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<div class="chapter" num="4">
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<h2 class="secondTitle">第三章 循证口腔医学及应用</h2>
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<div class="bodyPic"><img class="t80" src="../../assets/images/0023-02.jpg" alt="" active="true" />
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备扎实的科学基础，树立批判性评估口腔医学领域研究证据的意识。</p>
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<p class="content">（2）具备医患同理心和社会责任感，关注患者需求，提升医患沟通能力。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：循证医学基本原理；检索、评价和应用口腔医学领域的最新研究成果和临床证据。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：口腔医学证据体系；统计学、流行病学等相关学科的知识。</p>
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<p class="content">（3）了解：循证医学的起源、发展、基本原则和方法论。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能够熟练运用各种数据库和工具，具备证据检索与评价能力。</p>
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<p class="content">（2）能够结合患者具体情况，制订合理有效的治疗计划。</p>
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<div class="bodyPic"><img class="t80" src="../../assets/images/0023-03.jpg" alt="" active="true" />
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，43岁。因牙龈出血和牙齿松动近1个月前来就诊。刷牙习惯良好，但喜食甜食和碳酸饮料，且未定期进行口腔检查。询问患者的饮食习惯、口腔卫生习惯、是否有吸烟或饮酒后，进行全面的口腔检查，包括牙龈状况、牙齿松动度、牙周袋深度等。根据检查结果，诊断为牙周炎。检索关于牙周炎治疗的最新循证医学证据，包括药物治疗、非药物治疗（如牙周洁治、根面平整术）及生活方式干预（如饮食调整、戒烟）。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">通过循证评估及检索到的证据，该怎么为患者制订治疗计划？</p>
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<div class="bodyPic"><img class="t30" src="../../assets/images/0057-01.jpg" alt="" active="true" />
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<span class="header-right">口腔预防医学</span>
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</div>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0023_04.jpg" alt="" /></p>
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<p class="content">
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循证口腔医学结合医师的临床经验、患者的需求愿望和最佳的研究证据，以制订科学、合理的口腔医疗决策是一种口腔医学实践方法。临床医师在做出医疗决策时，须基于当前最佳的科学证据，利用循证口腔医学可以提高治疗的准确性和有效性。另外，对建立标准化的治疗方法，减少因地区、医院或个人差异导致的治疗不公也有显著效果。同时，循证医学鼓励医师根据最新的研究成果选择最合适的治疗方案，从而提高治疗效果。发展循证口腔医学需要大量的临床研究来提供证据支持，不仅可以激发研究热情，促进深入研究，还可以将循证口腔医学的理念和方法融入医学教育中，培养具有批判性思维能力的口腔医学人才。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 概述</h3>
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<div class="bodyPic"><img class="t30" src="../../assets/images/0058-01.jpg" alt="" active="true" />
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</div>
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<h4 class="fourthTitle">一、循证医学的概念</h4>
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<p class="content">1992年，戈登·盖亚特（Gordon Guyatt）牵头成立了循证医学（evidence based
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medicine，EBM）工作组，并在《美国医学会杂志》上发表了“循证医学：医学实践教学的新模式”一文，标志着循证医学的正式诞生。2014年，Gordon
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Guyatt在Cochrane年会上将循证医学定义为，临床实践需结合临床医师个人经验、患者意愿和来自系统化评价与合成的研究证据。随着医学研究的不断深入和信息技术的发展，循证医学逐渐成为现代医学的重要组成部分，可以将当前最佳的研究证据、临床医师的个人专业技能与患者的个体情况相结合，做出医疗决策。随着循证医学的推广，实现提高医疗服务的可及性，使更多的患者能够享受到高质量的医疗服务。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、循证口腔医学的概念</h4>
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<p class="content">循证口腔医学（evidence-based stomatology，EBS），也称为循证牙医学（evidence-based
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dentistry，EBD），是在循证医学的基础上发展起来的，是循证医学的一个分支学科，同样也是口腔医学的一个重要组成部分。循证口腔医学是口腔医疗保健中的一种方法，它强调口腔医师的决策必须依据当前最佳的科学研究证据，结合口腔临床医师的专业技能和经验，并考虑患者的个体情况，将三者有机的结合，用于指导口腔疾病的预防、诊断、治疗和预后等。
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</p>
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<p class="content">
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循证口腔医学强调在医疗决策中应基于客观的临床科学证据，而不是仅仅依赖个人经验或传统做法。它要求医师在面对临床问题时，能够提出明确的问题，通过系统的方法去寻找和评估相关的科学资料，再将这些信息与自己的临床经验结合起来，最终做出合理的决策。循证口腔医学的目的是鼓励口腔工作者在口腔卫生服务中，积极寻找了解当前可得到的最佳证据，并应用到日常所遇到的临床问题中。
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</p>
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</div>
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<footer class="footerstyle">038</footer>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 循证口腔医学及应用</span>
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<img class="cs" src="../../assets/images/yuan.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<h4 class="fourthTitle">三、循证口腔医学的实践</h4>
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<p class="content">
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循证口腔医学的实践包括研究和应用两方面。研究者是科学证据的提供者，他们根据口腔临床实践中存在的问题，收集、分析、评价文献，将各项研究结果综合，在经过这一系统评价的过程后，来为口腔临床医师提供最佳证据。应用者为从事口腔临床工作的人员，包括医疗管理和卫生政策的决策者，他们将循证口腔医学的方法和最佳证据应用到各种决策中。
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</p>
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<p class="content">
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循证口腔医学的实施包括几个关键步骤：首先，要确定需要解决的问题；其次，进行文献检索，收集相关的科学研究证据；然后，对收集到的证据进行严格的评价，以确保其真实性、可靠性和适用性；最后，将最佳证据应用于临床实践，并结合患者的具体情况和偏好进行治疗决策。循证口腔医学实践的方法具体可以分为5个A的步骤（表3-1）。
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</p>
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<p class="imgtitle">表3-1 循证口腔医学实践方法的关键步骤及具体操作</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox t80" src="../../assets/images/0059-01.jpg" alt=""
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active="true" /></div>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 循证口腔医学的证据</h3>
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<p class="content">
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生产和转化高质量的证据是循证医学学科的重要任务。按研究者和使用者关注的问题将证据先进行分类，再在同类信息中进行严格分级，按事先确定的标准对证据的质量进行科学评价，最后对海量信息进行筛选。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、证据的分类</h4>
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</div>
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<span class="header-right">口腔预防医学</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">根据证据来源可分为研究证据与非研究证据。研究证据按照研究方法不同一般分为原始研究证据和二次研究证据。原始研究证据（primary research
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rvidence）指直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。根据研究设计可分为试验性研究和观察性研究，试验性研究包括随机对照试验（RCT）和交叉试验等，这些研究通常涉及给予受试者一定的干预措施，以观察其效果；观察性研究如队列研究和病例对照研究等，这类研究通常不向受试者施加干预措施，而是观察不同因素与健康结果之间的关系。二次研究证据（secondary
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research
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evidence）指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据进行再加工后得到的证据。主要包括系统评价（systematic
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review，SR）、Meta分析、临床实践指南（clinical practice guidelines，CPG）、临床决策分析（clinical decision
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analysis）、临床证据手册（handbook of clinical evidence）等。</p>
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<p class="content">
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非研究证据主要包括专家意见，个人经验，当地的“智慧”“诀窍”“常识”等。在缺乏研究证据的情况下，非研究证据可提供重要的决策依据，并可在一定条件下对其进行进一步的研究验证，从而转化为高级别的研究证据。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、证据的质量评价</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）证据水平</p>
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<p class="content">1．至少来自一项适当的随机对照的临床试验提供的证据。</p>
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<p class="content">
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2．至少有一项设计好的有对照的临床试验，没有随机化，可以是群组或病例对照分析性研究提供的证据，以一个中心以上，多个时间系列，或者在无对照的实验中取得显著结果更可取。</p>
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<p class="content">3．由受尊敬的权威们依据临床经验，描述性研究或专家委员会报告的意见提供的证据。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）推荐</p>
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<p class="content">1．良好的证据支持一项推荐应用。</p>
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<p class="content">2．中等水平的证据支持一项推荐应用。</p>
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<p class="content">3．依据较差的证据推荐或者反对应用。</p>
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<p class="content">4．中等水平的证据支持反对推荐应用。</p>
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<p class="content">5．良好的证据支持反对推荐应用。</p>
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<p class="content">6．无可利用的证据作推荐。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）评价证据水平</p>
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<p class="content">
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强有力的证据来源包含随机分配、安慰剂对照、双盲或者单盲设计的大样本研究；或者来自RCT；资料中的Meta分析，具有多中心、终点指标准确、前瞻性设计及受试者同质等特征。而弱的证据是指是来自观察性研究，包括非随机同时进行的群组研究和非随机回顾性群组研究。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、查找证据</h4>
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<p class="content">在临床遇到一个问题，有几种途径去寻找相应的证据。</p>
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<p class="content">1．询问其他医务人员。</p>
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<p class="content">2．查阅教科书或有关专著。</p>
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</div>
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<div class="header-content">
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<span class="header-title">第三章 循证口腔医学及应用</span>
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<img class="cs" src="../../assets/images/yuan.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">3．通过更广泛范围查找文献，如在图书馆手工查找重要的专业杂志，在数据库或互联网查找研究文章、综述、系统评价等。</p>
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<p class="content">
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询问上级医师或同事虽然简便，但所询问的专家未必掌握该问题的最佳证据。教科书也只能收集在编时的最新证据，专著比教科书包含信息更多，但易受作者个人的观点的影响。查阅书籍还需特别留意出版的时间，出版时间距今较长的书籍其内容容易有错误，有条件的医师可以通过电子数据库和杂志查找资料。以下是一些常用查找证据的途径，在此展开具体介绍。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．原始研究证据</span> 原始研究证据包括随机对照试验（RCT）、队列研究和病例对照研究等，这些研究直接从研究对象那里收集数据，提供第一手的研究结果。原始研究证据被认为是最可靠的证据来源，因为它们直接反映了实际的临床情况和干预效果。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．系统评价和实践指南</span> 系统评价通过综合多个原始研究的发现，提供更全面的证据，有助于减少偏倚和随机误差的影响。实践指南通常由专业机构或学术团体制定，基于系统评价的结果，为临床医师提供关于特定疾病或治疗的标准建议。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．概述性循证资源</span> 概述性循证资源如《美国内科医师学会杂志俱乐部》和《循证医学》杂志等，提供对原始研究或综述性二次研究的评估报告，帮助医务工作者快速了解最新的研究进展和证据质量。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．综合性生物医学文献数据库</span> 综合性生物医学文献数据库如MEDLINE、EMBASE和中国生物医学文献数据库（CBM）等，收录了大量的生物医学文献，是获取证据的重要途径。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">5．正在进行的研究</span> 临床试验注册目录如Cochrane对照试验注册目录，提供了世界各国正在进行和已经完成的临床试验信息，有助于了解最新的研究动态和未发表的研究结果。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">6．网络资源</span> 随着互联网的发展，许多在线平台和数据库提供了便捷的证据检索服务，如PubMed和Cochrane
|
Library等，使医务工作者能够快速获取最新的研究证据。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">7．专业期刊</span> 专业期刊如《新英格兰医学杂志》（NEJM）、《柳叶刀》（The
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Lancet）和《美国医学会杂志》（JAMA）等，经常发表高质量的原始研究和系统评价，是循证医学证据的重要来源之一。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">8．学术会议和研讨会</span> 参加学术会议和研讨会可以直接与研究者交流，获取最新的研究成果和未公开的研究数据，有助于拓宽视野和更新知识。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">9．专家咨询和意见</span> 在缺乏直接证据的情况下，专家的经验和意见可以作为补充，尤其是在复杂或罕见的临床情况下，专家的建议可能具有重要的参考价值。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">10．患者偏好和价值观</span> 在循证医学中，患者的偏好和价值观也是重要的考虑因素。了解患者的需求和期望，有助于制订更加个性化和人性化的治疗计划。
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</p>
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<p class="content">
|
循证医学查找证据的途径多种多样，但是每种途径都有其独特的优势和局限性。找到证据后，还应对证据进行评估，系统地考虑它的效度、信度、结果和与自己工作的相关性，评价结果为最佳证据则可进行运用。如果评估结果不理想，可选择其他数据库再次进行检索。
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</p>
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</div>
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<div class="header-divider"></div>
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<span class="header-right">口腔预防医学</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第三节 循证预防口腔医学</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、Cochrane口腔健康组</h4>
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<p class="content">1993年，在英国成立的国际Cochrane协作网（Cochrane
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Collaboration，CC），是国际公认生产高质量系统评价的独立非营利国际组织，在全球循证医学的20多年发展史中起到重要作用。Cochrane协作网依靠的是周密的顶层设计、系统的方法学创新、规范培训合格参加、预注册管理、定期更新和全程质量把关。目前，其已成为世界卫生组织和世界各国循证决策与实践的源证据库，也是迄今SCI收录的唯一数据库，是推动循证医学学科发展非常重要的新模式和平台。全球建立了包括中国在内的14个Cochrane中心，这些中心作为地区性协调组织，为所在地的临床研究人员提供技术支持、高质量临床证据，并以此为基础为各类用户提供最佳临床证据。
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</p>
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<p class="content">
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Cochrane口腔健康组是Cochrane协作网的专业系统评价组之一，负责制作和维护管理口腔专业领域的系统评价，涵盖口腔颅颌面系统等疾病的预防、治疗和康复等方面。该组织的主要目标是通过收集、分析和评估最新的研究证据，帮助医师和其他医疗保健专业人员做出更好的决策，以改善患者的口腔健康。通过定期发布口腔健康相关的系统综述、指南和推荐意见，为医疗保健专业人员提供最新的研究成果和最佳实践。Cochrane口腔健康组通过系统评价和综述，为口腔医学领域提供高质量的循证医学证据。在Cochrane图书馆口腔健康评价组，可查阅到已发表的口腔医学系统评价摘要、已登记或已发表计划书但还未完成的系统评价。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、循证预防口腔医学的概念</h4>
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<p class="content">
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循证预防口腔医学是一种将科学研究和临床经验相结合的方法，用于指导口腔健康的预防措施。循证口腔预防医学强调使用最新的、可靠的研究证据来制定和实施有效的口腔健康预防策略，从而改善患者的口腔健康状况。它的基本内容包括口腔公共卫生工作者的工作能力，确信证据及个人认可的自我价值。证据基础意味着有一种或多种理由相信某件事是真的或者不是真的，口腔公共卫生工作者要有适当的证据，能够评价充分循证的文献。证据可以来自实验检测，动物试验，人体试验及临床或者现场试验。预防口腔医学有各种进行干预的方式，如氟化物、控制糖消耗、抗生素、诊断试验、健康教育、行为改变、创建一个支持环境等。口腔预防的实际价值只有通过对人群中所发生的情况变化作出评价之后才能看到。例如，清楚的证据已经表明长期暴露于氟化物之中可以导致龋病下降，而同时可以出现一定程度的氟牙症的副作用。有充分的证据证实，氟摄取的水平需要仔细进行监测。
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</p>
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</div>
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<footer class="footerstyle">042</footer>
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<div class="header-content">
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<span class="header-title">第三章 循证口腔医学及应用</span>
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<img class="cs" src="../../assets/images/yuan.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第四节 循证口腔医学在口腔预防医学中的应用</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、Meta分析</h4>
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<p class="content">
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Meta分析是对系统评价的数据进行定量统计合并的一种统计学方法。Meta的意思是更加全面综合，通过Meta分析可以提高统计检验效能，评价结果的一致性，解决单个研究间的矛盾，改进对作用效能的估计，解决以往单个研究未明确的新问题。Meta分析的基本步骤包括系统评价和数量综合，具体可以分为7个：①提出问题，明确评价目的；②制订具体的研究纳入与排除标准；③文献检索确定相关的研究；④评估研究质量，筛选符合入选标准的研究；⑤对可合并的研究证据进行数据提取；⑥选择最适当的方法统计分析汇总的结果；⑦完成分析得出结论。Meta分析的应用也存在一定的限制范围，当研究之间的异质性较大或难以确定相关研究时，Meta分析可能无法有效合并数据，从而影响结果的解释和推广。此外，如果原始研究的质量不高、存在偏倚或设计缺陷，Meta分析的结果也可能受到误导，出现“garbage
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in，garbage out”的现象。因此，Meta分析的质量高度依赖于所纳入研究的科学性和一致性。</p>
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<p class="content">
|
Meta分析在口腔预防医学中领域也有实例，如通过Meta分析评估窝沟封闭的预防效果、Meta分析评估氯甲苯胺监测口腔癌的效果、Meta分析防龋制剂的效果评估局部与全身用氟，以及系统评价现有证据，评估口腔健康教育是否有效等，均可以用来显示系统评价与Meta分析在口腔疾病预防与健康中的应用。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、循证口腔预防医学在口腔预防医学中的应用</h4>
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<p class="content">
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在口腔疾病的预防实践过程中，我们会遇到各种各样的问题，例如，含氟涂料能否应用于1岁幼儿龋病的预防。对小学生龋病的预防是含氟涂料还是含氟漱口水效果更好。而对于牙周病患者，循证口腔医学也提出了一系列的干预措施。它在口腔健康管理中的作用不仅限于疾病治疗，还包括健康促进活动，如饮食建议和生活方式的改变。对于这些问题，我们需要去寻找现有的最佳科学证据，基于证据制订预防计划。如前所述，最佳证据可以从电子数据库、杂志中查找。其中，Cochrane图书馆是目前临床疗效研究证据的最主要来源。与口腔预防医学相关的内容包括窝沟封闭，氟化物局部和全身应用，口腔健康教育，牙刷、牙线及牙间刷的使用等。此外，在Cochrane图书馆中还可以了解到处于不同进展阶段的口腔疾病预防相关的系统评价研究，包括正在评阅的、已发表计划书的、计划书评阅中的、刚登记题目的研究。
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</p>
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</div>
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<div class="footer-container">043</div>
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<span class="header-right">口腔预防医学</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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循证口腔医学在口腔预防医学中的应用当然也体现在多个方面，循证口腔医学通过系统评价、Meta分析等方法，为口腔预防措施提供了可靠的科学证据。这些证据有助于医疗保健专业人员制订最佳实践决策，从而提高预防措施的有效性。循证口腔医学的实践指南和推荐意见为口腔医生提供了标准化的操作流程，确保了预防措施的正确实施。例如，关于牙周病的预防，循证口腔医学证据支持定期进行牙周检查和洁治，以减少牙周疾病的风险。通过RCT和其他研究设计，循证口腔医学能够评估不同预防干预措施的效果，从而帮助医师选择最有效的预防策略。再者研究表明，使用含氟牙膏可以显著降低龋病的发生率。循证口腔医学的研究成果为公共卫生政策的制定提供了科学依据，有助于推动口腔健康政策的制定和实施。基于循证医学的证据，许多国家已经将学校口腔健康教育纳入公共卫生项目。循证口腔医学强调患者的参与和偏好，有助于提高患者对预防措施的接受度和依从性。通过教育患者关于口腔卫生的重要性，可以培养他们定期刷牙和使用牙线的习惯。
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</p>
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<p class="content">
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随着新的研究证据的出现，循证口腔医学不断更新其知识和实践，确保预防措施始终基于最新的科学发现。例如，随着对口腔微生物群落研究的深入，循证口腔医学可能会调整其关于抗菌剂使用的建议。循证口腔医学鼓励与其他学科的合作，如流行病学、生物统计学和社会学等，以全面评估口腔预防措施的效果。这种跨学科的合作，有助于更全面地理解口腔疾病的社会和行为因素，还可以帮助医疗机构和政策制定者更合理地分配资源，优先投资那些被证明有效的预防措施，这有助于提高公共卫生投资的效率和效益。
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</p>
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<p class="content">
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循证口腔医学在口腔预防医学中的应用是多方面的，它不仅提高了预防措施的科学性和有效性，还促进了医疗资源的合理分配和患者参与度的提高。通过不断的研究和实践，循证口腔医学将继续在口腔预防医学领域发挥重要作用。但并非所有遇到的口腔疾病预防的问题都可找到现成的来自系统评价的最佳证据，有些同题虽然可能己有多篇研究，但尚未有研究者做出系统评价，需要自己去分析；有些问题可能仅有个别符合质量要求的研究，这就只能提供相对较低层次的证据，还有许多缺乏证据的问题，等待人们去探索。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img class="t80" src="../../assets/images/0030-01.jpg" alt="" active="true" />
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">循证口腔预防医学的未来趋势与展望</span></p>
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<p class="quotation">
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随着数智化时代的到来，循证口腔预防医学的未来发展可以体现在以下五个方面：一是技术创新与数字化发展，随着生物技术和数字化技术的不断进步，口腔疾病的诊断将更加精准和便捷。例如，基因检测、唾液检测等新型诊断技术，可以更早地发现口腔疾病的潜在风险，为预防治疗提供有力支持。二是个性化预防策略，随着基因组学的发展，未来可以根据个体的基因特征制订个性化的口腔预防策略，如针对特定基因型的口腔疾病预防措施。三是跨学科合作与综合预防，口腔预防医学将与内科、营养学、心理学等学科进行更深入的合作，共同制订综合预防方案，提高预防效果。四是政策引导与公众教育，政府将加大对口腔预防医学的政策扶持力度，推动预防服务的普及和提高。例如，将更多的口腔预防项目纳入医保范围，减少患者的经济负担。五是国际化发展与合作，随着全球化的推进，循证口腔预防医学将加强与国际社会的交流与合作，共同推动口腔预防医学的发展。例如，参与国际口腔预防项目的合作与研究，借鉴国际先进的预防技术和经验。
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</p>
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</div>
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<footer class="footerstyle">044</footer>
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</div>
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</div>
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<div class="header-content">
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<span class="header-title">第三章 循证口腔医学及应用</span>
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<img class="cs" src="../../assets/images/yuan.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox t80" src="../../assets/images/0065-01.jpg" alt=""
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active="true" /></div>
|
<p class="right-info">（李赛玉 张艳玲）</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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