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<div class="chapter" num="14">
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口腔组织病理学
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<h2 class="secondTitle">第十三章 口腔颌面部囊肿</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0216-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">具备关爱患者的人文素养及严谨认真的工作态度。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：牙源性角化囊肿、含牙囊肿、鳃裂囊肿、黏液囊肿及舌下囊肿的病理变化。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：牙源性角化囊肿易复发的原因及组织来源；含牙囊肿、鳃裂囊肿的组织来源；黏液囊肿的发生过程。</p>
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<p class="content">（3）了解：牙源性角化囊肿、含牙囊肿、鳃裂囊肿、黏液囊肿及舌下囊肿的临床表现。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能分析和解决常见口腔颌面部囊肿疾病。</p>
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<p class="content">（2）能与患者进行有效沟通。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">患者，男，21岁。主诉：上腭部可触及肿物5个月，有时疼痛。CT平扫检查结果显示，左侧上颌骨存在一个低密度的囊肿性肿块，该肿块呈现膨胀性生长趋势；在囊肿壁的周围区域，观察到有骨质硬化现象；囊腔内的密度稍高于水的密度，在囊腔内部还可见到形状不规则的小牙齿牙冠部分。病理检查：巨检，灰白灰红色囊壁样组织一块，大小为1.8cm×1.0cm×0.6cm，囊壁厚0.2cm，另见牙齿二枚；镜检，壁状组织结构，内衬鳞状上皮，纤维壁内有较多的慢性炎细胞浸润。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．患者可能的诊断是什么？</p>
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<p class="content">2．该病的好发部位是哪里？</p>
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<span class="header-title">第十三章 口腔颌面部囊肿</span>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_01.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">本章案例导入中，患者上颌骨内出现囊肿，属于口腔颌面部囊肿范畴。囊肿（cyst）为病理性的囊腔，囊壁由内侧表面衬里上皮组织的纤维结缔组织构成，内容物为液体或半流质。需要注意的是，如果内容物为脓液，则称为脓肿，属于化脓性炎的范畴，并不是这里所说的囊肿。另外，有少数囊肿缺乏上皮衬里，我们称之为假性囊肿。</p>
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<p class="content">口腔颌面部及牙的发育涉及面突的形成及其融合、牙板上皮及成釉器的分化及退化，以及牙的形成、萌出及替换。胚胎发育过程复杂，解剖结构多样，故容易出现囊肿性病变。牙的发育、萌出、替换均在颌骨中进行，故颌骨是人体骨骼中最易发生囊肿的部位。</p>
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<p class="content">口腔颌面部囊肿的分类如下：依据发生位置，分为颌骨囊肿和软组织囊肿两大类。依据囊肿组织来源，分为牙源性和非牙源性囊肿。其中，牙源性囊肿的衬里上皮起源于与牙齿形成相关的上皮结构及其上皮剩余。依据病理性质，牙源性囊肿又可分为发育性和炎症性两大类。不同类型的牙源性囊肿可能来源于不同的上皮结构或其剩余。</p>
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<p class="content">本章介绍的发育性牙源性囊肿包括含牙囊肿、萌出囊肿、牙源性角化囊肿，其发生与牙齿发育、萌出过程中的异常有关，而与炎症刺激无关。含牙囊肿和萌出囊肿又称滤泡囊肿，下颌第三磨牙区最常见，较大时可引起颌骨膨隆或面部不对称、牙移位及邻近牙的根吸收，囊肿边界清楚，镜下被覆上皮类似于缩余釉上皮。牙源性角化囊肿因具有潜在的侵袭性、较高的术后复发倾向、部分与痣样基底细胞癌综合征相关而受到人们的重视。炎症性牙源性囊肿主要包括根尖周囊肿、炎症性根侧囊肿，其发生于颌骨内存在的炎症刺激。其中，根尖周囊肿的发生过程比较复杂，首先发生龋病，然后导致牙髓炎，炎症由根管牙髓穿过根尖孔蔓延至根尖周组织，导致根尖周炎，炎症刺激Malassez上皮剩余增殖形成上皮性根尖周肉芽肿，最后，上皮中央退化发生囊性变。炎症性根侧囊肿则主要由比较严重的龈炎、牙周炎刺激所导致。非牙源性囊肿主要包括皮样或表皮样囊肿、鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿、黏液囊肿。其中，鳃裂囊肿，又名颈部淋巴上皮囊肿，起源于鳃裂或咽囊的上皮剩余，好发于颈部中线的外上方；甲状舌管囊肿起源于甲状腺、舌形成过程中的甲状舌管，一般发生于颈部中线或接近中线的位置。黏液囊肿是黏液外渗性囊肿和黏液潴留性囊肿的统称。外渗性黏液囊肿没有衬里上皮。舌下囊肿又称蛤蟆肿，是发生于口底的黏液囊肿。</p>
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<p class="content">本章案例导入中的囊肿内含两枚牙的牙冠部分，故首先考虑为含牙囊肿。该囊肿最好发于下颌第三磨牙区。虽然牙源性角化囊肿也可以内含牙齿，但囊肿内衬上皮具有独特的组织学特点，可以鉴别。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 牙源性囊肿</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0217-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content">牙源性囊肿（odontogenic cyst）起源于与牙的发育相关的上皮组织，如牙板、成釉器、缩余釉上皮、上皮根鞘等。依据病变性质分为发育性、炎症性牙源性囊肿。发育性囊肿源于牙发育、萌出、乳恒牙替换过程中的异常，炎症性囊肿则与颌骨内的炎症病灶相关。目前对于前者（如发育性根侧囊肿、含牙囊肿等）的组织来源和发病机制，尚未能深入理解，很多理论都是基于推测；对于后者的发生、发展则有比较深入的认识，形成了比较明确的理论。</p>
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口腔组织病理学
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<p class="content">关于口腔颌面部囊肿囊壁内侧衬里上皮的来源，有如下几种可能性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．来源于牙板上皮剩余（即Serres上皮剩余）</span> 如发育性根侧囊肿、牙龈囊肿。这些囊肿的好发部位与牙发育过程中牙板上皮及其剩余的位置接近，均可见由于局灶衬里上皮增厚形成的上皮斑（epithelial plaque）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．来源于缩余釉上皮</span> 如含牙囊肿、萌出囊肿、炎性牙旁囊肿。此类囊肿衬里上皮较薄，由少数几排立方、扁平细胞构成，上皮平坦，无钉突、角化，类似于缩余釉上皮。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．来源于Malassez上皮剩余</span> 如根尖周囊肿、残余囊肿和炎性根侧囊肿。这些囊肿的好发部位靠近牙根，与牙根发育过程中的上皮根鞘、上皮隔及其残余位置接近。</p>
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<p class="content">在临床上，不应只依据囊肿的病理变化做出诊断，因为即使是发育性囊肿，也可能合并感染，出现与炎症性囊肿类似的病理变化，而静止期的炎症性囊肿，却可能表现出发育性囊肿的部分特征。因此，应依据患者的临床表现、X线检查和组织病理检查结果进行牙源性囊肿的诊断和分型。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、发育性牙源性囊肿</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）含牙囊肿</p>
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<p class="content">含牙囊肿（dentigerous cyst）也叫滤泡囊肿（follicular cyst）。所谓含牙，是指囊腔内含有发育良好的牙冠，囊壁包绕牙冠，并紧贴于牙颈部。在牙的发育过程中，牙冠形成之后，成釉器退化为缩余釉上皮，颈环部分紧贴牙颈部分，其余部分与牙冠之间隔着一层釉小皮。如果釉小皮被较多的液体取代，则发展为含牙囊肿。少数情况下，牙冠尚未完全形成，而囊肿已经发生，成釉器与牙冠隔开，牙釉质不可能继续发育，故可能出现包含牙的牙釉质发育不全的情况。</p>
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<p class="content">含牙囊肿在X线片上有典型的特征，即一个边界清楚的圆形透射影像，内含未萌牙冠，如图13-1所示，少数较大的囊肿也可出现多个透射影像（多房）。但应注意，此特征并非含牙囊肿所特有，牙源性角化囊肿、牙源性腺样瘤、单囊性成釉细胞瘤均为牙源性的囊肿或肿瘤，都可能出现类似的X线特征。因此，不能单独依据X线片表现就诊断为含牙囊肿。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 生长缓慢，早期一般不会感到不适，往往在出现牙齿萌出异常、缺失或排列不齐等问题时，做X线检查被意外发现。后期囊肿可以长得较大，导致颌骨膨胀、面部不对称、牙移位、邻近牙齿牙根被吸收等临床表现。囊肿所含牙齿以恒牙居多，有时亦可见乳牙或额外牙。多发生于易于牙阻生的部位，如下颌第三磨牙区，其次为上颌单尖牙、上颌第三磨牙、下颌前磨牙等区域。多见于10～39岁的人群，男性多于女性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理变化</span> 肉眼观察，圆形完整囊腔，内含黄色液体及牙冠，牙冠多发育良好。囊壁菲薄，大部分包绕牙冠，部分紧贴牙颈部。镜下观察，囊壁内衬覆一层薄的复层鳞状上皮（图13-2），构成简单，仅有2～5排细胞，细胞扁平或呈矮立方状，无角化、无钉突，非常类似于缩余釉上皮演变而成的结合上皮。但合并继发性感染时，上皮受到炎性刺激显著增生，则会出现明显的上皮钉突。如果上皮增生过于旺盛，也可能深入纤维囊壁中形成牙源性上皮剩余。少数病例可能出现区域性角化，通常是正角化。上皮还可能发生化生，大多为黏液化生，出现产黏液细胞或纤毛柱状细胞，少数可发生皮脂腺化生。</p>
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<span class="header-title">第十三章 口腔颌面部囊肿</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0219-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图13-1 含牙囊肿的X线表现</p>
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<p class="imgdescript-l">注：X线示一圆形透射区内含一未萌牙冠。</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0219-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图13-2 含牙囊肿的病理变化</p></div>
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<p class="content">纤维囊壁内的炎症反应相对较轻，但含有丰富的糖蛋白和黏多糖。当囊肿出现继发感染时，囊壁组织内会有大量炎症细胞浸润。</p>
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<p class="content">经过手术治疗的含牙囊肿，复发的情况比较少见，整体预后比较理想。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）牙源性角化囊肿</p>
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<p class="content">牙源性角化囊肿（odontogenic keratocyst）曾被称为牙源性角化囊性瘤，2017版WHO分类又重新考虑了其病变性质，恢复了牙源性角化囊肿的命名和分类。其特征为内衬不全角化的复层鳞状上皮，上皮的来源虽然可能为牙板上皮剩余（即Serres上皮剩余），但具有非常独特的病理组织学特征。牙源性角化囊肿之所以引起人们的关注，主要在于其潜在的侵袭性、术后较高的复发率、某些情况下与痣样基底细胞癌综合征（nevoid basal cell carcinoma syndrome）的关联性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 有症状者主要表现为颌骨膨大。但是，牙源性角化囊肿一般沿着颌骨的前后方向生长，骨髓腔的空间较为充裕，因此，即便囊肿变化范围较大，也不会严重压迫颌骨，导致明显的颌骨膨大，故多数患者并无明显症状，往往是在进行常规X线检查时意外发现。但当继发感染时，患者的临床表现会明显加重，出现颌骨疼痛、肿胀，若有瘘管形成，则可能伴有脓液流出，严重时甚至可能引发病理性骨折或神经麻木等。囊肿多位于下颌骨磨牙区及升支部位，上颌骨则以第一磨牙后区较为多见。囊肿可为单发或多发，其中多发性病例约占10%。男性患病概率高于女性，10～29岁为第一个发病高峰，40～50岁为第二个发病高峰。</p>
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<p class="content">X线观察，表现复杂多样，缺乏特异性，总体而言，囊肿为单房或多房性透射区，边缘处呈现扇形的压迫切迹（图13-3）。因X线表现与含牙囊肿、发育性根侧囊肿、根尖周囊肿、成釉细胞瘤等有重叠，因此，病变组织的病理学特征对于确诊该病具有极其重要的意义。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理变化</span> 肉眼观察，为境界清楚的单房或多房性囊肿，内含类似干酪的物质，稀薄、淡黄色或血性囊液，囊壁菲薄。镜下观察，牙源性角化囊肿在组织学上有着极为显著的特征，主要表现如下。</p>
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<p class="content">（1）复层鳞状上皮结构简单，类似于结合上皮。由5～8层组成，薄且厚度一致，上皮无钉突，上皮、结缔组织囊壁界面平坦，两者如果分离，则出现上皮下裂隙。电镜下观察，出现裂隙的区域，基底细胞一侧的基板结构仍然完整，基底膜依然附着在上皮一侧，因此，推测导致上皮与结缔组织分离的薄弱环节位于结缔组织一侧，可能与纤维囊壁内胶原溶解酶的活性增强导致网板锚纤维溶解有关。</p>
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口腔组织病理学
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0220-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图13-3 右下颌骨牙源性角化囊肿</p></div>
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<p class="content">（2）复层鳞状上皮出现比较简单的分化，既不同于未成熟的结合上皮，也不同于成熟的鳞状上皮，而是呈现一种介于两者之间的状态。表现为：基底细胞界限清楚，呈柱状或立方状，细胞核深染，远离基底膜，呈栅栏状排列；较薄的棘细胞层与角化层的过渡较为突然；表层多呈不全角化，呈波浪状或皱褶状（图13-4）。</p>
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<p class="content">囊肿一般情况下无炎症，发生感染时，上皮增生形成上皮钉突，角化消失，囊壁内出现大量炎症细胞，有时可在囊壁中见到微小的子囊和/或上皮剩余（图13-5）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0220-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图13-4 典型衬里上皮为较薄的、厚度一致的复层鳞状上皮构成</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0220-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图13-5 纤维囊壁内的多个微小子囊</p></div>
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<p class="content">牙源性角化囊肿在手术后复发的可能性较高，相关文献中报告的复发率大多超过了20%。增殖细胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）和Ki67均为代表细胞增殖的常用指标，定量分析表明，牙源性角化囊肿衬里上皮中PCNA、Ki67表达明显高于含牙囊肿和根尖周囊肿，并且集中在副基底层或基底上层，而不是通常的基底细胞层，说明牙源性角化囊肿衬里上皮具有较强的增殖能力。另外，电镜观察发现衬里上皮的鳞状上皮分化程度低于口腔黏膜，表现为：虽然从上皮基底层到表层，细胞内的细胞器逐渐减少，张力原纤维逐渐增多，表现出一定的分化特征，但是各层的过渡性变化不如口腔黏膜上皮那样有规律，表层附近的细胞变化也不一致。牙源性角化囊肿衬里上皮的高增殖性、低分化性，可能是导致术后复发的原因之一。</p>
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<p class="content">一些研究结果也支持上述观点，如手术前使用Carnoy固定液或者冷冻制剂对囊肿衬里上皮进行处理，使其失去活性，能够有效减少术后复发的概率。但是，也有一些研究结果并不支持上述观点，如在组织学上，分别对复发囊肿、未复发囊肿的衬里上皮增殖细胞进行计数，并未发现两者之间有明显的区别，说明复发囊肿并不是一组生长更为活跃的病变。因此，牙源性角化囊肿术后复发率较高，除了与衬里上皮的高增殖性、低分化性有关，还可能有其他的因素参与。目前主流的观点认为，这些因素包括：①牙源性角化囊肿的囊壁较为薄弱、容易破裂，在手术过程中很难完整地将其摘除。②囊壁内含有微小子囊或卫星囊，若手术未能彻底清除，可长大形成囊肿。③囊肿在颌骨骨髓内生长，可沿骨小梁之间呈浸润性生长，实际范围会超出X线片所示的病变边缘，若仅依据X线检查结果确定手术范围，则可能导致切除不彻底而复发。④部分牙源性角化囊肿来源于口腔黏膜上皮的基底细胞，此时应该把这些细胞连同囊肿一并切除，若手术时未能如此操作，则残留的基底细胞仍可导致复发。</p>
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<span class="header-title">第十三章 口腔颌面部囊肿</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">关于牙源性角化囊肿的组织起源，普遍的观点是它源自牙板上皮剩余或Serres上皮剩余。此外，也有观点认为它可能来源于口腔黏膜，尤其是下颌磨牙升支区域附近的黏膜上皮。</p>
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<p class="content">部分牙源性角化囊肿可能为痣样基底细胞癌的临床表现之一，相关内容可参考知识拓展。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0034-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">什么是痣样基底细胞癌综合征</span></p>
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<p class="quotation">基底细胞癌，多见于老年人受日晒较多的部位，如头面部，是一种低度恶性的癌，生长缓慢，浸润性生长，破坏周围组织，但很少发生转移。因为癌细胞生长缓慢，可能在很长时间无明显恶性表现，如果有色素沉着，则非常像良性的痣，即所谓痣样基底细胞癌。</p>
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<p class="quotation">所谓痣样基底细胞癌综合征，除了全身多发性痣样基底细胞，还有骨骼、钙磷代谢、面部、脑膜异常等临床表现，其中，颌骨多发性牙源性角化囊肿见于65%～75%的患者，是较为常见的表现。此时的牙源性角化囊肿并不是独立的病变，而是痣样基底细胞癌综合征的一种表现。与独立性的病例比较，伴有综合征的牙源性角化囊肿患者较为年轻，且常有家族病史，其纤维囊壁内存在较多的卫星囊和上皮剩余，复层鳞状上皮的核分裂活性明显增强。</p>
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<p class="quotation">痣样基底细胞癌综合征患者存在果蝇体节极性基因（Drosophila segment polarity patched gene，Ptch）人类同系物PTCH的异常。PTCH为肿瘤抑制基因，可抑制生长因子-β（癌基因）家族成员的基因转录，存在于9号染色体的长臂。痣样基底细胞癌综合征家族成员存在PTCH基因的杂合性丢失，即携带一个拷贝的遗传性病变，因为另一个拷贝尚正常，故此时并不发病。当另一个等位基因出现异常时，患者出现综合征的临床表现。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）发育性根侧囊肿与牙龈囊肿</p>
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<p class="content">发育性根侧囊肿（lateral periodontal cyst）指发生于牙根一侧或者相邻牙根之间的囊肿，牙龈囊肿（gingival cyst）指发生于牙槽黏膜软组织的囊肿。两者的发生都与炎症无关，都可能起源于牙板上皮剩余（Serres上皮剩余），囊壁内衬的复层鳞状上皮细胞都可发生局灶性增厚，同时伴细胞水肿，形成所谓上皮斑（epithelial plaque）。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）牙源性钙化囊肿</p>
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<p class="content">牙源性钙化囊肿（calcifying odontogenic cyst）曾被称为牙源性钙化囊性瘤。其囊壁内衬上皮类似于牙发育过程中牙胚的成釉器，其基底细胞呈高柱状、立方状，细胞核远离基底膜，类似于成釉细胞，浅层细胞呈星形，排列稀疏，类似于星网状细胞。与其他牙源性肿瘤不同的是，囊壁内可见数量不等的影细胞（ghost cell），可伴有钙化。所谓影细胞，指上皮细胞退化，细胞核消失，在HE切片上仅有残留阴影，故称影细胞。影细胞常可发生钙化，故称牙源性钙化囊肿（图13-6）。</p>
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口腔组织病理学
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0222-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图13-6 牙源性钙化囊肿</p>
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<p class="imgdescript">A．X线表现；B．光镜表现。</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">二、炎症性牙源性囊肿</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）根尖周囊肿</p>
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<p class="content">牙齿历经龋病、牙髓炎、上皮性根尖周肉芽肿、上皮团块中心部位液化，最后形成囊肿，称为根尖周囊肿（periapical cyst），是颌骨中最常见的牙源性囊肿。发展至根尖周囊肿阶段，患牙的牙髓一般已经坏死，故根尖周囊肿多见于死髓牙的根尖部位。根尖周囊肿的一种特殊情况为，死髓牙被拔除后，根尖周炎继续发展，最后成为囊肿，这种情况就被称作残余囊肿（residual cyst）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 通常与晚期龋病、残根或变色的死髓牙相伴出现，囊肿大小不一，大者压迫颌骨，可导致骨质吸收，骨壁变薄，颌骨膨胀，触诊时会感觉颌骨薄而有弹性。20～49岁人群多见，男性多于女性。好发部位为上颌切牙、单尖牙区域。与成人不同，10岁以下儿童发生的龋病很少伴发根尖周囊肿。X线片观察，龋病、牙髓炎患牙根尖区域出现圆形或卵圆形透射区（图13-7），边缘整齐，界限清晰。如果囊肿发展缓慢，周围颌骨组织可出现修复性再生，此时X线透射区周围会有一层薄薄的阻射线。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0222-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图13-7 根尖周囊肿的X线表现</p>
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<p class="imgdescript-l">注：X线片示根尖区有一卵圆形透射区。</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理变化</span> 肉眼观察，多为随患牙一起带出的囊壁样碎组织，在拔牙过程中囊肿已经破裂，内容物已经流失。如果囊肿较小，也可能附着于患牙根尖区域被完整带出。镜下观察，囊壁内衬复层的非角化鳞状上皮，在炎症的刺激下，上皮增生，钉突变长、变多，相互交织，形成网状结构（图13-8）。囊壁内出现明显的炎细胞浸润，上皮内以中性粒细胞浸润为主，如果中性粒细胞渗出较多，可出现明显的细胞间水肿，也可导致上皮的连续性中断。纤维囊壁内以慢性炎细胞浸润为主，包括淋巴细胞、浆细胞等，也可见到中性粒细胞、泡沫状吞噬细胞。对于时间较长的囊肿，纤维囊壁内可见比较明显的含铁血黄素、胆固醇晶体沉积。HE染色的切片中，有时在囊壁中可见到弓形线状、环状的均质状物体，嗜伊红染色，称透明小体（Rushton body），可能来源于血液，也可能为上皮细胞产生的某种角蛋白或者特殊的分泌产物。常规制片过程中，囊壁中的胆固醇被有机溶剂溶解，成为针状、裂隙状改变。胆固醇作为异物能够趋化、聚集、激活巨噬细胞，形成异物性肉芽肿。巨噬细胞吞噬的胆固醇在胞浆内聚集，制片过程中大部分被有机溶剂溶解，残余部分成为网格状结构，类似肥皂泡沫，故此时的巨噬细胞被称为泡沫细胞，临床上行囊肿穿刺检查时，抽吸的囊液中可见闪闪发亮的物质，镜下为长方形缺一角的晶体，实际上为穿过囊壁进入囊腔的胆固醇。</p>
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<span class="header-title">第十三章 口腔颌面部囊肿</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">根侧型的根尖周囊肿需要与发育性根侧囊肿进行鉴别。前者囊壁内有明显的炎细胞浸润，伴随死髓牙发生；后者一般不伴有炎症，伴随活髓牙发生。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-l">图13-8 炎症性纤维囊壁内衬不规则的复层鳞状上皮</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（二）炎症性根侧囊肿</p>
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<p class="content">牙刚刚萌出或仅部分萌出，其牙根即发生的颊侧炎症性囊肿，称为炎症性根侧囊肿（inflam-matory collateral cyst）。约占所有牙源性囊肿的5%，20～40岁人群好发，男女之比2∶1，下颌为高发部位。有两种类型：一种是较浅的牙旁囊肿（paradental cyst），与反复发作的冠周炎有关，伴疼痛、肿胀，受累牙为活髓，好发于下颌第三磨牙；另一种为下颌颊侧根分叉囊肿，位置较深，发生于下颌第一、第二磨牙，与较为严重的牙周炎有关，可见较深的牙周袋，伴肿胀、患牙向颊侧倾斜，一般无疼痛，但炎症加重时可出现疼痛。镜下观察，病理变化与根尖周囊肿颇为相似，囊壁内衬复层鳞状上皮，无角化，囊壁有较多炎症细胞浸润，时间较长的病变其囊壁内也可见到胆固醇结晶裂隙及其所导致的异物性肉芽肿。根尖周囊肿发生于死髓牙，而牙旁囊肿发生于活髓牙，可以进行鉴别。另外，牙旁囊肿与发育性根侧囊肿的位置相似，但前者囊壁伴明显炎症，而后者一般不会出现炎症反应，有助于进行鉴别。</p>
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口腔组织病理学
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<h3 class="thirdTitle">第二节 非牙源性囊肿</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0224-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<h4 class="fourthTitle">一、皮样囊肿或表皮样囊肿</h4>
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<p class="content">皮样囊肿（dermoid cyst）或表皮样囊肿（epidermoid cyst）发生于口腔颌面部软组织，如口底、舌等部位，表现为圆形、卵圆形的无痛性肿块，生长缓慢，表面光滑，边界清晰。口底是最容易出现皮样囊肿或表皮样囊肿的部位，浅者位于颏舌骨肌和口底黏膜之间，称舌下位；深者位于颏舌骨肌和下颌舌骨肌之间，称颏下位。因为囊壁相对较薄，囊腔内为灰白色的豆腐渣样物，而非液体，故触摸无明显波动感，而是似生面团的柔韧感，压之则出现凹陷。</p>
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<p class="content">肿瘤名称来自组织学观察。镜下观察，如果纤维囊壁内同时有皮肤附属器（毛发、毛囊、皮脂腺、汗腺），则称为皮样囊肿；如果囊肿壁内衬的仅是角化复层鳞状上皮，即称为表皮样囊肿，如图13-9所示。囊腔内灰白色豆腐渣样物实际为层层排列的角化物，有时还伴有钙化。角化物质有时穿过表面上皮，进入周围的纤维囊壁，作为异物激活、趋化巨噬细胞，导致异物性肉芽肿。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0224-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图13-9 皮样囊肿的病理表现</p></div>
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<p class="content">关于囊肿的组织起源，推测与胚胎发育过程中残留的上皮有关，如第1、2对鳃弓融合残留的上皮组织可导致口底皮样囊肿或表皮样囊肿。另外，外伤导致的上皮组织植入可能是囊肿发生的另一个原因。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、鳃裂囊肿</h4>
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<p class="content">鳃裂囊肿（branchial cleft cyst）是由鳃裂或咽囊的上皮残留所形成的囊肿，因为纤维囊壁内含有大量的淋巴样组织，甚至形成淋巴滤泡（图13-10），因此也称颈部淋巴上皮囊肿（cervical lymphoepithelial cyst）。大部分鳃裂囊肿起源于第2鳃裂，发病位置大致在肩胛舌骨肌水平以上、下颌角以下的区域。如果起源于第1鳃裂，囊肿则位于下颌角以上和腮腺；如果起源于第3、4鳃裂，囊肿则位于颈根部。大体来说，鳃裂囊肿多见于颈部上部靠近下颌角、胸锁乳突肌上1/3前缘的位置（图13-11）。大多位于颈部的一侧，但在少数情况下，也可能在颈部两侧同时出现。</p>
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<span class="header-title">第十三章 口腔颌面部囊肿</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-l">图13-10 囊壁内衬复层鳞状上皮（纤维囊壁内含有大量淋巴样组织并形成淋巴滤泡）</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-b">图13-11 鳃裂囊肿</p>
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<p class="imgdescript">A．颈部外观；B．X线表现。</p></div>
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<p class="content">囊肿好发于20～40岁人群，通常无明显临床表现，但如果继发感染，则可能出现疼痛。肉眼观察，囊肿质地柔软，边界清晰，具有一定的活动性，内含黄绿色或棕色清亮液体，也可能为浓稠的胶状物或黏液状物质。镜下观察，囊壁内衬复层鳞状上皮或假复层柱状上皮，前者表层角化，也可能无角化。除第1鳃裂来源的囊肿外，纤维囊壁内含有大量的淋巴样组织，故有人推测，鳃裂囊肿也可能与胚胎时期唾液腺上皮陷入颈淋巴结内并发生囊性变有关。</p>
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<p class="content">口腔淋巴上皮囊肿（oral lymphoepithelial cyst），发生于口腔咽淋巴环（Waldeyer环）的淋巴组织。组织起源方面，可能与胚胎发育过程中唾液腺上皮陷入这些部位的淋巴组织，并发生增殖、囊性变有关；如果伴人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染，则可能与HIV感染导致的腮腺内淋巴结发生病变有关。组织学特征与鳃裂囊肿颇为相似，但好发于口腔内，包括口腔底部、舌部、软腭等部位，可与发生于颈部外侧的鳃裂囊肿进行鉴别。</p>
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<p class="content">鳃裂囊肿手术切除后很少复发。鳃裂囊肿上皮发生癌变时需要与鼻咽部恶性肿瘤经淋巴管转移至颈部淋巴结的情况进行鉴别。</p>
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口腔组织病理学
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<h4 class="fourthTitle">三、甲状舌管囊肿</h4>
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<p class="content">甲状舌管囊肿（thyroglossal cyst）起源于甲状舌管残留上皮。好发于颈部中线或接近中线的位置，与甲状舌管自舌根部至甲状软骨的下行路线相吻合。胚胎发育第4周，第1、2鳃弓的原始口咽腔侧中线处的外胚间充质增生，形成上、下两个隆起，即上面的奇结节、下面的联合突，奇结节、联合突之间的内胚层（后退化为舌盲孔）上皮增生、内陷，形成甲状舌管。甲状舌管以舌盲孔为起点，沿着颈部腹侧中线处下移至甲状软骨处，最终发育为甲状腺。正常情况下，甲状舌管会退化消失。如果甲状舌管有残留，则可能发展为甲状舌管囊肿，位置可能为甲状舌管下行所经过的任何部位，但以甲状舌骨区最为常见（图13-12）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-b">图13-12 甲状舌管囊肿</p>
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<p class="imgdescript">A．颈部外观；B．X线表现。</p></div>
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<p class="content">甲状舌管囊肿可发生于任何年龄，以青少年多见，男女比例约为2∶1。肉眼观察，囊肿直径2～3cm，表面平滑，边界清晰，随吞咽动作上下移动，触摸时有波动感。剖开囊肿，内含清亮黏液，发生感染时可为脓性或黏液脓性液体。镜下观察，颈部上侧的囊肿，囊壁内衬复层鳞状上皮；颈部下侧的囊肿，囊壁内衬假复层纤毛柱状上皮；颈部中侧的囊肿，常可见上述两种上皮的过渡形态。纤维性囊壁内偶尔可见甲状腺、黏液腺组织（图13-13）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0226-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图13-13 甲状舌管囊肿</p>
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<p class="imgdescript-l">注：囊壁内衬较薄的复层鳞状上皮和纤毛柱状上皮。</p></div>
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<span class="header-title">第十三章 口腔颌面部囊肿</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">甲状舌管囊肿发展为癌变的病例罕见，仅占所有甲状舌管囊肿病例的1%以下。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、黏液囊肿</h4>
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<p class="content">小唾液腺的黏性分泌物潴留或外渗而发生的软组织囊肿，称为黏液囊肿（mucocele）。</p>
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<p class="content">潴留性黏液囊肿（mucous retention cyst）是由于唾液腺导管发生阻塞，导致黏性唾液积聚，导管扩张，形成囊性病变；外渗性黏液囊肿（mucous extravasation cyst）是由于唾液腺导管破裂，黏液溢出并渗入结缔组织中，形成囊性病变。两者的主要区别在于有无上皮衬里，前者的囊壁实际为扩张的导管，故其囊壁内侧为假复层、双层柱状、立方状的上皮细胞（图13-14），有时还能观察到嗜酸性上皮细胞；后者的导管已经破裂，故其囊壁并无上皮细胞作为衬里（图13-15），纤维结缔组织直接与黏液接触，形成炎性肉芽组织，呈非特异性慢性炎症改变。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-b">图13-14 黏液囊肿</p>
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<p class="imgdescript-l">注：镜下观囊肿具有衬覆上皮。</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-b">图13-15 外渗性黏液囊肿</p>
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<p class="imgdescript">注：囊肿内无衬覆上皮。</p></div>
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<p class="content">黏液囊肿多见于下唇、颊部、口底、舌、腭等部位的黏膜，深浅不一，大小不一，直径从几毫米到1厘米不等。浅的囊肿，其表面会呈现透明的淡蓝色，容易受到挤压而破裂；深的囊肿，表面颜色无变化，不容易破裂。黏液囊肿可自行消退，如果发生破溃，且其囊内的黏液不能完全排出，则容易反复发作。相对来说，浅在型的黏液囊肿复发的概率更高（图13-16）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0227-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图13-16 黏液囊肿</p></div>
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口腔组织病理学
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<h4 class="fourthTitle">五、舌下囊肿</h4>
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<p class="content">舌下囊肿（ranula）专指口底部的黏液囊肿，也被称作蛤蟆肿。临床上，舌下囊肿是专用术语，但在组织学上，与其他黏液性囊肿相比并无特殊之处，也可以分为潴留性、外渗性两种类型。大多数舌下囊肿属于外渗性囊肿，少数为潴留性囊肿，其镜下改变与一般的黏液性囊肿完全相同。</p>
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<p class="content">舌下囊肿多见于青少年，男性略多于女性，大部分位于下颌舌骨肌上方的舌下区域，比较表浅，少部分穿透下颌舌骨肌，成为潜突型囊肿。表浅者，当体积增大时，表面的黏膜会变得较为薄弱，呈现浅蓝色（图13-17）；潜突型者，为柔软且无痛的肿块，有时可能伴有口底的肿块。囊肿内的黏液大多来源于舌下腺，也可来源于下颌下腺。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0228-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图13-17 舌下囊肿</p></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0034-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">中国现代牙医学之父——林则博士</span></p>
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<p class="quotation">艾西理·渥华德·林则（Ashley W. Lindsay，1884—1968），加拿大魁北克人，多伦多大学牙科学学士、牙科理学硕士，皇家牙外科学院博士和口腔外科教授，医学教育家，中国口腔医学创始人，被誉为“中国现代牙医学之父”。</p>
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<p class="quotation">1906年秋，林则博士要求到中国西部做牙医。来到中国最开始的一段时间，牙科学并未获得重视，林则博士克服各种困难，努力、认真地为每一位中国患者看病，直至患者越来越多，名声越来越响。1912年他与唐茂森博士（Dr. John E. Thompson）合作修建起一所牙症医院，逐渐地将口腔医学的业务扩大。1912年，他招收了邓真明和刘仲儒两名中国人为徒，在牙症医院学习牙科修复工艺学。1914年华西协和大学医科开办后，他和唐茂森开始为医科学生讲授牙科课程。1917年吉士道博士（Dr. Harrison J. Mullett）与他们合作，在华西协和大学赫斐院建立了牙科系，林则博士任牙科系主任。1919年牙科扩建，成立了牙科学院，他担任院长，直至1950年离开中国。</p>
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<span class="header-title">第十三章 口腔颌面部囊肿</span>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0229-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="right-info">（曾梅）</p>
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