，这些活动能通过增加患者与自然的接触，提升他们的情感联系和认知功能。研究发现，园艺疗法能够有效减少激动行为，并增强社交互动。尽管存在研究异质性和样本量限制，园艺活动仍被认为是改善患者情绪和行为的有效干预方法，尤其在长期护理环境中具有广泛应用潜力。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）音乐与舞蹈治疗</p>
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<p class="content">音乐治疗通过聆听、演奏和唱歌等方式，利用音乐的旋律、节奏和和声来激发认知、情感和社交反应。舞蹈疗法结合运动，帮助促进身体、情感和认知的融合。多项研究表明，音乐治疗能够有效减少阿尔茨海默病患者的行为症状，如躁动、抑郁和焦虑，尤其在提高自我表达和社交互动方面具有显著效果。舞蹈疗法通过促进身体活动，改善情感调节和认知功能，尤其适用于减轻焦虑、抑郁和行为问题，帮助患者增强情感交流和社交能力。</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）Snoezelen多感官刺激疗法</p>
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<p class="content">Snoezelen多感官刺激疗法（snoezelen multi-sensory therapy，SMST）通过在专门设计的环境中提供光、声音、香味等多感官刺激，帮助阿尔茨海默病患者改善情绪、行为和认知功能。研究表明，SMST可有效缓解激动、焦虑、抑郁等症状，提升患者的情绪状态与认知反应，在非药物干预中具有重要地位。尽管其短期疗效已获得一定支持，但长期效果仍需更多高质量研究验证。作为阿尔茨海默病康复中的一种干预方式，SMST与指压、芳香疗法、按摩、光疗、园艺、音乐及舞蹈治疗等共同构成多样化的治疗体系，通过多种感官和身体体验，帮助患者缓解症状、提升生活质量，且副作用较小。</p>
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康复心理学
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0182-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" /></div>
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<p class="right-info">（卞立 严海霞 许金成）</p>
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