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<div class="chapter" num="8">
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<h2 class="secondTitle">第七章 消化系统疾病</h2>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">树立知识迁移的学习意识，培养主动查询消化系统疾病最新指南的意识，深化对消化系统疾病的认识和理解。</p>
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<p class="center">……………………</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：消化系统疾病的定义、病因和发病机制，以及疾病的临床表现、并发症，诊断与鉴别诊断。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：消化系统疾病的治疗及预后。</p>
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<p class="content">（3）了解：消化系统疾病的辅助检查，包括胃镜及组织病理学。</p>
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<p class="center">……………………</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）具有对患者消化系统疾病的诊治能力。</p>
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<p class="content">（2）具有分析腹痛症状的诊断及鉴别诊断能力。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0031_04.jpg" alt="" /></p>
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<p class="content">
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消化系统具有对食物的摄取、消化、吸收和排泄等重要生理功能，是维持机体营养代谢和能量平衡的核心系统。当消化系统发生疾病时，不仅直接影响营养物质的消化吸收，还可能引起水电解质紊乱、营养不良等全身性并发症，严重时危及患者生命。
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</p>
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<p class="content">本章将重点阐述临床常见的消化系统疾病，包括消化性溃疡、胃炎等。这些疾病发病率高，且对患者的生活质量和预后有一定影响，早期诊断和规范治疗尤为重要。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">159</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第一节 消化性溃疡</h3>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，40岁。间断性上腹痛7年，呕吐3天。患者7年前开始反复上腹痛，进餐后缓解，曾于医院就诊。医院开具“庆大霉素及法莫替丁”药物治疗，自服药物后症状明显缓解。但秋末冬初时节，上述症状反复发作，患者未去医院进行正规治疗。近3天，患者自述上腹部胀痛、嗳气、反酸、呕吐。查体：一般状况良好，上腹部压痛（+），无反跳痛。无双下肢水肿。
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</p>
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<p class="content">上消化道造影检查：十二指肠有小龛影。初步诊断：十二指肠溃疡。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．分析患者腹痛病因与机制。</p>
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<p class="content">2．分析一下该患者为何呕吐。</p>
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<p class="content">
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案例中患者上腹痛、呕吐为其症状。辅助检查示：上腹部压痛（+），十二指肠有小龛影。秋末冬初季节反复发作，进餐后缓解，初步诊断为十二指肠溃疡。本节主要通过学习消化性溃疡的病因病机、临床表现、诊断与鉴别诊断、并发症及治疗，解决案例中患者腹痛的病因与机制的分析。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">
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消化性溃疡（PU）指胃、十二指肠黏膜发生的炎性缺损，与胃液中胃蛋白酶的消化作用及胃酸的影响密切相关。病变穿透黏膜肌层或达更深层次。此外，消化性溃疡也可发生在食管与胃的连接处（食管-胃吻合口）及胃与空肠的连接处（即胃-空肠吻合口）或其附近区域，甚至可能在含有胃黏膜的梅克尔（Meckel）憩室等部位发生。分为胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），与十二指肠溃疡不同的是，胃溃疡多发生在胃角附近及胃窦小弯侧，进餐后发生上腹痛。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、流行病学</h4>
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<p class="content">
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消化性溃疡是一种在全球范围内广泛存在的常见病，患者中男性比例高于女性，且本病可发生在任何年龄段；不同年龄时期患病率存在差异，据统计，约有10%的人患过本病。此外，十二指肠溃疡发病率高于胃溃疡。十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年。
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</p>
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<p class="content">案例中患者40岁，为青壮年男性，属于十二指肠溃疡的好发人群。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、病因和发病机制分析</h4>
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<p class="content">消化性溃疡的病因和发病机制涉及多方面因素，简单概述，发病主要源于两个层面：一是损伤因素，二是胃黏膜的防御修复能力不足。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">160</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">1．胃酸与胃蛋白酶</span> 胃蛋白酶是消化性溃疡发病的重要因素，它的活性在很大程度上取决于胃液的酸碱度（pH）。当胃液的pH维持在2～3时，胃蛋白酶原就容易被激活；而如果pH超过4，胃蛋白酶则会失去活性。因此，通过抑制胃酸的分泌，可以同时降低胃蛋白酶的活性水平。
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</p>
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<p class="content">
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消化性溃疡发生机制是相关致病因素导致胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭作用与胃黏膜屏障自身的防御能力之间失去了平衡。无论是侵袭作用增强还是防御能力减弱，都可能引发消化性溃疡。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．幽门螺杆菌（Hp）</span> 幽门螺杆菌感染同样也是消化性溃疡的重要致病因素之一。十二指肠溃疡患者的幽门螺杆菌感染率可高达90%以上，胃溃疡的幽门螺杆菌感染率为60%～90%。因此，根除幽门螺杆菌对消化性溃疡的愈合及预防复发有显著的作用。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．药物</span> 长时间地使用阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等非甾体抗炎药易发生消化性溃疡。糖皮质激素、氯吡格雷、双膦酸盐、西罗莫司等药物与消化性溃疡发生也有一定关系。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">4．黏膜防御与修复异常</span> 胃黏膜的防御和修复功能对于保持其完整性，以及促进溃疡愈合来说至关重要。在临床实践中，胃黏膜活检是一种常见的操作，尽快进行此项操作能够引起医源性局灶溃疡，但是这些溃疡通常可以在不使用药物治疗的情况下迅速自我修复、自愈，这充分体现了胃黏膜强大的自我防御与修复能力。然而，当防御功能受损或修复能力下降时，就会对溃疡的发生和发展产生重要影响。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．遗传易感性</span> 部分消化性溃疡患者家族史较为明显，显示出来遗传易感性。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">6．其他</span> 长期大量饮酒、频繁吸烟及应激等因素，常常能够诱发消化性溃疡。胃石症患者由于体内胃石常常摩擦胃黏膜，长时间地机械摩擦刺激会引发胃溃疡；而放疗则可能会引发胃或十二指肠溃疡。此外，消化性溃疡还可能与其他疾病并发，如克罗恩病、胃泌素瘤、肝硬化、休克、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中及全身性严重感染等。其他感染性疾病，结核分枝杆菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等感染，也可能会影响到胃或十二指肠，从而引发溃疡。
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</p>
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<p class="content">案例中的患者腹痛达7年之久，且未长期服药，考虑患者可能幽门螺杆菌感染，可进行幽门螺杆菌检测以便后续对因治疗。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、病理</h4>
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<p class="content">
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不同原因导致的消化性溃疡，其好发病部位也有着差异。胃溃疡常见于胃角附近及胃窦小弯侧（图7-1），非甾体抗炎药引起的胃溃疡常见于胃大弯和胃窦，活动期溃疡通常是单个存在，但也会见多个存在，形状往往是圆形或卵圆形。大部分活动期溃疡直径小于10mm，边缘较为整齐，周围的黏膜经常伴有充血水肿，表面覆盖着白苔或黄苔，主要是渗出物所形成，活动期溃疡底部主要是由肉芽组织组成。较深的溃疡可能侵犯到胃或十二指肠的肌层，甚至浆膜层，一旦触及血管，就会引发大出血，侵及浆膜层则可能导致穿孔。溃疡愈合后会留下瘢痕。十二指肠溃疡的形态往往和胃溃疡形态类似，常常发生在十二指肠球部，特使是在紧邻幽门的前壁或后壁，反复发生十二指肠溃疡可能会导致十二指肠球部变形，并且瘢痕收缩也会引发狭窄或假性憩室等问题（图7-2）。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">161</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0190-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0190-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图7-1 胃溃疡（HE染色，×100）</p>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0190-03.jpg" style="width:30%" alt=""
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0190-04.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-2 消化性溃疡内镜下表现</p>
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</div>
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<h4 class="fourthTitle">五、临床表现</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）症状</p>
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<p class="content">
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消化性溃疡典型症状为上腹部疼痛，疼痛的性质可能是灼痛、隐痛、胀痛、剧痛、钝痛或是饥饿样不适，具体疼痛部位和性质往往与溃疡的位置、大小和数量相关。疼痛的特点主要包括以下几种。①慢性过程，可能持续十余年或更久；②反复或周期性发作，每次持续数周或数月，且具有季节性，常在季节交替时发作，如秋冬和冬春之交；③部分患者的节律性上腹痛与进餐有关，餐后疼痛常常是胃溃疡的表现，饥饿痛或夜间疼痛、进食后缓解则多见于十二指肠溃疡；④腹痛通常能被抑酸或抗酸药物有效缓解。一部分患者通常只有上腹部胀满、厌食、上腹部不适、反酸、嗳气等消化不良症状。还有少数患者为无症状性溃疡，其不会出现腹痛或消化不良症状，而是以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，这类患者可见于所有年龄段，但是以长时间服用非甾体抗炎药的患者和老年人更为常见。
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</p>
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<p class="content">案例中患者上腹痛，性质：胀痛，特点：慢性过程（7年余）；反复发作且有季节性，进餐后缓解。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）体征</p>
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<p class="content">发作时剑突下，上中腹部或右上腹部压痛阳性，症状缓解后查体阴性。</p>
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<p class="content">案例中患者上腹部压痛（+），符合消化性溃疡发作时上腹部的局限性压痛表现。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）特殊溃疡</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．复合溃疡</span> 指的是胃和十二指肠同时存在活动性溃疡，男性多见，发生幽门变形、狭窄、梗阻的概率较高。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．幽门管溃疡</span> 疼痛在餐后迅速出现，容易并发幽门梗阻、出血和穿孔等。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．十二指肠球后溃疡</span> 指的是通常发生在十二指肠降段、水平段的溃疡类型，通常在十二指肠降段的初始部分及其乳头附近，溃疡经常发生在后内侧壁，疼痛呈放射状放射到右上腹和背部。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">162</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">4．巨大溃疡</span> 指直径大小超过2cm的溃疡，患者往往有非甾体抗炎药服用史或为老年患者。十二指肠球部的后壁是巨大十二指肠球部溃疡的频发之地，这种溃疡容易演变为穿透性溃疡，并在其周边引发炎症包块，疼痛可剧烈且持久，甚至会放射至背部，老年患者也可能没有典型症状，症状较为轻微或无症状。值得注意的是，巨大胃溃疡并非全为恶性。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">5．老年人溃疡及儿童期溃疡</span> 老年患者的溃疡症状往往缺乏典型性，通常情况下，症状较为轻微或无症状。疼痛也缺乏固定规律，体重下降和贫血为常见表现。鉴于非甾体抗炎药在老年人群众中的广泛应用，老年人溃疡病例呈现增多的趋势。至于儿童期溃疡，多见于学龄儿童，腹痛常集中在肚脐周围，往往伴有恶心或呕吐的症状，这可能与幽门及十二指肠的水肿和痉挛密切相关。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">6．难治性溃疡</span> 通过正规的抗溃疡治疗后，溃疡依旧没有愈合。原因包括病因未彻底根除，如幽门螺杆菌感染存在，患者长时间服用非甾体抗炎药等致溃疡药物；穿透性溃疡；特殊病因，如胃泌素瘤、克罗恩病等；抗溃疡药物的吸收或效力受一些疾病或药物影响；一些疾病误诊，如胃或十二指肠恶性肿瘤；吸烟、酗酒及精神应激等负面诱因持续存在。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）并发症</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．出血</span> 消化性溃疡是上消化道出血里最常见的病因。在国内，它大约占据了非静脉曲张性破裂出血原因的50%～70%，其中十二指肠溃疡的发病率又高于胃溃疡。一旦消化性溃疡侵袭到周边或深层的血管组织，便会引发程度不一的出血状况。症状较轻的患者，可能仅表现为大便隐血试验阳性、排出黑便；而患者症状严重时，则可能出现大出血，症状包括呕血或排出暗红色血便。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．穿孔</span> 当溃疡病灶穿透胃、十二指肠壁时，便引发穿孔。据统计，当前有1/3～1/2的穿孔病例与非甾体抗炎药的服用有关，且这一情况在老年患者中更为普遍，部分患者在穿孔前无症状。穿透、穿孔在临床往往会导致以下3种后果。
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</p>
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<p class="content">
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（1）当病灶溃破渗透至腹腔，会引发弥漫性腹膜炎，症状表现为突发性剧烈腹部疼痛，痛感不仅持续，还逐渐加剧，起初局限于上腹，随后迅速扩散到整个腹部。此外，患者的体征有腹壁板样僵直，伴有明显的压痛和反跳痛，肝浊音界消失，更有部分患者出现休克状态。
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</p>
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<p class="content">
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（2）若溃疡穿透并影响到周边的实质性脏器，如肝、胰腺、脾等（即穿透性溃疡），患者往往有慢性病史，腹痛会发生规律改变，变为顽固或持续。特别是当累及至胰腺时，腹痛会放射至背部，同时血液淀粉酶含量会升高。
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</p>
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<p class="content">（3）十二指肠溃疡能穿透胆总管，形成胆瘘；胃溃疡则可穿透十二指肠或横结肠，引起肠瘘发生。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．幽门梗阻</span> 根据梗阻程度，包括不全梗阻和完全梗阻。临床症状表现为上腹胀痛，餐后痛感加剧，呕吐后腹痛可以得到些许缓解，呕吐物多为宿食；剧烈呕吐还可引发脱水症状，导致低氯、低钾性碱中毒；体重减轻、营养不良。体检时，可观察到胃蠕动波，并且能够闻及振水音等。此类梗阻多由十二指肠溃疡或幽门管溃疡反复发作所致，由幽门平滑肌痉挛和炎性水肿引发的暂时性梗阻，可通过药物治疗、溃疡愈合得到缓解。然而，如果因严重瘢痕形成或者与周围组织粘连、恶变导致的胃流出道狭窄或变形，则会呈现持续性或进展性梗阻。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">4．癌变</span> 反复发作、病程迁延不愈的胃溃疡患者，癌变的风险显著提升，而十二指肠溃疡通常不会发生癌变。胃镜与活检的联合运用，为鉴别诊断溃疡的良恶性提供了有力的支持。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">163</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">六、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．上消化道内镜检查及活检</span> 上消化道内镜检查，是消化性溃疡诊断的优选手段和“金标准”。通过这一检查，可以①明确病变有无，判断其位置及分期；②区分溃疡的良恶性质；③评估治疗效果的优劣；④对伴有出血症状的患者实施止血治疗；⑤对存在狭窄梗阻情况的患者，采取扩张或安装支架的治疗方案；⑥利用超声内镜检查，深入评估胃或十二指肠壁情况、溃疡的深度、病变与周围器官的关系及淋巴结的数量和大小等。对于胃溃疡通常需在溃疡边缘取活检，至于活检的具体数量，目前医学界尚未形成统一标准，但一般而言，从溃疡周边四个部位的活检，均能满足诊断需要。有些胃溃疡在胃镜观察下难以明确其良恶性，有时需进行多次活检和病理检查，甚至借助超声内镜评估或实施穿刺活检来进一步判断。
|
</p>
|
<p class="content">针对久治不愈的胃溃疡患者，为排除恶性病变的可能性，应进行多点活检，并且在接受正规治疗8周后，复查胃镜，必要时再次活检和病理检查，直到溃疡完全愈合。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．上消化道钡剂造影</span> 随着消化内镜技术的广泛推广与不断进步，上消化道钡剂造影使用率已显著减少，然而，钡剂（包括其他对比剂）造影仍具备其特殊意义，主要适用于以下情形。①评估胃部活动状态；②针对胃镜检测存在禁忌的患者；③对于拒绝接受上消化道内镜检查者和在不具备胃镜检测条件的情况下。气钡双重造影技术能清晰地展现胃肠道黏膜的形态特征，溃疡的钡剂造影直接征象包括龛影、黏膜聚集，而间接征象为胃大弯侧痉挛性切迹、狭窄、十二指肠球部激惹及球部畸形等。钡剂造影总体效果逊于内镜检查，且无法通过活检进行病理诊断。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．CT检查</span> CT检查在诊断穿透性溃疡或穿孔方面具有显著优势，能够清晰发现穿孔周边组织的炎症、包块及积液情况，且在显示游离气体方面，其效果甚至超越了立位X线胸片。此外，CT检查对于鉴别幽门梗阻也具有重要意义。在患者口服对比剂后，CT检查可能显示出胃壁中段、穿孔周围组织渗出、增厚等改变。
|
</p>
|
<p class="content">4．实验室检查</p>
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<p class="content">（1）幽门螺杆菌检测：对于有过消化性溃疡病史的患者，不管是溃疡处于活动期还是瘢痕期，都应进行幽门螺杆菌检测。</p>
|
<p class="content">（2）其他检查：血常规检查和粪便隐血试验有助于判断溃疡是否存在活动性出血。</p>
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<h4 class="fourthTitle">七、诊断与鉴别诊断</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）诊断</p>
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<p class="content">
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疑诊消化性溃疡的重要病史主要包括病程迁延，节律性上腹部疼痛，周期性发作，并且有非甾体抗炎药服药史等。通过上消化道内镜检查，可以明确这一诊断。不能接受内镜检查者，可通过上消化道钡剂造影诊断，若发现龛影，亦可诊断溃疡，但难以区分其良恶性。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）鉴别诊断</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．其他引起慢性上腹痛的疾病</span> 消化性溃疡诊断确立，但仍需注意，部分患者在溃疡愈合后仍可能持续存在症状或症状未见缓解，此时，需细致排查是否诱因未除，是否存在慢性肝、胆、胰疾病，或是否伴有功能性消化不良及其他腹部疾病与消化性溃疡并存等情况。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">164</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．胃癌</span> 在利用上消化道内镜诊断时，若发现胃溃疡，需警惕其与恶性溃疡的区别，典型的胃癌溃疡往往呈现多不规则形态，其大小常超过2cm，边缘不规则，底部凹凸不平、覆污秽状苔。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．胃泌素瘤</span> 胃泌素瘤是一种胃、肠、胰神经内分泌肿瘤。胃泌素由胃及上段小肠黏膜的G细胞分泌，促进胃酸分泌、细胞生长胃肠运动胃泌素主要由胃及上段小肠黏膜的G细胞分泌，它在促进胃酸分泌、细胞增殖及胃肠运动等方面扮演着重要角色。
|
</p>
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<p class="content">胃泌素瘤的特点包括多发性溃疡、溃疡位置不典型、易引发溃疡并发症、对抗溃疡常规药物治疗效果不佳，可伴随腹泻、胃酸分泌亢进、血胃泌素水平上升等特征。</p>
|
<p class="content">
|
胃泌素瘤往往体积不大，大约80%的病例会出现在胃泌素瘤三角区内，这一区域是胆囊与胆总管汇合点、十二指肠第二部分与第三部分交界处、胰腺颈部与体部交界处共同围成，而较为罕见的发病部位则涵盖了肝、胃、心脏、淋巴结、卵巢及骨骼等。值得注意的是，超过半数的胃泌素瘤为恶性，部分患者在确诊时已经出现了癌细胞转移。在临床上，一旦怀疑患者患有胃泌素瘤时，应检测血胃泌素含量；同时，借助增强CT、MRI或PET-CT等先进影像技术手段，可以更加有效地发现肿瘤的存在。质子泵抑制药（PPI）能够有效减少胃酸分泌，缓解相关症状，手术切除病灶应为首选方案。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">八、治疗</h4>
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<p class="content">消化性溃疡治疗目标为根除病因，控制症状，促进溃疡愈合，预防病情反复，并规避各类并发症的发生。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）药物治疗</p>
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<p class="content">自20世纪70年代起，消化性溃疡药物治疗手段经历了3个里程碑式的进展：H<span class="sub">2</span>受体拮抗剂（H<span
|
class="sub">2</span>RA）、质子泵抑制药应用和根除幽门螺杆菌，这些进步极大地提升了溃疡愈合率，大幅降低了并发症发生，同时也显著减少了外科手术的需求。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．抑制胃酸分泌</span></p>
|
<p class="content">（1）H<span class="sub">2</span>受体拮抗剂：H<span
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class="sub">2</span>受体拮抗剂是治疗消化性溃疡的重要药物之一，治疗效果显著，服用便捷，价格适中，长时间服用药物副作用较轻微。常用的治疗药物主要包括法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁。表7-1所列H<span
|
class="sub">2</span>受体拮抗剂在治疗胃溃疡和十二指肠溃疡时，6周愈合率分别高达80%～95%和90%～95%。</p>
|
<p class="content">
|
（2）质子泵抑制药：质子泵抑制药是治疗消化性溃疡的首选药物。药物进入血液后，会抵达胃黏膜壁细胞的酸分泌小管中，在酸性条件下转化为活性结构，与质子泵紧密结合，从而抑制该酶活性，减少胃酸的分泌。
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</p>
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<p class="imgtitle">表7-1 常用H<span class="sub">2</span>受体拮抗剂</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0193-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">165</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">质子泵抑制药可在2～3天内控制溃疡症状，对一些难治性溃疡的疗效优于H<span
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class="sub">2</span>受体拮抗剂，治疗典型的胃和十二指肠溃疡4周的愈合率分别为80%～96%和90%～100%。值得注意的是，治疗胃溃疡时，需排除溃疡型胃癌的可能，因质子泵抑制药治疗可减轻其症状，掩盖病情。
|
</p>
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<p class="content">
|
常用的质子泵抑制药列于表7-2。质子泵抑制药具有酸依赖性，在酸性胃液中不够稳定，因此口服时需保持药物外裹的保护膜的完整性。当小肠pH达到或超过6时，质子泵抑制药的肠衣保护膜会被溶解释放，药物被释放并吸收进入血液。
|
</p>
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<p class="imgtitle">表7-2 常用质子泵抑制药</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0194-02.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content">（3）钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）：P-CAB与钾离子竞争壁细胞上H<span class="super">+</span>-K<span
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class="super">+</span>-ATP酶，抑制酸分泌。与质子泵抑制药不同，P-CAB在酸环境中是稳定的，不需要酸环境激活，起作用更快，用药个体差异小和不良反应少。治疗胃溃疡、十二指肠溃疡的愈合率，预防长期非甾体抗炎药及低剂量阿司匹林诱导的溃疡疗效与质子泵抑制药相似。
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</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．根除幽门螺杆菌</span> 消化性溃疡不论是否活动，幽门螺杆菌阳性患者都应该进行幽门螺杆菌根除治疗。根除幽门螺杆菌可以明显减少溃疡的复发率。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．保护胃黏膜</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）铋剂：铋剂类药物的分子量较大，在酸性环境下为胶体状，与溃疡基底面的蛋白结合，形成蛋白-铋复合物覆盖在溃疡表面，组织胃酸和胃蛋白酶对黏膜的侵蚀。市场上，因为质子泵抑制药的性价比高且被患者广泛使用，铋剂已再单独作为消化性溃疡的药物进行治疗。然而，铋剂类药物已被推荐为根除幽门螺杆菌的四联药物疗法的重要组成药物之一。在服用该药物后，患者往往会发现自己舌苔和粪便呈现黑色。铋的主要排泄器官为肾脏，因此，对于肾功能不良的患者而言，应避免使用含铋的药物。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）弱碱性抗酸剂：该药剂种类繁多，主要有硫糖铝、磷酸铝、氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁等。这些药物能够中和胃酸，能够快速有效的短暂缓解疼痛，但他们对于溃疡的根治效果有限，因此已不再视为治疗消化性溃疡的主要或唯一药物。
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</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．药物治疗方案及疗程</span> 为促使溃疡愈合，采用抑酸药物的疗程大多设定为4～8周不等，针对十二指肠溃疡，通常建议采用质子泵抑制药，其疗程约为4周；而对于胃溃疡，则推荐6～8周的疗程。P-CAB药物疗程，目前相关证据尚需进一步累积，可参照质子泵抑制药的疗程来设定。根除幽门螺杆菌所需的在4～8周的抑酸疗程内，可以同时进行为期1～2周的幽门螺杆菌根除治疗，该治疗时段亦可安排在抑酸疗程结束之后。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">166</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">5．维持治疗</span> 胃溃疡愈合后，多数患者能够终止药物治疗。然而，针对溃疡频繁复发的患者，在消除常见诱因的基础上，还需要进一步探究是否存在其他潜在病因，并给予维持治疗，即长期按照维持剂量服用H<span
|
class="sub">2</span>受体拮抗剂或质子泵抑制药（表7-1、表7-2），治疗周期需依据个体情况灵活调整，短则3～6个月，长可达1～2年，甚至根据具体病情，可适当延长用药时长。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）患者宣教</p>
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<p class="content">
|
消化性溃疡的宣教包括嘱患者合理安排休息时间，以舒缓精神紧张；调整饮食习惯，远离烟酒，并减少饮用浓烈茶水和咖啡等饮品。停止服用不必要的非甾体抗炎药及其他可能刺激胃部或导致恶心呕吐的药物，如确实需要服用非甾体抗炎药和其他药物，建议与食物同服或餐后服用，或遵医嘱增加服用保护胃黏膜的药物。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）内镜治疗及外科手术</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．内镜治疗</span> 对于消化性溃疡出血，内镜下的治疗方法多样，包括在溃疡表面喷洒蛋白胶、在出血部位注射1∶10
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000肾上腺素、使用钳夹给出血点止血和热凝固术等，有时会根据情况联合两种或以上的内镜治疗手段。结合持续静脉滴注质子泵抑制药，对消化性溃疡的活动性出血止血成功率高达95%以上。溃疡出血病灶的内镜下特征和治疗策略见表7-3。
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</p>
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<p class="imgtitle">表7-3 消化性溃疡出血的内镜特点与治疗策略</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0195-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content">针对消化性溃疡合并幽门变形或狭窄引发的梗阻问题，内镜下气囊扩张术治疗是首选的治疗方案，并可根据需要多次进行扩张，以解除梗阻。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．外科治疗</span> 随着质子泵抑制药的广泛应用及内镜治疗技术的持续发展，多数消化性溃疡及其伴发症状已无须依赖外科手术的介入。然而，在下列情况时，手术治疗仍需纳入考量：①并发消化道大出血，经药物、内镜及血管介入治疗手段均未能有效止血时；②面对急性穿孔或慢性穿透性溃疡的紧急情况；③瘢痕性幽门梗阻在内镜治疗下未能改善的情况；④胃溃疡存在癌变可能时。外科手术不仅限于切除溃疡病灶，而是通过手术永久地降低胃酸和胃蛋白酶分泌的能力。
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</p>
|
<p class="content">手术治疗的并发症包括十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘、术后胃出血、术后梗阻、胆汁反流性胃炎、倾倒综合征、缺铁性贫血及吻合口溃疡等。</p>
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<h4 class="fourthTitle">九、预后</h4>
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<p class="content">
|
有效的药物治疗能够促使消化性溃疡愈合率高达95%以上，青壮年患者消化性溃疡死亡率几乎为零，而老年患者则多因严重并发症致死，特别是大出血与急性穿孔，其病死率低于1%。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">167</div>
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0042-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">“中国肝胆外科之父”吴孟超</span></p>
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<p class="quotation">
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吴孟超——中国科学院院士、著名肝胆外科专家、中国肝脏外科的开拓者和创始人之一，曾获国家最高科学技术奖，被誉为“中国肝胆外科之父”，于2012年当选“感动中国”2011年度人物。感动中国人物颁奖词曾这样评价他：“60年前，他搭建了第一张手术台，到今天也没有离开。手中一把刀，游刃肝胆，依然精准，心中一团火，守着誓言，从未熄灭。他是不知疲倦的老马，要把患者一个一个驮过河。”
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
吴孟超曾经说过：“我最大的幸福就是倒在手术台上。”作为一个外科医生，吴孟超从未有过动摇。曾经，尽管年过九旬，他仍然坚持每周至少完成3台手术，每当手术结束后，他常常疲惫不堪地倚靠在椅子上，汗水浸透了他的衣裳，可他脸上的笑容却是那么的满足和幸福，他从未停止过每日的工作。除了对于医学事业无穷无尽的热爱，他还将手术台当作报效祖国的平台。吴孟超总是出现在各种抢险救灾的场所，出现在任何一个国家需要的地方，只要国家有需要，他就会冲锋陷阵，竭尽所能，为国家贡献出自己的一份力量。
|
</p>
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<p class="quotation">他在《朗读者》中读到：“当你帮助别人的时候，请记得医药是有时而穷的，惟有不竭的爱能照亮一个受苦的灵魂。”对于每一个从事医药卫生事业的人来说，皆应如此。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 胃炎</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0196-02.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">
|
患者，女性，53岁。反复上腹胀痛不适3年。患者于三年前因饮食不当出现上腹部胀痛，伴恶心，无呕吐、腹泻，当地医院给予中成药（具体不详）口服治疗，服药后症状可缓解。此后每因饮食不当出现反复上腹部隐痛、胀满，伴有嗳气，反酸，胃热感。患病以来，一般状况良好。既往体健，无烟酒嗜好，无其他病史。查体：剑突下偏左轻压痛，无反跳痛；幽门螺杆菌检测：胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检均提示阳性。胃镜示：胃窦黏膜充血，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂面。
|
</p>
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<p class="content">初步诊断：慢性浅表性胃炎。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">请分析该患者腹部胀痛病因与机制。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">168</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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案例中发作性上腹胀痛不适3年，伴恶心、嗳气，偶有胃灼烧、反酸。查体：剑突下偏左轻压痛；幽门螺杆菌（+）。胃镜示：胃窦黏膜充血，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂面。诊断为慢性浅表性胃炎。本节主要通过学习胃炎的病因、机制、临床表现、并发症及治疗，解决案例中患者胀痛的病因与机制的分析。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">
|
胃炎（gastritis）是胃黏膜对胃内各种刺激因素的炎症反应，在显微镜下观察，其表现为组织学炎症。无胃黏膜活检病理检查者，无法确定胃炎诊断。部分胃炎的炎症细胞浸润程度轻微乃至不存在，而主要表现为上皮和微血管的异常改变，则称为胃病。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、分类</h4>
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<p class="content">胃炎分为常见的急性胃炎、慢性胃炎，以及较为罕见的特殊类型胃炎。本任务主要学习急性胃炎和慢性胃炎。</p>
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<p class="content">
|
（1）急性胃炎：指由多种病因所引起的胃黏膜急性炎症。组织学检察中常常能够观察到中性粒细胞浸润。它涵盖了急性糜烂出血性胃炎、急性幽门螺杆菌胃炎及非幽门螺杆菌所致其他急性感染性胃炎。</p>
|
<p class="content">
|
（2）慢性胃炎：指由多种病因长期作用导致的慢性胃黏膜炎症病变，在临床中较为常见。慢性胃炎的患病率往往随着年龄增长而逐渐升高，尤以中年及以上人群更为普遍。可以分为慢性浅表性胃炎，也称慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎和特殊类型胃炎。近年，WHO新颁布了《国际疾病分类第十一次修订本》（ICD-11）中，慢性胃炎又基本上按照病因被分为自身免疫性胃炎、幽门螺杆菌相关性胃炎等十大类。
|
</p>
|
<p class="content">（3）特殊类型：胃炎主要包括腐蚀性胃炎、克罗恩病、感染性胃炎、淋巴细胞性胃炎、嗜酸细胞性胃炎。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、病因和发病机制分析</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）急性胃炎</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．应激</span> 如重度创伤、手术、精神紧张、败血症等，均可能导致胃黏膜微循环障碍、缺氧，黏液分泌下降，局部前列腺素合成不足，屏障功能损坏；同时，这些应激因素还会促使胃酸分泌量增加，大量氢离子逆离散（反渗），对血管及黏膜造成损害，最终可能引发糜烂、出血乃至溃疡等问题。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．药物</span> 非甾体抗炎药较常见，特别是阿司匹林等非特异性环氧合酶（COX）抑制剂。肠溶型的非甾体抗炎药虽能在一定程度上减轻对胃黏膜的直接伤害，但是经由小肠吸收进入血液循环后，会抑制黏膜细胞的COX-1，从而可能引起急性胃炎发生。
|
</p>
|
<p class="content">
|
抗肿瘤化疗制剂在抑制肿瘤生长的同时，往往会对胃肠道黏膜产生细胞毒作用，引发较大程度的黏膜损伤，并且合并细菌和病毒感染的风险显著提升。另外，服用铁剂或氯化钾等药物，同样有可能造成胃黏膜糜烂。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．乙醇</span> 乙醇具有的亲脂性和溶脂性能，能够诱发致胃黏膜糜烂及黏膜出血表现，而炎症细胞的广泛浸润现象往往并不显著。</p>
|
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</div>
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<div class="page-bottom-right">169</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．创伤和物理因素</span> 大剂量放射线的照射等，均可成为导致胃黏膜糜烂乃至溃疡形成的诱因。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）慢性胃炎</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．幽门螺杆菌感染</span> 幽门螺杆菌经由口腔进入胃部后，部分幽门螺杆菌会被胃酸杀灭，而另一部分则能够附着在胃窦部的黏液层上，依靠其鞭毛穿过黏液层，最终在黏液层与胃窦黏膜上皮细胞表面定居，通常不会侵入胃腺和固有层之中。这一特性不仅使幽门螺杆菌避免受到胃酸的杀菌作用，还使其难以被机体的免疫系统有效清除。幽门螺杆菌所生成的尿素酶具有分解尿素的能力，产生的氨能够中和反渗入黏液内的胃酸，从而形成一个有利于幽门螺杆菌定居与繁殖的局部微生态环境，使感染慢性化。同时，幽门螺杆菌借助其产生的氨及空泡毒素对细胞造成损伤；促进上皮细胞释放炎症介质；菌体细胞壁Lewis
|
X、Lewis Y抗原能够引起自身免疫反应的发生；多种机制可以促使炎症反应迁延或加剧。胃黏膜炎症的转归，是幽门螺杆菌毒株及毒力强弱、宿主个体差异和胃内微生态环境等多重因素交织影响的结果。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．碱性十二指肠液胃反流</span> 不同原因引发的胃肠道动力异常、肝胆道疾病及远端消化道梗阻等多种情况，均可导致长期碱性十二指肠液反流，进而引发胃黏膜慢性炎症。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．药物和毒物</span> 服用非甾体抗炎（如阿司匹林等）乃至具有选择性的COX-2抑制剂，往往是引发反应性胃病的常见病因。许多毒素同样可能对胃黏膜造成损伤，乙醇尤为常见。一旦乙醇被快速摄入后，通过内镜检查，常能观察到黏膜下出血，而活检结果则往往不伴随显著的黏膜炎症。值得注意的是，乙醇与非甾体抗炎药若联合作用，对胃黏膜的损伤将更为严重。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．自身免疫</span> 胃体腺壁细胞不仅能够分泌盐酸，还能分泌一种被称为内因子的黏蛋白。这种内因子能够与食物中的维生素B<span
|
class="sub">12</span>，又称外因子结合形成复合物，从而保护其免受酶消化和分解；到达回肠后，维生素B<span
|
class="sub">12</span>方可被吸收。一旦体内出现针对壁细胞或内因子的自身抗体时，便会引起自身免疫性的炎症反应，从而致使壁细胞总数锐减、泌酸腺萎缩、胃酸分泌降低；内因子减少会引发维生素B<span
|
class="sub">12</span>吸收障碍，进而引发巨幼红细胞性贫血，这种疾病称为恶性贫血，在北欧地区发病率较高，以往在我国相对少见，但近年发现其并非罕见。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．年龄和其他因素</span> 如同其他器官的衰老，老年人的胃黏膜同样会发生退行性改变；加之幽门螺杆菌感染率较高，导致胃黏膜修复再生功能下降，炎症慢性化，最终引起胃腺体萎缩和化生的发生。
|
</p>
|
<p class="content">本案例幽门螺杆菌感染为主要病因，后续可对因治疗。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、胃镜及组织学病理</h4>
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<p class="content">
|
通过胃镜检查，可以看见慢性浅表性胃炎的黏膜出现充血水肿或黏膜皱襞肿胀增粗的情况；而慢性萎缩性胃炎的黏膜出现颜色变淡，皱襞变细变平坦，黏液减少，黏膜变薄，有时还能看见黏膜下血管纹理（图7-3）。
|
</p>
|
<p class="content">不同致病因素引起的胃黏膜损伤和修复的过程中所发生的慢性胃炎组织学变化如图7-4所示。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">170</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0199-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0199-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-3 慢性胃炎内镜下表现</p>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0199-03.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0199-04.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图7-4 慢性胃炎（HE染色，×100）</p>
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</div>
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<p class="content">本案例胃镜示黏膜胃窦黏膜充血，红白相间，为浅表性胃炎表现。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．炎症</span> 主要表现为以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，根据浸润的深度可以分为轻、中、重度。因为幽门螺杆菌感染一般为簇状分布，胃窦黏膜炎症也有多病灶分布的特点，通常伴随淋巴滤泡。活动性炎症的特征是中性粒细胞的出现。它们存在于固有膜、小凹上皮和腺管上皮之间，严重情况下可出现小凹脓肿。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．萎缩</span> 当病变蔓延至腺体深部时，腺体会被破坏、数量锐减，固有层发生纤维化。通过是否伴随化生表现，而分为非化生性萎缩及化生性萎缩。以胃角为中心，波及胃窦及胃体的多灶萎缩发展为胃癌的风险上升。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．化生</span> 长期的慢性炎症会引起胃黏膜表层上皮和腺体被杯状细胞和幽门腺细胞所替代。这种情况的分布范围越广或程度越重，患胃癌的风险就越高。胃腺化生分为两种类型。
|
</p>
|
<p class="content">（1）肠上皮化生：即肠化，是以杯状细胞为主要特征的肠腺取代胃固有腺体。判断肠化的危害大小，必要时也可参考肠化分型。</p>
|
<p class="content">（2）假幽门腺化生：泌酸腺的颈黏液细胞增生，形成幽门腺样腺体，其在组织学上往往难以与真正的幽门腺区分开来，需要根据活检部位来做出判断。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．异型增生</span> 也称为不典型增生，是细胞在再生过程中的过度增生和分化缺失，增生的上皮细胞拥挤、分层现象，核增大失去极性，有丝分裂象增多等。上皮内瘤变为WHO国际癌症研究机构推荐的术语，目前将低级别上皮内瘤变几乎等同于低级别异型增生，将高级别上皮内瘤变包括重度异型增生和原位癌。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．胃癌前状态</span> 慢性炎症逐渐发展成胃癌的进程中，胃癌前状态涵盖了萎缩、肠化和异型增生等病变。临床将其归类为胃癌前状态（即胃癌前疾病），伴有或不伴有肠化的慢性萎缩性胃炎、胃溃疡和残胃及Ménétrier病等和癌前病变（即异型增生）两部分。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、临床表现</h4>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．急性胃炎</span> 常常会出现上腹部疼痛、胀满、恶心、呕吐及食欲缺乏等情况；病情严重时，还会出现呕血、黑便、脱水、酸中毒甚至休克等症状；由非甾体抗炎药（如阿司匹林等）引起的病例大多数没有明显症状，只在胃镜检查时才被发现，少数有症状的患者主要表现为上腹部轻微不适或隐痛。
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</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．慢性胃炎</span> 多数患者症状不明显，即便有症状，也大多为非特异性。通常表现为中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等，还会出现食欲缺乏、嗳气、泛酸、恶心等消化系统症状。症状的轻重程度与胃镜检查和病理组织学的结果往往不成比例。体征大多不明显，有时上腹部会有轻微压痛感。对于自身免疫性胃炎合并恶性贫血的患者，常会感觉全身虚弱无力，可出现明显的厌食、体重下降和贫血等症状，甚或四肢远端或双下肢对称性麻木、步态不稳等神经系统症状，而一般消化道症状相对较少。非甾体抗炎药引起的病例，多数患者症状不明显，或者只是上腹部轻微不适或隐痛。对于危重病出现应激消化性溃疡者，他们的症状往往被原发疾病掩盖，可引发上消化道出血，患者可能会突然呕血和/或排出黑便，作为首发症状出现。
|
</p>
|
<p class="content">案例中患者上腹部不适，饱胀、偶有烧灼感、嗳气、反酸。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">六、诊断与鉴别诊断</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）急性胃炎</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．诊断</span> 具有上述急性胃炎临床症状，或者同时具备相关病因与诱因因素的患者，我们应该考虑其可能患有急性胃炎。但是要明确诊断，则需要通过胃镜来发现胃黏膜的糜烂及出血病灶，在必要时，还需要进行组织病理学检查以进一步确认。由于胃黏膜修复能力很强，因此，一旦临床提示本病时，应尽早行胃镜检查以便及时确诊。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．鉴别诊断</span></p>
|
<p class="content">（1）急性胰腺炎：腹痛常涉及整个上腹部，可向腰背部放射，弯腰抱膝或前倾位可减轻，重症患者还可出现低血压和休克，血淀粉酶、脂肪酶、腹部B超及上腹部CT可鉴别。
|
</p>
|
<p class="content">（2）急性阑尾炎：早期阑尾炎腹痛位于脐周，但基本不伴有呕吐症状，转移至右下腹痛可鉴别。</p>
|
<p class="content">（3）急性胆囊炎：右上腹阵发性绞痛，多合并有胆囊结石，查体有墨菲征阳性，腹部B超可鉴别。</p>
|
<p class="content">（4）急性心肌梗死：下壁心肌梗死可表现为，腹痛等胃肠道症状，心肌坏死特异性标记物增高，以及心电图提示心肌缺血坏死改变可鉴别。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）慢性胃炎</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．诊断</span> 胃镜及组织病理学检查是慢性胃炎诊断的关键，仅仅依靠临床表现不能确诊。病因诊断除通过了解病史外，还可进行下列实验室检测。</p>
|
<p class="content">（1）幽门螺杆菌检测</p>
|
<p class="content">1）非侵入性方法：常用<span class="super">13</span>C-或<span
|
class="super">14</span>C-尿素呼气试验，该检查不依赖内镜，患者依从性好，准确性较高，为幽门螺杆菌检测的重要方法之一，目前被广泛用于各医院。但此方法仍然存在一定的缺陷，其结果的判定受到抗生素、铋剂、抑酸药物的干扰。采用单克隆抗体酶联免疫分析检测粪便中的幽门螺杆菌抗原，方法简单、方便，敏感性和准确性堪比<span
|
class="super">13</span>C-或<span class="super">14</span>C-尿素呼气试验，但目前临床应用普及率远不如呼气试验。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">172</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">2）侵入性方法：主要包括快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检及细菌培养等。采集胃黏膜进行细菌培养，一般不用于临床常规诊断，多用于科研。</p>
|
<p class="content">（2）血清测定：血清抗壁细胞抗体、内因子抗体、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ及其比值、胃泌素-17及维生素B<span
|
class="sub">12</span>水平测定，有助于诊断自身免疫性胃炎；怀疑胃神经内分泌肿瘤时，则需查胃泌素-34或全胃泌素。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．鉴别诊断</span></p>
|
<p class="content">（1）胃癌：慢性胃炎之症状如食欲缺乏、上腹不适、贫血等少数胃窦胃炎的X线征与胃癌颇相似。胃镜检查及活检有助于鉴别。</p>
|
<p class="content">（2）消化性溃疡：均有上腹痛疼痛，隐痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃炎为疼痛无规律性且伴有消化不良等。鉴别依靠X线钡剂透视及胃镜检查。
|
</p>
|
<p class="content">（3）慢性胆道疾病：如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹、腹胀、嗳气等消化不良的相关症状，易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可确诊。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">七、治疗</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）急性胃炎</p>
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<p class="content">治疗原发病及创伤，纠正功能紊乱。常用的抑制胃酸分泌药物有：质子泵抑制药、P-CAB或H<span
|
class="sub">2</span>受体拮抗剂，胃黏膜保护剂可促进胃黏膜修复和止血。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）慢性胃炎</p>
|
<p class="content">
|
多数成人胃黏膜均有轻度非萎缩性胃炎，也就是我们通常所说的浅表性胃炎，倘若幽门螺杆菌检测为阴性，同时胃黏膜没有糜烂且患者未表现出明显症状，可不予药物治疗。当慢性胃炎波及到黏膜的全层，或是呈现出活动性的态势，出现如肠上皮化生、假幽门腺化生、萎缩及异型增生等上皮内瘤变时，则需考虑进行短期或长期的间歇性治疗。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．对因治疗</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）幽门螺杆菌相关胃炎：若单独使用表7-5所列药物，往往难以有效根除幽门螺杆菌。这些抗生素在酸性环境下难以充分发挥其抗菌作用，需联合质子泵抑制药，有效抑制胃酸后，才能使其发挥作用。目前倡导的联合方案为含有铋剂的四联方案，即1种质子泵抑制药+2种抗生素和1种铋剂，疗程10～14天。由于各地抗生素耐药情况不同，抗生素及疗程的选择应视当地耐药情况而定。
|
</p>
|
<p class="content">（2）十二指肠-胃反流：可用保护胃黏膜、改善胃肠动力等药物。</p>
|
<p class="content">（3）胃黏膜营养因子缺乏：补充复合维生素，恶性贫血者需终身注射维生素B<span class="sub">12</span>。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．对症治疗</span> 可用药物适度抑制或中和胃酸，促动力剂或消化酶制剂可缓解胃动力不足或消化酶不足引起的腹胀等症状，黏膜保护剂可缓解腹痛与反酸等症状。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">173</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表7-5 具有杀灭和抑制幽门螺杆菌作用的药物</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0202-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．癌前情况处理</span> 应在彻底根除幽门螺杆菌的基础上，适当补充复合维生素、含硒药物及中药等。对于无法通过药物逆转的局灶高级别上皮内瘤变（含重度异型增生和原位癌），可通过胃镜实施黏膜下剥离术，并根据病情发展情况进行定期随访。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．患者教育</span> 幽门螺杆菌主要在家庭内传播，避免导致母婴传播的不良习惯喂食，提倡分餐制度，以降低幽门螺杆菌感染风险。饮食需多样化，避免偏食，重视全面营养的摄入；不吃霉变食品；尽量减少熏制、腌制及硝酸盐、亚硝酸盐含量高的食物摄入，多吃新鲜食材；远离粗糙、重口、辛辣饮食及长期大量饮酒；戒烟；维持良好的心理状态，确保充足睡眠。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">八、预后</h4>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．急性胃炎</span> 大多数患者的胃黏膜糜烂和出血可自行愈合及止血；少数患者黏膜糜烂可能进一步恶化，发展为溃疡，增加并发症，但通常对药物治疗反应良好。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．慢性胃炎</span> 慢性非萎缩性胃炎预后良好；肠化通常难以逆转；部分患者的胃黏膜萎缩情况可以得到改善，甚至逆转；轻度的异型增生有逆转的可能，但重度者易转变为癌。对有胃癌家族史、饮食养单一、常食熏制或腌制食品的患者，需警惕化生、萎缩及异型增生向胃癌转化的风险。
|
</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0042-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">消化病学奠基人——张孝骞</span></p>
|
<p class="quotation">
|
张孝骞（1897年12月—1987年8月），男，字慎斋，内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人，中国科学院学部委员，中国医学科学院原副院长。张孝骞将毕生奉献于临床医学、医学科研与教育的璀璨星辰，他深耕人体血容量、胃分泌功能、消化性溃疡、腹腔结核、阿米巴痢疾及溃疡性结肠炎等领域，以卓越的洞察力和不懈的探索精神，照亮了医学的广袤天地。在医学教育的殿堂里，他独树一帜，培育出一代又一代的医学栋梁，以独到的教育理念，引领后辈前行。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
自1921年7月起，张孝骞便以医者仁心，开启了长达65载的临床生涯，直至1986年7月。这漫长的岁月里，他不仅积累了极为丰富的临床经验，在临床诊断中显示出极为高超的技术，拯救了无数的重危患者。他特别善于正确诊断疑难患者，纠正误诊。他对待每一位患者，无论是市井百姓，还是显赫权贵，皆一视同仁，用实际行动诠释了“全心全意，医者仁心”的崇高精神。
|
</p>
|
<p class="quotation">他深谙书卷之智，常将闲暇时光沉浸于图书馆的浩瀚书海，跟踪医学的发展前沿，同时，他更强调临床实践。他谆谆告诫学生：“临床之基，在于细致入微地观察每一位患者。”
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">174</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第三节 急性阑尾炎</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0203-01.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">
|
患者，女性，26岁。转移性右下腹疼痛伴呕吐12小时。入院前12小时患者无明显诱因出现上腹部阵发性疼痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。卧位可缓解疼痛。4小时前疼痛转移至右下腹，疼痛加剧。平素身体健康。
|
</p>
|
<p class="content">查体：右下腹腹肌紧张，麦氏点有压痛、反跳痛，体温38℃。实验室检查：白细胞计数14.73×10<span
|
class="super">9</span>/L，中性粒细胞百分比90.30%，红细胞计数5.40×10<span
|
class="super">9</span>/L，血红蛋白135g/L。多普勒超声示：右下腹阑尾区可见一盲管样结构，大小约26mm×10mm，边界尚清楚，条形，周围未见明显渗出。CT示：平扫见右下腹阑尾内粪石，阑尾增粗，管壁毛糙，周围脂肪间隙内见条索样、小片絮状稍高密度影。初步诊断：急性化脓性阑尾炎。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．请分析该患者腹痛原因。</p>
|
<p class="content">2．请分析该患者应如何治疗。</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者发作初始为上腹部阵发性疼痛，8小时后发生转移性右下腹疼痛，伴呕吐。查体示：右下腹肌紧张、麦氏点压痛、反跳痛，体温38℃。初步诊断为急性化阑尾炎。患者血常规示：白细胞计数及中性粒细胞百分比上升。多普勒超声示：右下腹阑尾区可见一盲管样结构，大小约26mm×10mm，提示阑尾增粗。CT示：阑尾内粪石，阑尾管壁毛糙，阑尾周围可能有炎性渗出。最终诊断为急性化脓性阑尾炎。本节主要通过学习急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断及治疗，解决案例中患者腹痛的病因分析。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
|
<p class="content">
|
急性阑尾炎是最多见的急腹症。1886年，菲茨（Fitz）首先提出本病的最佳治疗手段是阑尾切除术。目前，随着影像学科的发展，以及外科操作技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数患者能够早期确诊、及时治疗，可获得良好的治疗效果。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、病因和发病机制分析</h4>
|
<p class="content">阑尾的解剖结构为一细长盲管，腔内富含微生物，肠壁内有丰富的淋巴组织，因此容易发生感染。目前，公认的急性阑尾炎发生机制是由以下因素综合造成。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．阑尾管腔阻塞</span> 阑尾管腔阻塞是最常见的导致急性阑尾炎的病因。常见阑尾管腔阻塞的原因有①淋巴滤泡增生：约占60%，多见于年轻人；②肠石阻塞：约占35%；③异物、狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等：约占5%，较少见。由于阑尾形态蜷曲，管腔细，开口狭小，因此易发生阻塞。生理状态下，阑尾黏膜持续分泌黏液，但阑尾管腔阻塞后，阑尾黏膜分泌的黏液堆积，导致腔内压力上升，血运发生障碍，发生阑尾炎且可使原有炎症加剧。
|
</p>
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|
</div>
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<div class="page-bottom-right">175</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．细菌入侵</span> 阑尾管腔阻塞后，细菌大量繁殖，阑尾黏膜上皮被损伤形成溃疡，细菌穿透溃疡处的黏膜，侵入阑尾的肌层中，随着阑尾壁间质压力的不断攀升，动脉血流受到严重阻碍，阑尾陷入缺血状态，最终引发梗死与坏疽。在这些致病菌中，肠道内的革兰阴性杆菌及厌氧菌占据主导地位。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．其他</span> 阑尾先天性异常（图7-5），如阑尾过长、过度扭曲、管腔狭窄细小及血供不良等，均可成为急性炎症的诱因。胃肠道功能失调会激起内脏神经的反射作用，进而引发肠管壁肌肉与血管的痉挛，导致黏膜受损，使细菌入侵，引发急性炎症。
|
</p>
|
<p class="content">
|
案例中的患者血常规示：白细胞计数及中性粒细胞百分比上升。多普勒超声示：右下腹阑尾区可见一盲管样结构，大小约26mm×10mm，提示阑尾增粗。CT示：阑尾内粪石，阑尾管壁毛糙，阑尾周围可能有炎性渗出。推测病因为细菌入侵引起的阑尾炎。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0204-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-5 阑尾位置变异</p>
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</div>
|
<h4 class="fourthTitle">三、分类</h4>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．急性单纯性阑尾炎</span> 属于轻型阑尾炎的范畴，或是其病变的早期阶段。此时，病变大多局限于阑尾的黏膜及其下层。阑尾呈轻度肿胀，浆膜充血无光泽，表面覆盖有少量的纤维素性渗出物质。镜下可见阑尾的各层组织出现水肿，并有中性粒细胞浸润，黏膜表面还可见到小溃疡及出血点。其临床症状与体征均较轻。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．急性化脓性阑尾炎</span> 又称急性蜂窝织炎性阑尾炎，这一类型往往是由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀加重，浆膜重度充血，表面被大量的纤维素性（脓性）渗出物所覆盖。镜下可见阑尾黏膜的溃疡面积扩大且深入至肌层和浆膜层，管壁各层形成了小脓肿，腔内亦有脓液积聚。阑尾周围的腹腔内出现稀薄脓液，导致局限性腹膜炎的发生。此时，其临床症状与体征均较为严重。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．坏疽性及穿孔性阑尾炎</span> 属于重型阑尾炎，阑尾管壁发生全部或部分坏死，颜色转为暗紫色甚至黑色。阑尾腔内脓液积聚，压力升高，导致阑尾壁的血液循环受阻。穿孔常见于阑尾根部及尖端，若穿孔未被包裹，感染扩散，可诱发急性弥漫性腹膜炎。
|
</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">176</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．阑尾周围脓肿</span> 急性阑尾炎各阶段如进程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。</p>
|
<p class="content">
|
急性阑尾炎转归分以下几种情况。①炎症得到控制：部分单纯性阑尾炎在得到药物干预后，炎症能够得到控制，但大部分会转化为慢性阑尾炎，容易复发。②炎症局限化：化脓性、坏疽性或已穿孔的阑尾炎，由于被大网膜包裹粘连，使炎症局限，形成阑尾周围脓肿，需用大量抗生素或中药治疗，疗程较长。③炎症扩散：阑尾炎症重且发展迅速，若未能及时行手术切除，又未能被大网膜包裹，导致炎症扩散，最终可能演变为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎及感染性休克等严重病症。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、诊断与鉴别诊断</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）诊断</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．症状</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）腹痛：典型的急性阑尾炎腹痛起始于上腹，随后向脐部转移，历经6～8小时，最终疼痛会转移并固定于右下腹部。此转移过程所需时长与病情发展的速度及阑尾的具体位置密切相关。70%～80%的患者会出现典型的转移性右下腹痛。部分病例发病开始即出现右下腹痛，不同类型的阑尾炎，其腹部疼痛的特征也各不相同：单纯性阑尾炎往往仅表现为轻微的隐痛；急性化脓性阑尾炎是阵发性胀痛和剧痛；而坏疽性阑尾炎则表现为持续的剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎，因阑尾穿孔导致阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。
|
</p>
|
<p class="content">
|
急性阑尾炎的发病部位不同，腹痛的位置也会产生差异，如盲肠后位的急性阑尾炎会导致右侧腰部疼痛（图7-6），盆位急性阑尾炎则导致耻骨上方区域疼痛，肝下区的急性阑尾炎会引发右上腹疼痛，极少数左下腹部急性阑尾炎的患者会感到左下腹疼痛。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0205-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图7-6 盲肠后位阑尾炎</p>
|
<p class="imgdescript-l">（a）盲肠与阑尾；（b）阑尾组织学特征。</p>
|
</div>
|
<p class="content">
|
（2）胃肠道症状：发病初期可能伴随厌食，或恶心、呕吐的症状，但通常症状较轻。部分病例还可能出现腹泻。盆腔位急性阑尾炎，炎症会刺激直肠和膀胱，导致排便频繁、排便不尽感。当出现有弥漫性腹膜炎时，还可能引发麻痹性肠梗阻，表现为腹胀及排气、排便次数减少。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）全身症状：初期表现为发力、疲倦。炎症加剧时，患者可出现中毒症状，表现为心率加快，体温升高，达38℃左右。若发生阑尾穿孔，体温可升至39℃或40℃。当发生门静脉炎时，患者会出现寒战、高热及黄疸等症状。当阑尾化脓、坏疽、穿孔引发腹腔广泛感染时，导致弥漫性腹膜炎，患者会同时出现血容量下降及败血症的临床表现，严重时还会累及其他脏器的正常功能。
|
</p>
|
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-right">177</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
|
临床医学概要
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</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content">任务中患者腹痛发作于上腹，逐渐转移到右下腹，具备急性阑尾炎的症状诊断。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．体征</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）右下腹压痛：急性阑尾炎最为典型的关键体征。压痛点通常位于麦氏点（图7-7），压痛点位置保持恒定，不因阑尾位置变动而改变。发病初期，腹痛尚未转移至右下腹，右下腹便可出现固定的压痛感。压痛的程度往往与病情的轻重成正比，但需注意老年人对压痛的反应相对较弱。当炎症加重时，压痛的范围亦随之扩大。阑尾穿孔时，疼痛和压痛的范围会蔓延至整个腹部，但阑尾所在部位的压痛依然最为显著。采用叩诊法进行检查，其准确性更高。亦可建议患者采取左侧躺卧姿势，进行体格检查，效果会更加显著。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0206-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图7-7 麦氏点</p>
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<p class="imgdescript-l">（a）腹部结构示意；（b）肚脐与右髂前上棘连线中外1/3处。</p>
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</div>
|
<p class="content">
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（2）腹膜刺激征象：反跳痛（Blumberg征），肌紧张，肠鸣音减弱甚至消失等，是壁腹膜在炎症刺激下出现的防御性表现，提示阑尾炎症加剧，可能出现化脓、坏疽或穿孔等病理状态。腹膜炎范围扩大，则提示腹腔局部有渗出或阑尾穿孔。然而，在小儿、老人、孕妇、肥胖者或体质虚弱者，以及盲肠后位阑尾炎的情况下，腹膜刺激征象可能并不明显。
|
</p>
|
<p class="content">（3）右下腹肿块：如查体发现右下腹饱满，扪及一压痛性肿块，其边界不清且位置固定，应考虑阑尾周围脓肿的可能。</p>
|
<p class="content">
|
（4）可辅助诊断的其他体征：结肠充气试验，患者取仰卧位，医生以右手轻按左下腹部，随后左手推挤邻近结肠区域，促使结肠内气体流向盲肠及阑尾区域，引起患者右下腹产生疼痛为阳性（图7-8）。腰大肌试验：①患者取左侧卧位，右大腿后伸，若右下腹出现疼痛为阳性。这表明阑尾可能位于腰大肌前方、盲肠后方或是腹膜后方（图7-9）。②患者取仰卧位，将右髋及右大腿屈曲，并被动向内旋转，若右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌。当阑尾发生穿孔，直肠前壁出现广泛压痛。阑尾周围脓肿，有时可触及伴有疼痛的肿块。
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</p>
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<p class="content">案例查体示：麦氏点压痛、反跳痛、腹肌紧张。具备急性阑尾炎体征。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0206-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-8 结肠充气试验</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">178</div>
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0207-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-9 腰大肌试验</p>
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</div>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．实验室检查</span> 大多数急性阑尾炎患者的白细胞计数及中性粒细胞百分比均升高。白细胞计数可升高至（10～20）×10<span
|
class="super">9</span>/L，并可出现核左移现象。但部分患者的白细胞计数可未见明显升高，多见于单纯性阑尾炎或老年患者。尿液检查一般阴性，若尿液中出现少量红细胞，则意味着炎性阑尾与输尿管或膀胱相邻。若出现明显的血尿，则提示可能存在泌尿系统的原发性病变。对于处于生育期且有停经史的女性患者，还需检查血清β-hCG，以排除妇产科相关的可能性。血清淀粉酶与脂肪酶的测定能够有效排除急性胰腺炎的可能性。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．影像学检查</span></p>
|
<p class="content">（1）腹部X线平片：可见盲肠呈现扩张状态并存在气液平面，偶尔可见钙化的肠石和异物影像。</p>
|
<p class="content">（2）超声：可发现肿大的阑尾或脓肿。</p>
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<p class="content">（3）CT：灵敏度优于超声，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">5．腹腔镜检查</span> 可以直观观察阑尾情况，并且有效区分与阑尾炎有相似症状的其他脏器疾病，对明确诊断具有至关重要的意义。确诊后，可行腹腔镜阑尾切除术。对于难以通过常规手段鉴别的急性阑尾炎病例，腹腔镜检查展现出了显著的优越性。
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</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）鉴别诊断</p>
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<p class="content">
|
众多急腹症的临床表现与急性阑尾炎高度相似，并且20%的急性阑尾炎表现不典型，因此需要认真鉴别。在诊断急性阑尾炎时，既要防止病情的延误，也要规避误诊的风险。特别是当阑尾穿孔伴发弥漫性腹膜炎时，鉴别诊断的难度会大幅增加。有时需在腹腔镜探查或剖腹探查术中才能鉴别清楚。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．胃、十二指肠溃疡穿孔</span> 穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误判为急性阑尾炎所导致的转移性腹部疼痛。患者往往有溃疡病史，症状表现为突发的剧烈腹痛。除了右下腹部会出现压痛外，上腹部依然有疼痛和压痛，腹膜刺激征较明显。胸腹部X线检查或CT发现膈下游离气体，则有助于鉴别诊断。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．右侧输尿管结石</span> 右下腹突发阵发性剧烈绞痛，向会阴部及外生殖器区域放射。右下腹无明显压痛。尿液检测中会发现大量的红细胞。通过超声或X线检查，可在输尿管走行部位观察到结石的回声或阴影。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．妇产科疾病</span> 需特别注意育龄期妇女。异位妊娠破裂，会引发下腹部疼痛，并伴随急性失血症状及腹腔内出血的体征；患者有停经史及阴道不规则出血史，在进行检查时，会出现宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与异位妊娠相似，但病情较轻，多在排卵期或月经中期之后发生。当患有急性输卵管炎或急性盆腔炎时，下腹疼痛还可伴有腰部疼痛，腹部的压痛点位置较低，进行直肠指诊时，盆腔存在对称性压痛。伴随着体温升高与白细胞数量增多，患者常出现脓性阴道分泌物，通过阴道后肾穹隆部穿刺可抽取到脓液，涂片检查细菌阳性。卵巢囊肿蒂扭转时，患者出现剧烈的腹部疼痛，在腹部或盆腔检查过程中，可扪及肿块，压痛阳性。超声检查有助于诊断和鉴别诊断。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">179</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">4．急性肠系膜淋巴结炎</span> 在儿童中较为常见。患儿通常具有上呼吸道感染的病史，其腹部压痛点多位于内侧区域，压痛范围相对不固定且较为广泛，还可能随着体位的变化而有所移动。通过超声或CT检查，发现腹腔淋巴结肿大，有助于鉴别诊断。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">5．急性胃肠炎</span> 恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。胆道系统感染类疾病，虽易与高位急性阑尾炎产生混淆，但其会突发剧烈绞痛，并伴随高热，严重时还会出现黄疸，且患者有反复发作的右上腹部疼痛病史。右侧肺炎或胸膜炎时，可引发右下腹部的反射性疼痛，并伴随有呼吸系统的症状与体征。此外，回盲部肿瘤、克罗恩病、Meckel憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等多种疾病，在临床上也均需要进行细致的鉴别。
|
</p>
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<p class="content">上述各类疾病有其特点，临床上，若患者持续右下腹部疼痛，且其他诊断均无法排除急性阑尾炎的可能性，则需密切关注病情获及时安排手术探查。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、治疗</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）手术治疗</p>
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<p class="content">
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绝大多数急性阑尾炎病例，一旦确诊无误，便应尽早实施阑尾切除手术。早期手术，指在阑尾炎症尚处于管腔阻塞或仅有充血水肿时即进行切除，此时手术较简易，术后并发症的风险也较低。若阑尾化脓、坏疽甚至穿孔后再行手术，不仅手术难度会大幅增加，术后并发症的发生率也会显著上升。术前合理使用抗生素，对于预防术后感染具有积极意义。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．开腹阑尾切除术的技术要点</span></p>
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<p class="content">（1）麻醉：可选用硬膜外麻醉、静脉复合麻醉，亦可采用局部浸润麻醉。</p>
|
<p class="content">
|
（2）切口选择：常规情境下，宜采用右下腹麦氏切口或横切口，如诊断不明确或腹膜炎较广泛，应采用右下腹经腹直肌探查切口，以便术中进一步探查和清除脓液。同时，切口部位需妥善防护，以防污染。</p>
|
<p class="content">
|
（3）寻找阑尾：部分患者的阑尾就在切口下，容易显露。沿结肠带向盲肠会集点追踪，即能找到阑尾。若未找到阑尾，则需考虑为盲肠后位阑尾，此时，以手指轻探盲肠后方，或剪开盲肠外侧腹膜，将盲肠向内翻即可显露盲肠后方的阑尾。
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</p>
|
<p class="content">
|
（4）处理阑尾系膜：用阑尾钳钳夹阑尾系膜，不可直接钳夹阑尾，提起阑尾，暴露系膜。若系膜轻薄，可用血管钳贴阑尾根部戳孔带线一次集束结扎阑尾系膜，包括阑尾血管在内，再剪断系膜；如阑尾系膜肥厚或较宽，一般应分次钳夹、切断结扎或缝扎系膜。阑尾系膜结扎要确实。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（5）处理阑尾根部：在距离盲肠0.5cm处使用丝线或肠线结扎阑尾，再于结扎线远侧0.5cm处切断阑尾，用碘伏涂擦处理残端。于盲肠壁上缝合包将阑尾残端埋入。荷包缝合要点，距阑尾根部结扎线1cm左右，不要将阑尾系膜缝入在内，针距2～3mm，缝在结肠带上。荷包缝合不宜过大，防止肠壁内翻过多，形成无效腔。也可做“8”字缝合，将阑尾残端埋入同时结扎。最后，在无张力下将系膜绑扎在盲肠端缝线下覆盖加固。近年来也有主张阑尾根部单纯结扎，不做荷包埋入缝合。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">180</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．腹腔镜阑尾切除术的技术要点（图7-10）</span></p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0209-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l-b">图7-10 腹腔镜阑尾切除术示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">（a）分离阑尾系膜；（b）阑尾根部结扎；（c）切断阑尾；（d）取出阑尾。</p>
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</div>
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<p class="content">（1）麻醉：采用静脉复合麻醉。</p>
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<p class="content">（2）体位与穿刺点：自脐上导入腹腔镜后，左右两侧分别选取穿刺点导入器械。气腹压力维持在12mmHg左右，采取头低足高、左侧倾斜位，便于显露阑尾。</p>
|
<p class="content">
|
（3）探查腹腔并寻找阑尾：常规探查腹腔，按照肝、胆、胃、十二指肠、结肠、脾、膈肌、小肠、阑尾、腹股沟内环区顺序探查，女性还需要探查子宫及附件。寻找阑尾时，可以沿着结肠带进行搜索。当术中发现阑尾正常时，应着重探查寻找引起腹痛的其他原因。
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</p>
|
<p class="content">
|
（4）处理阑尾系膜：腹腔镜下处理阑尾系膜有多种方法，具体方法应根据自身情况选择。一般来说，可以选择以下几种方式：于阑尾根部紧贴阑尾系膜处打孔，用丝线或血管夹结扎或钳夹阑尾系膜根部后切断；用超声刀直接切断阑尾系膜及阑尾动脉，分离至阑尾根部；运用直线切割缝合器切断阑尾系膜；运用双极电凝于阑尾尖部紧贴阑尾分离阑尾系膜。
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</p>
|
<p class="content">
|
（5）处理阑尾根部：处理好阑尾系膜后，将阑尾提起，于阑尾根部使用血管夹夹闭阑尾，距血管夹上1cm再上夹，于二者之间切断阑尾，用电凝灼烧阑尾残端的黏膜，无须包埋残端。也可以选择使用可吸收线荷包缝合或“8”字缝合包埋残端，但对技术要求较高。此外，还可以使用丝线套扎阑尾根部处理阑尾根部，或者使用直线切割缝合器切断闭合阑尾根部。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）非手术治疗</p>
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<p class="content">
|
仅适用于单纯性阑尾炎、急性阑尾炎早期阶段，保守治疗可恢复正常，或患者不接受手术治疗，全身情况差、客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病而有手术禁忌证者。非手术治疗主要包括抗生素和补液治疗。抗生素的适应证需覆盖肠道需氧和厌氧菌群。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">181</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第四节 肝硬化</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，48岁，工人。间歇性乏力、纳差2年，呕血、黑便2天，昏睡不醒1天入院。2天共呕出咖啡渣样液体约1500ml，排出柏油样便约500g。乙型病毒性肝炎病史10年。查体：体温39℃，脉搏110次/分，呼吸15次/分，血压78/50mmHg。精神萎靡，面色苍白，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，腹壁静脉曲张，未触及肝脏，脾肋下4cm，移动性浊音（+）。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．请分析该患者最可能的诊断是什么。</p>
|
<p class="content">2．请分析诊断依据是什么。</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者出现呕血、黑便、昏睡不醒等症状；出现面色苍白、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、移动性浊音等体格检查异常，均为肝硬化的相关症状。本节主要通过学习消化系统疾病肝硬化的病因与发病机制、临床表现与并发症、辅助检查、诊断与鉴别诊断以及该疾病的治疗，解决案例中的疾病诊断与诊断依据的问题。
|
</p>
|
<p class="content">肝硬化（liver
|
cirrhosis）是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理特征为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。肝硬化早期，由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病等严重并发症。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、病因和发病机制分析</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 肝硬化的病因多种多样，在国内以病毒性肝炎为主，在欧美国家则以慢性酒精中毒为主。</p>
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<p class="content">
|
（1）病毒性肝炎：其中乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，占60%～80%，乙型和丙型病毒性肝炎或丁型病毒性肝炎的重叠感染可加速发展至肝硬化。甲型和戊型病毒性肝炎不会发展为肝硬化。</p>
|
<p class="content">（2）慢性酒精中毒：长期大量饮酒，酒精及其代谢产物乙醛等的毒性作用可引起酒精性肝硬化。在我国约占15%，近年来有上升趋势。</p>
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<p class="content">（3）非酒精性脂肪性肝炎：随着世界范围肥胖的流行，非酒精性脂肪性肝炎的发病率日益升高。近期国外研究表明，约20%的非酒精性脂肪性肝炎可能会发展为肝硬化。</p>
|
<p class="content">（4）胆汁淤积：持续性肝内胆汁淤积或肝外的胆管阻塞可以引起原发性的或继发性的胆汁性肝硬化。</p>
|
<p class="content">（5）肝静脉回流受阻：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝小静脉闭塞症等原因可引起肝淤血缺氧从而导致肝硬化。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">182</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（6）遗传代谢性疾病：当代谢障碍导致某些物质沉积在肝脏，比如肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁沉积）等。</p>
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<p class="content">（7）工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等工业毒物或者长期服用双醋酚汀、异烟肼、甲氨蝶呤（MTX）等药物有可能会引起肝硬化。</p>
|
<p class="content">（8）自身免疫性肝炎：也可演变为肝硬化。</p>
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<p class="content">（9）血吸虫病：血吸虫虫卵沉积于汇管区，可引起肝纤维化，从而导致窦前性门静脉高压。</p>
|
<p class="content">（10）隐源性肝硬化：病因不明者占5%～10%。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．发病机制</span> 肝硬化病理演变过程如下：首先，肝细胞出现广泛变性、坏死、肝小叶纤维支架塌陷。然后，残存的肝细胞再生，形成不规则的再生结节。随后，肝脏逐渐出现纤维化，形成纤维间隔。最后，纤维间隔包绕着再生结节或者重新将残留肝小叶分割，成为假小叶，形成肝硬化的典型改变。上述病理改变所致的肝血液循环紊乱是形成门静脉高压的病理基础。
|
</p>
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<p class="content">案例中的患者乙肝病史10年，近两年逐渐出现症状，所以病因为病毒性肝炎（乙型肝炎病毒感染）。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content">
|
肝硬化通常起病隐匿，病程进展缓慢，可隐伏数年至10年以上，但因病因不同和个体差异，其临床表现差异甚大。目前，临床上一般将其分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期，两者之间分界不明显。早期可无症状或症状轻微，当出现腹水或并发症时，说明其进入了失代偿期。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．肝功能代偿期</span> 症状较轻且无特异性。可出现乏力、食欲缺乏、腹胀不适等症状，患者营养状态一般，体格检查时可触及肿大的肝脏，质地偏硬。肝功能检查正常或仅轻度异常，常在体检或手术中被偶然发现。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．肝功能失代偿期</span> 临床表现明显，可发生多种并发症。</p>
|
<p class="content">（1）肝功能减退</p>
|
<p class="content">1）全身症状：早期会出现乏力症状，程度不一，还可出现低热和体重下降，体重下降往往同病情进展成正比。</p>
|
<p class="content">
|
2）消化道症状：最常见的消化道症状是食欲缺乏，除此之外还可出现恶心、呕吐。腹胀也会出现，与胃肠胀气、腹水等原因有关。因其对脂肪和蛋白质耐受差也易发生腹泻。部分患者还会出现腹痛，多表现为肝区隐痛。
|
</p>
|
<p class="content">3）出血倾向：可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤紫癜、女性的月经过多，其主要原因是肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进。</p>
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<p class="content">
|
4）与内分泌紊乱有关的症状：男性患者可出现性功能减退、乳房发育；女性患者则会出现闭经、不孕等；可见蜘蛛痣和毛细血管扩张、肝掌；肝硬化患者糖尿病发病率增加；严重肝功能减退易出现低血糖。</p>
|
<p class="content">（2）门静脉高压</p>
|
<p class="content">1）脾大：脾脏一般呈现轻或中度增大，部分可重度增大达脐下，当上消化道大出血时，脾脏可暂时缩小；晚期脾功能亢进还可引起血白细胞、血小板和红细胞的数量减少。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">183</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
|
2）侧支循环的形成和开放：食管静脉丛形成肝门静脉系与上腔静脉系间的吻合，此静脉曲张时可引起上消化道出血；直肠静脉丛形成肝门静脉系与下腔静脉系间吻合，此静脉曲张时可引起便血；脐周静脉网形成肝门静脉系与上、下腔静脉系间的吻合，此静脉曲张时可引起脐周静脉异常曲张。
|
</p>
|
<p class="content">3）腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现（图7-11），大量腹水使腹部膨隆，状如蛙腹，甚至还有脐疝和胸腔积液。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0212-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0212-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-11 肝腹水</p>
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</div>
|
<p class="content">（3）肝脏的触诊：早期肝脏肿大可被触及，触之质硬、边缘钝；后期肝脏缩小，肋下常触及不到。除此之外，腹部触诊时半数患者可触及肿大的脾脏。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、并发症</h4>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．食管-胃底静脉曲张破裂出血</span> 食管-胃底静脉曲张破裂引起的上消化道出血是肝硬化最常见的并发症（图7-12），其临床表现多为突然发生的呕血和/或黑便，如出血量大，会引起出血性休克，可诱发肝性脑病。可在其血压稳定、出血暂停时进行内镜检查以确诊。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．肝性脑病</span> 肝性脑病是肝硬化最严重的并发症，同时也是最常见的死亡原因，主要临床表现为性格失常、意识障碍和昏迷。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．感染</span> 肝硬化患者由于免疫功能减退，常并发感染，是肝硬化常见的一种严重的并发症。常见的感染有肺炎、胆囊胆管炎、泌尿系统感染及自发性细菌性腹膜炎，其中以自发性细菌性腹膜炎最常见也最重要。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．肝肾综合征</span> 肝肾综合征是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又称为功能性肾衰竭。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭的患者。诊断肝肾综合征时应与血容量不足引起的肾前性氮质血症、尿路梗阻、各种原因所致的器质性急、慢性肾衰竭进行鉴别。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0212-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-l">图7-12 食管-胃底静脉曲张破裂出血</p>
|
</div>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．肝肺综合征</span> 肝肺综合征是发生在严重肝病时由于门体分流和血管活性物质增加所引起的低氧血症，其临床主要表现为严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">184</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">6．电解质和酸碱平衡失调</span> 肝硬化患者以低钾、低钠、低氯血症为主，另外也会出现呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">7．原发性肝细胞癌</span> 肝硬化特别是病毒性肝炎肝硬化发生原发性肝细胞癌的危险性明显升高。其典型临床表现为肝区疼痛、肝大、血性腹水和无法解释的发热。血清甲胎蛋白升高和B超提示肝占位性病变时高度怀疑本病，CT可确诊，必要时行肝动脉造影检查。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">8．门静脉血栓形成</span> 若血栓形成缓慢，可无明显的临床症状。若门静脉急性完全阻塞，可出现明显的症状，如剧烈腹痛、腹胀、便血、休克，还可见脾脏迅速增大，腹水迅速增多。
|
</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者出现呕血、黑便2天，2天共呕出咖啡渣样液体约1500ml，排出柏油样便约500g，为食管-胃底静脉曲张破裂出血的临床表现；昏睡不醒1天为肝性脑病的临床表现，均为典型的肝硬化并发症。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、辅助检查</h4>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．血常规</span> 肝硬化代偿期血常规一般正常，失代偿期可出现程度不等的贫血；出现感染时可有白细胞计数升高；出现脾功能亢进时白细胞、红细胞和血小板计数减少。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．尿常规</span> 肝硬化代偿期尿常规一般正常。发展至肝硬化失代偿期时尿常规检查可出现白蛋白、管型和血尿。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．便常规</span> 消化道大量出血时出现肉眼可见的黑便。门静脉高压性胃病引起慢性出血时，粪隐血试验阳性。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．肝功能检查</span> 肝硬化代偿期时，肝功能检查项目大多正常或仅有轻度微酶学异常；肝硬化失代偿期时肝功能多出现异常。转氨酶一般表现为轻至中度升高，其中以谷丙转氨酶升高较明显，但当肝细胞坏死时谷草转氨酶升高较谷丙转氨酶更加明显；γ-谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶也会出现轻至中度升高；血清白蛋白下降、球蛋白升高，从而导致白蛋白与球蛋白比例倒置；凝血酶原时间出现不同程度延长，且不能通过注射维生素K纠正；还会出现总胆红素升高、以结合胆红素升高为主的结合胆红素与非结合胆红素均升高。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．血清免疫学检查</span> 乙型、丙型和丁型病毒性肝炎的血清标志物可明确肝硬化的病因。甲胎蛋白的指标可提示是否合并有原发性肝细胞癌。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．影像学检查</span> B超、X线钡剂造影及CT和MRI检查有助于肝硬化的诊断，可以显示早期肝大，晚期肝左、右叶比例失调，肝表面凹凸不平，脾大、腹水。B超亦可显示门静脉高压者门静脉主干内径＞13mm，脾静脉内径＞10mm。上消化道X线钡剂检查可显示食管静脉曲张的特征性虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张时的菊花样充盈缺损。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">7．肝穿刺活组织检查</span> 肝穿刺活组织检查具有确诊价值，在超声引导下可提高其检出阳性率。尤其适用于代偿性肝硬化的早期诊断或疑难病例诊断有困难者。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">8．腹腔镜检查</span> 腹腔镜检查可直接观察肝、脾等腹腔脏器和组织，并在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">9．腹水检查</span> 对于新近出现腹水者或原有腹水迅速增加原因未不明者应做腹腔穿刺检查腹水。肝硬化患者腹水一般为漏出液；并发腹膜炎时腹水可为漏出夜或介于两者之间；并发结核性腹膜炎时，以淋巴细胞为主；出现血性腹水时，高度怀疑肝脏癌变，应对腹水进行细胞学检查。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">185</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">五、诊断与鉴别诊断</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．诊断</span> 肝硬化代偿期无特异性，诊断困难，可对慢性肝炎、长期大量饮酒者长期密切随访。</p>
|
<p class="content">
|
肝硬化失代偿期诊断并不困难，可主要依据有以下各点：有明确的肝硬化病史。出现肝功能减退和门静脉高压的临床表现。辅助检查中肝功能试验血清白蛋白下降、胆红素升高、凝血酶原时间延长等指标异常。B超、CT和MRI提示肝硬化，以及内镜发现食管胃底静脉曲张。当然肝活检见假小叶形成是诊断本病的金标准。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．鉴别诊断</span> 注意与可引起的肝脾肿大的疾病，可引起腹水的相关疾病进行鉴别诊断。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
|
<p class="content">
|
本病目前无特效治疗，治疗原则为代偿期无临床表现是无须治疗或针对病因进行相应处理，从而阻断病情的发展；对肝硬化失代偿期患者需加强治疗，保护肝组织、防治并发症；发展至终末期则只能依赖于肝移植。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．一般治疗</span></p>
|
<p class="content">（1）休息：代偿期患者应适当减少活动、保证充足休息；失代偿期时需卧床休息，减少对肝脏负担。</p>
|
<p class="content">（2）饮食：以高热量、高蛋白和纤维素丰富且易消化的食物为原则。盐和水的摄入比例视病情调整。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．抗纤维化治疗</span> 抗纤维化治疗目前尚无有肯定作用的药物。可通过治疗原发病，从一定程度上防止肝纤维化发展。病毒性肝炎肝硬化患者可给予抗病毒治疗避免其病毒复制活跃。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．腹水治疗</span> 腹水治疗对肝硬化失代偿期治疗非常重要，不仅可以减轻现有症状，并且可以防止自发性腹膜炎等并发症的发生与发展。限制钠、水的摄入和应用利尿药为治疗腹水的一线措施，80%患者需要使用利尿药，常用利尿药有螺内酯和呋塞米。大量腹水放液、腹水浓缩静脉回流术、静脉输注血浆或白蛋白提高血浆渗透压、颈静脉肝内门体分流术及外科治疗等方法为二线治疗措施。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．肝移植</span> 肝移植是晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗方法。以上内科检查治疗可改善预后，但不能根本改变预后，所以一旦进入失代偿期，应及时考虑肝移植。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．并发症治疗</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）上消化道出血：应采取急救措施，其原则为紧急止血和预防在此出血。采取有效止血措施（双气囊三腔管压迫止血），以及预防肝性脑病。还可以定期通过内镜对曲张静脉注射硬化剂。</p>
|
<p class="content">（2）感染：对于出现自发性腹膜炎者，应积极加强支持治疗和广谱抗菌药物的应用。抗生素的应用原则是早期、足量和联合应用。</p>
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<p class="content">（3）肝性脑病：肝硬化患者出现意识障碍、行为失常和昏迷时，应及时采取相应诊疗措施。</p>
|
<p class="content">
|
（4）肝肾综合征：在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施迅速控制上消化道出血、感染等诱发因素；纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失衡；浓缩腹水回输等，提高血容量，并加用利尿药；避免强烈利尿、利用损害肾功能的药物；使用血管活性药物改善肾血流量，提高肾小球滤过率。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．肝肺综合征</span> 本病症给氧只能短暂改善症状但不能改变自然病程。肝移植是唯一治疗选择。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">186</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第五节 胃食管反流病</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
|
患者，女性，50岁。近3个月以来出现反复发作胸骨后烧灼感或疼痛，还伴有反流、反酸症状。发作时间无明显规律，心电图检查出现ST-T非特异性改变。给予患者兰索拉唑20mg，每日两次治疗，14天后症状明显缓解。
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</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．请分析该病例考虑的诊断。</p>
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<p class="content">2．请分析患者首选的检查方法。</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者出现反复发作胸骨后烧灼样不适或疼痛，伴反食、反酸，均为胃食管反流病的相关症状。加之给予患者兰索拉唑（20mg，每日两次）治疗后14天症状明显缓解，以及心电图ST-T非特异性改变，进一步明确胃食管反流病的诊断。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">
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胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物包括胃酸、胆盐、胃蛋白酶等，逆行经过贲门，反流入食管甚至咽喉引起一系列症状，可引起反流性食管炎（RE）。有相当一部分胃食管反流病患者在内镜下无黏膜损伤的反流病表现，这类食管反流病又称为非糜烂性反流病（NERD）。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、病因</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）食管抗反流防御机制减弱</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．抗反流屏障</span> 是指人体胃与食管交接处的结构，位于人体膈肌水平。包括食管下括约肌（LES）、膈肌脚、食管裂孔、膈食管韧带、食管与胃底间锐角（His角）等，上述各部位共同作用形成一套完整的阀门系统，其作用是阻止胃内容物的反流。其中任意一个结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的抗击反流的机制是LES的功能状态（图7-13）。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0215-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-13 胃食管反流</p>
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</div>
|
<p class="content">LES是由平滑肌组成，位于食管末端3～4cm
|
长。正常人静息状态下LES的压力为10～30mmHg，可以有效防止胃内容物反流入食管。一些因素可使LES压降低，如某些激素（胰升糖素、血管活性肠肽等）、某些食物（高脂肪、巧克力等）、某些药物（钙通道阻滞药、地西泮等）。腹内压增高（如妊娠、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）均可引起LES压相对降低而导致胃食管反流。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">187</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．食管清除作用</span> 正常情况下，出现的胃食管反流物，大多数通过容量清除，即食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃中。剩余的少数反流物则由唾液缓慢中和。食管的清除作用降低，无法正常清除食管内反流物，反流物沿食管进入口腔，从而导致胃食管反流发生。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．食管黏膜屏障</span> 反流物进入食管后，食管上皮表面的黏膜、不移动水层及HCO-<span
|
class="sub">3</span>、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障，还有黏膜下丰富的血供构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤作用。可以造成食管黏膜屏障作用下降的因素有长期吸烟、饮酒及抑郁状态，将使食管黏膜功能受损，不能抵御反流物的损伤，进而发生胃食管反流。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）反流物对食管黏膜的攻击作用</p>
|
<p class="content">
|
在食管抗反流防御机制减弱的基础上，反流物对食管黏膜的攻击作用增强也是造成胃食管反流病的另一病因，其对食管黏膜的损伤程度与反流物的质与量相关，同时也与反流物和食管黏膜的接触时间、接触部位相关。所有反流物中胃酸和胃蛋白酶是损害食管黏膜最主要成分。近年来发现，非结合胆盐和胰酶是参与损害食管黏膜的另两大攻击因子。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、病理</h4>
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<p class="content">胃食管反流病主要的病理类型包括非糜烂性反流病、反流性食管炎、巴雷特食管（Barrett食管）。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、临床表现</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）食管症状</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．典型症状</span> 胃灼热和反流是本病最常见的症状，并且具有明显特征性，因此被称为典型症状。胃灼热是指一种位于胸骨后的不适感或烧灼痛，此感觉通常由食管下段由下向上蔓延，是本病最常见的症状之一。反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉，此症状通常是在无恶心及用力地情况下出现的，当含酸味或仅为酸水时称为反酸。以上两种症状经常出现在进食后、躺下后不久、俯身向前时、弯腰或腹压增高时可加重。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．非典型症状</span> 除胃灼热和反流之外的食管症状。</p>
|
<p class="content">
|
（1）胸痛：由反流物刺激食管引起的，表现为一种沉闷、沉重的不适感，严重时可表现为剧烈刺痛。疼痛感觉可放射至后背、肩部、颈部、耳后，严重时甚至可以弥漫至整个胸腔，与心绞痛发作时的胸痛容易混淆。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）吞咽困难：部分患者可能是由于食管痉挛或功能紊乱，呈现出吞咽食物后感觉食物停滞在食管某个部位，未进入胃中的症状，即为吞咽困难，该症状通常呈间歇性发生，在进食固体或液体食物时均可发生。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">188</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（二）食管外症状</p>
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<p class="content">
|
由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官可引起如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等症状，即为食管外症状。严重者还可发生吸入性肺炎。近年来研究发现，一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，也与胃食管反流病有关。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）并发症</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．上消化道出血</span> 可因食管黏膜受损导致上消化道出血，临床产生呕血和/或黑便的症状，以及因失血而造成的不同程度的缺铁性贫血。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．食管狭窄</span> 食管炎反复发作可导致纤维组织增生，从而导致纤维瘢痕形成，食管出现狭窄。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3.Barrett食管</span> Barrett食管是食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代的一种病理现象，在内镜下表现为食管正常部位的均匀粉红带灰白的食管黏膜被橘红色的胃黏膜取代，其分布可呈现为环形、舌形或岛状（图7-14）。是胃食管反流病的常见并发症之一。其中具有肠化生的Barrett食管属于食管腺癌的癌前病变，其腺癌发生率较高。
|
</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0217-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0217-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-14 Barrett食管</p>
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</div>
|
<p class="content">案例中的患者半年来反复发作胃灼热、反酸，以及胸骨后疼痛等胃食管反流病的典型症状和非典型症状。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．内镜检查</span> 内镜检查是诊断胃食管反流病最准确的方法，也是诊断胃食管反流病的首选检查。在胃镜可以直观地观察到食管黏膜的病变范围及病变程度，以及是否出现Barrett食管，从而能判断胃食管反流病的严重程度及有无并发症。内镜下还可以进行活组织检查，从而与其他原因引起的食管炎进行鉴别。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．食管X线钡剂检查</span> 该检查对诊断胃食管反流病的敏感度不高，对于不愿意接受或无法耐受内镜者可试行该检查。该检查可发现是否伴有食管裂孔疝或是否出现食管狭窄等并发症。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．24小时食管pH监测</span> 是评估病理性反流的标准性检查，属于诊断胃食管反流病的重要检查方法之一。该检查是应用便携式pH记录仪，在患者生理状态下对其进行24小时食管pH连续监测。常用的观察指标有：24小时内pH、pH＜4的次数，持续5分钟以上反流次数及最长反流时间等指标。但要注意检查前3天应停用抑酸药和促胃肠动力的药物，否则容易出现假阴性结果。
|
</p>
|
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</div>
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<div class="page-bottom-right">189</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．食管滴酸试验</span> 食管滴酸实验的原理是通过鼻饲管向食管内注入盐酸，诱发患者的典型症状，如果在滴酸过程中，患者出现反酸、胃灼热、胸痛等症状则判定为阳性，用于胃食管反流病的辅助诊断。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．食管测压</span> 可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为主要测量内容，正常静息压介于10～30mmHg，如LES＜6mmHg时容易引起反流。
|
</p>
|
<p class="content">案例中的患者可进行上述检查以明确诊断，其中首选的检查方法是内镜检查，内镜检查也是诊断反流性食管炎最准确的方法，还可以结合活检与其他食管病变进行鉴别。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、诊断与鉴别诊断</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．诊断</span> 胃食管反流病的诊断基于如下标准。</p>
|
<p class="content">（1）完整而准确的病史是胃食管反流病诊断的基础。</p>
|
<p class="content">（2）有胃灼热和反流等典型症状。内镜下可能有反流性食管炎。</p>
|
<p class="content">（3）胃镜下可见反流性食管炎表现。</p>
|
<p class="content">（4）具有食管过度酸反流的客观实验室检查证据。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．鉴别诊断</span> 虽然胃食管反流病的症状有其特点，临床上仍应与其他病因的食管病变（如真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌等）及消化性溃疡、胆道疾病等相鉴别。以胸痛为主要表现者，应与心绞痛、心肌梗死等心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">七、治疗</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．一般治疗</span> 对于轻度胃食管反流病的治疗，一般治疗方法还是比较适用的，通过平时调理及改变生活方式与饮食习惯。
|
</p>
|
<p class="content">（1）为减少卧位及夜间反流导致的症状加重，可以将床头抬高15～20cm。</p>
|
<p class="content">（2）应避免睡前2小时进食，白天进食后也不宜立即卧床休息。</p>
|
<p class="content">（3）应注意减少或避免肥胖、便秘、束腹腰带等造成的负压增高的因素出现。</p>
|
<p class="content">（4）应避免进食高脂肪、巧克力、咖啡等容易导致LES压降低的食物，还应戒烟及禁酒。</p>
|
<p class="content">（5）应避免或减少应用硝酸甘油制剂等导致降低LES压的药物和引起胃排空延迟的药物。</p>
|
<p class="content">（6）一些合并支气管哮喘的胃食管反流病患者，应尽量避免使用茶碱类药物及多巴胺受体激动药。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．药物治疗</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）促胃肠动力药：要包括多潘立酮、莫沙必利等药物，这类药物的作用机制是可以增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流并且减少其与食管黏膜接触的时间，从而达到治疗胃食管反流病的目的。
|
</p>
|
<p class="content">（2）抑酸药</p>
|
<p class="content">1）H<span class="sub">2</span>受体拮抗剂（H<span
|
class="sub">2</span>RA）：主要包括西咪替丁、雷尼替丁等药物。H<span
|
class="sub">2</span>受体拮抗剂能减少24小时胃酸分泌50%～70%，可缓解胃食管反流、反流、胃灼热的症状，但不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者。
|
</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">190</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">2）质子泵抑制药：包括奥美拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑等药物。这类药物抑酸作用强，因此对疗效优于H<span
|
class="sub">2</span>受体拮抗剂，特别适用于症状重、有严重食管炎患者。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．维持治疗</span> 因为胃食管反流病具有慢性复发倾向，所以为减少其症状的复发，以及防止因食管炎反复复发引起的并发症的发生，需给予维持治疗。</p>
|
<p class="content">（1）对于停药后很快复发且症状持续者：往往需要长程维持治疗。</p>
|
<p class="content">（2）有食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管等胃食管反流病并发症者：需要进行长程维持治疗。H<span
|
class="sub">2</span>受体拮抗剂和质子泵抑制药均可用于胃食管反流病的维持治疗，其中质子泵抑制药效果最好。维持治疗的剂量因人而异，以调整至患者无症状的最低剂量为宜。
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</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．抗反流手术治疗</span> 是指不同术式的胃底折叠术，主要采用微创的腹腔镜技术操作，也可经腹经胸手术。其目的是阻止胃内容物反流入食管。但相较药物治疗而言，术后有一定的并发症。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．并发症的治疗</span></p>
|
<p class="content">（1）食管狭窄：绝大多数食管狭窄可行内镜下食管扩张术，仅极少数严重瘢痕需进行手术切除。为防止术后狭窄复发，可给予长程质子泵抑制药维持治疗。</p>
|
<p class="content">
|
（2）Barrett食管：必须使用质子泵抑制药治疗及长程维持治疗。对于Barrett食管患者应加强随访，如果早期识别到异型增生，发现重度异型增生或发现早期食管癌，应及时进行手术切除。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第六节 胆石症</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
|
患者，女性，48岁。主诉晚餐后20分钟左右突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，随后又出现右肩背部的放射痛，伴有恶心、呕吐及腹胀的症状。查体：体温38.8℃，脉搏110次/分，血压120/83mmHg。对其进行体格检查出现右上腹部压痛、反跳痛以及肌紧张。墨菲（Murphy）征检查阳性。实验室检查：白细胞计数10.8×10<span
|
class="super">9</span>/L，中性粒细胞百分比79%。</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．请分析初步诊断为什么疾病。</p>
|
<p class="content">2．请分析患者首选的检查方法是什么。</p>
|
<p class="content">案例中患者出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩背部放射，伴有腹胀、恶心和呕吐症状；出现右上腹部有压痛、反跳痛、肌紧张等体格检查异常，均为胆石症的相关症状和体征。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
|
<p class="content">
|
胆石症指发生在胆囊和胆管内的结石，是常见病和多发病。我国胆石症约占胆道疾病的60%，女性多于男性。本节主要通过学习消化系统疾病胆石症的分类以及各类胆石症的病因、临床表现、辅助检查、诊断和治疗，解决案例中的辅助检查与诊断的问题。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">191</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、分类</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）根据胆结石所在的部位分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．胆囊结石</span> 此类结石多为胆固醇和混合性胆结石。结石位于胆囊内，通常不引起黄疸，也不易引起绞痛症状。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．肝内、外胆管结石</span> 此类结石多为胆红素性结石，在我国不同区域、不同人群发病率略不同，肝内胆管结石占所有胆石症的1/5左右。由于肝内外胆管结石常呈泥沙状，容易向下流动，因此多数患者会同时伴有胆总管结石。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）根据胆结石病因分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．感染性结石</span> 多呈现为多发性的、多面性、棕褐色的胆色素结石。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．代谢性结石</span> 通常呈现为有黄白色，其表面呈现为桑葚样的胆固醇结石。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．潴留性结石</span> 主要表现为形状呈卵圆形、颜色为棕黄色、质地脆软的色素结石。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．混合性结石</span> 同时具有上述感染性和代谢性结石两种外观的结石。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）根据胆结石的化学成分分类</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．胆固醇结石</span> 结石的主要成分为胆固醇，多呈椭圆形（单发者）或多面型（多发者），表面平滑或稍呈结节状，黄色或黄白色，质轻软，剖面呈放射状线纹，X线平片上不显影。此种结石多在胆囊内，常为单个，体积较大，直径可达数厘米。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．胆色素结石</span> 结石成分以胆色素钙为主，可含少量胆固醇。多为泥沙样，质软而脆，有的如泥团，有的如沙砾，为棕黑或棕红色，大小不等。因含钙少，X线平片上多不显影。沙砾状者大小为1～10mm，常为多个，多在肝内、外胆管中。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．混合性结石</span> 由胆固醇、胆红素和钙盐等2种以上成分间隔而成。外形不一，为多面形颗粒，表面光滑，边缘钝圆，呈深绿或棕色，切面呈树干年轮样环层状。因含钙质较多，在X线平片上有时显影。多在胆囊内，也可见于较大的胆管中，大小、数目不等，常为多个。以胆红素为主的混合性结石在我国最常见，约占全部胆石症的90%以上。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）根据胆结石含钙量分类</p>
|
<p class="content">根据含钙量，通常分为不透X线结石和透X线结石两类，前者又称为阳性结石，后者又称为阴性结石。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．阳性结石</span> 结石的主要成分为胆固醇，多呈椭圆形（单发者）或多面形（多发者），表面平滑或稍呈结节状，黄色或黄白色，质轻软，剖面呈放射状线纹，X线平片上显影。此种结石多在胆囊内，常为单个，体积较大，直径可达数厘米。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．阴性结石</span> 结石成分以胆色素钙为主，可含少量胆固醇。多为泥沙样，质软而脆，有的如泥团，有的如沙砾，为棕黑或棕红色，大小不等。因含钙少，X线平片上多不显影。沙砾状者大小为1～10mm，常为多个，多在肝内、外胆管中。
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</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">三、胆囊结石</h4>
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<p class="content">胆囊结石主要为胆固醇结石，也可以是混合性结石和黑色胆色素结石。主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）病因</p>
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<p class="content">正常情况下胆固醇与胆盐之比为1∶20左右，当其比低于1∶13时，胆固醇便沉淀析出，经聚合形成较大结石。引起此改变的因素很多，主要有以下几个方面。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．饮食因素</span> 可能与高糖、高胆固醇、高脂肪饮食习惯有关。</p>
|
<p class="content">孕晚期、老年人，血内胆固醇明显增高，故多次妊娠者与老年人多患此病；肝功能受损者，胆汁分泌减少也易形成结石；先天性溶血患者，长期大量红细胞破坏，可产生胆红素性结石。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．性别因素</span> 对于女性患者而言，雌激素、妊娠状态、肥胖状态都是引起胆囊结石的原因。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．胆系感染</span> 细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊寄生虫也是引起胆囊结石的原因之一。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．其他</span> 医源性因素，如胃切除、胃肠吻合术后、回肠末端疾病都可导致胆囊结石的发生。胆汁瘀滞、维生素A缺乏等也是结石形成的原因之一。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）临床表现</p>
|
<p class="content">大多数的胆囊结石患者可体现为静止性胆囊结石，即终身无症状，仅在体检、手术和/或尸体解剖时被偶然发现。少数胆囊结石患者为有症状型胆囊结石，表现出典型的临床表现如下。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．胆绞痛典型发作</span> 该症状多发生在饱餐、进食油腻食物后，或睡眠时体位改变，可出现胆囊收缩或胆结石位置移动，并恰好嵌顿于胆囊的壶腹部或颈部，使胆囊排空胆汁受阻、胆囊内压力升高，从而发生绞痛。胆绞痛的疼痛部位位于右上腹部或上腹部，呈阵发性或持续疼痛阵发性加剧，还可出现肩胛部和背部而放射痛，同时可伴有恶心、呕吐症状。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．上腹隐痛</span> 部分患者在进食过多或进食油腻食物后、工作紧张或休息不好后，会出现右上腹或上腹隐痛不适、饱胀不适，还可伴嗳气、呃逆等，常被误认为胃病。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．胆囊积液</span> 胆囊结石长期嵌顿阻塞胆囊管时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌黏性物质，而致胆囊呈现无色透明的积液，称之为“白胆汁”。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．其他</span></p>
|
<p class="content">（1）小结石随胆汁进入并停留于胆总管内形成胆总管结石。</p>
|
<p class="content">（2）胆囊内结石进入胆总管，通过奥狄（Oddi）括约肌出现嵌顿或堵塞时，可导致胰腺炎，称之为胆源性胰腺炎。</p>
|
<p class="content">（3）因结石的压迫可引起胆囊慢性穿孔，导致胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道偶尔还可引起肠梗阻，称之为胆石性肠梗阻。</p>
|
<p class="content">（4）胆囊结石和炎症对胆囊的长期刺激，可诱发胆囊癌变。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">193</div>
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</div>
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</div>
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（三）诊断</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．有急性发作史的胆囊结石</span> 具有典型的胆绞痛发作史，是诊断该疾病的重要依据。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．无急性发作史者</span> 诊断主要依靠B超进行辅助检查，作为首选检查，准确率几乎可达100%。B超检查阳性结果显示为胆囊内光团及其后方声影，可随体位改变而移动。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）治疗</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．手术治疗</span> 针对症状典型的胆囊结石或出现并发症的胆囊结石，进行胆囊切除术为首选，首选术式为腹腔镜胆囊切除术，治疗效果良好。由于同时存在继发性胆管结石的可能，因此出现以下指征时在术中需要探查胆总管。
|
</p>
|
<p class="content">（1）绝对探查指征：在胆总管内扪及结石；手术时发现有胆管炎和黄疸的表现；术中胆管造影显示有胆管结石，胆总管扩张。</p>
|
<p class="content">（2）相对探查指征：既往有黄疸史；胆囊内的结石为小结石；胆囊呈慢性萎缩性改变；有反复发作的胰腺炎史。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．非手术治疗</span> 无症状的胆囊结石可暂时不进行手术治疗，通过调节饮食、消炎利胆等方式进行治疗。</p>
|
<p class="content">（1）口服药物溶石疗法：可服用鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸进行溶石。</p>
|
<p class="content">（2）灌注溶石疗法：可将溶石药物通过穿刺直接注入胆囊，能够取得较好的疗效。</p>
|
<p class="content">（3）体外震波碎石。</p>
|
<p class="content">（4）经皮胆囊镜超声波碎石：在超声波引导下做经皮胆囊穿刺，在胆囊镜直视下通过超声波将结石粉碎，并将粉碎的结石吸出。</p>
|
<p class="content">
|
（5）经皮经肝胆道镜胆囊取石：先在超声波引导下做经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，利用引流管扩张肝内胆管形成窦道，通过此窦道行胆囊胆道镜检查，并在胆囊镜下将胆囊结石取出。</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩背部放射，伴有腹胀、恶心和呕吐症状，符合胆囊结石胆绞痛的临床表现。右上腹部有压痛、反跳痛、肌紧张，符合胆囊结石阳性体征。根据以上临床表现，不难做出诊断，也可进一步行B超检查明确诊断。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、肝内胆管结石</h4>
|
<p class="content">肝内胆管结石又称为肝胆管结石，其原发于肝内胆管，多为胆色素性结石，是我国常见且难治的胆道疾病。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）病因与病理</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 病因复杂，主要与肝内胆道感染、胆汁淤积、胆道寄生虫、胆管的解剖结构变异及营养不良等因素有关。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．病理</span> 肝内胆管结石引起肝内胆管炎症，反复炎症导致狭窄，狭窄部位以上的胆管扩张、呈囊状。结石长时间堵塞肝段、肝叶胆管，使该区域细胞坏死、纤维增生、肝组织萎缩。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">194</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（二）临床表现</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．疼痛</span> 部分患者可长期无任何症状或仅偶尔出现上腹部和胸背部的胀痛不适，轻症者可仅表现为肝区隐痛不适。当肝内胆管结石所致慢性梗阻，胆汁引流不畅，胆管周围炎症时，疼痛并不剧烈，但大多具有持续性，特别在夜间加重，导致患者不能入睡。肝内胆管结石引起急性梗阻时，可引起腹部剧烈疼痛，疼痛多为剧烈胀痛，放射部位因结石位置而不同。右肝内胆管结石常引起右肩部和背部放射痛。左肝内胆管结石常引起剑突下部和下胸部放射痛。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．其他</span> 肝内胆管结石可表现为急性胆管炎。肝内胆管结石同时伴有胆总管结石，因此可出现反复发作的结石梗阻和急性胆管炎综合征，表现为Charcot三联征或雷诺（Reynolds）五联征。体格检查可触及肿大且不对称的肝脏；肝区可出现压痛及叩击痛；当其他并发症出现时则会出现相应体征。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）诊断</p>
|
<p class="content">
|
肝内胆管结石的确诊除需要参考病史和临床表现外，主要依靠影像学检查，B超、CT、磁共振胰胆管成像等均对该病的诊断具有重要诊断价值，并且还能够准确定位病变位置，指导进一步的治疗。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）治疗</p>
|
<p class="content">
|
肝内胆管结石主要采用手术治疗。治疗原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，恢复和建立通畅的胆汁引流，防止结石复发。手术方式包括①胆管切开取石是最基本的方法；②如果结石比较局限的存在于肝段或肝叶，在确定其他部位无结石且功能正常时，可考虑做肝段、肝叶切除术。无论选择何种手术方式，以尽量减少残留结石为宜，对术后残留的结石，可通过纤维胆管镜取出残留结石或激光等方式将结石碎裂后取出。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、肝外胆管结石</h4>
|
<p class="content">肝外胆管结石分为原发在胆管内形成的原发性结石和由胆囊排入胆管的继发性结石。原发性结石多表现为胆色素结石或混合性结石；继发性结石多表现为胆固醇结石。</p>
|
<p class="content">其病理改变主要有急性胆管炎、慢性胆管炎、全身感染、肝损害和胆源性胰腺炎。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）临床表现</p>
|
<p class="content">一般情况下肝外胆管结石无症状，当结石继发胆管炎时症状较明显。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．症状</span> 表现为典型的夏科三联征（Charcot triad）（图7-15）。</p>
|
<p class="content">（1）腹痛：主要表现为剑突下或右上腹出现的阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可出现右肩背部的放射痛，常伴有恶心、呕吐症状。</p>
|
<p class="content">（2）寒战高热：大约2/3患者会出现寒战高热，热型体现为弛张热，体温可达39～40℃。</p>
|
<p class="content">
|
（3）黄疸：该黄疸为梗阻性黄疸，其轻重取决于胆管梗阻的程度、部位，以及是否合并感染等因素。当胆管出现部分梗阻时黄疸较轻，有尿色变深、粪色变浅的变化；胆管完全性梗阻时黄疸加重，黄疸颜色加深、皮肤可出现瘙痒粪便可呈现陶土样大便。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">195</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0224-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0224-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-15 Charcot三联征</p>
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</div>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．体征</span> 腹部体检可触及肿大的胆囊，有触痛。可出现剑突下和右上腹的深压痛。还会出现不同程度的压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征。肝区可出现叩击痛。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）辅助检查</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．实验室检查</span> 胆结石合并胆管炎时，可出现白细胞计数增加及中性粒细胞计数增加；血清总胆红素与结合胆红素均可升高；尿液检查时可见尿胆红素升高、尿胆原降低甚至消失；粪便检查时，粪便中的尿胆原减少。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．影像学检查</span> 影像学是肝外胆管结石主要的检查方法，其中首选B超检查，可发现胆管内结石和胆管扩张影像，能够确定结石的大小和位置；CT可客观显示结石的部位、梗阻的部位、胆管有无扩张及有无肝脓肿；内镜逆行胰胆管造影、磁共振胰胆管成像均可提示结石的部位、数量、大小、胆管有无解剖变异等信息。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）诊断</p>
|
<p class="content">肝外胆管结石的诊断主要依据典型的Charcot三联征的临床表现，影像学检查和实验室检查结果。主要注意与肾绞痛、肠绞痛等进行鉴别诊断。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）治疗</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．手术治疗</span> 主要以手术治疗为主，其原则为取尽结石、解除梗阻、胆汁引流通畅。手术方法包括胆总管切开取石术、T管引流术，这两种术式适用于胆管上下通畅的单纯胆总管结石；胆肠吻合术、Oddi括约肌成形术和内镜治疗也可用于肝外胆管结石的治疗。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．非手术治疗</span> 对于有呕吐、明显腹胀症状的患者可禁饮食并放置胃管；注意纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；针对疼痛剧烈难忍的患者使用有效抗生素和利胆药物解痉止痛；也可同时应用简单有效的非手术引流。待症状控制后可行择期手术。
|
</p>
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|
</div>
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<div class="page-bottom-left">196</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第七节 急性胆囊炎</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">患者，女性，40岁。右上腹痛3天，伴恶心、呕吐，今晨起疼痛阵发性加剧，伴有畏寒、发热症状。查体：体温38.5℃，巩膜无黄染，右上腹压痛，Murphy征阳性。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．该患者初步诊断为什么疾病？</p>
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<p class="content">2．患者首选的检查方法是什么？</p>
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<p class="content">案例中患者出现右上腹痛3天，伴有恶心、呕吐症状；后又出现畏寒、发热，以及疼痛阵发性加重。体格检查右上腹部有压痛，体温38.5℃，均为急性胆囊炎的相关症状和体征。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">
|
急性胆囊炎是胆囊管梗阻、细菌感染、化学刺激等原因引起的胆囊急性炎症病变。急性胆囊炎的分类包括结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎两类，其中约95%以上患者伴有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；另外5%的患者不伴有胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。随着国人饮食习惯的改变及高龄化，城市人的胆囊结石发病率明显升高。本节主要通过学习消化系统疾病急性胆囊炎的病因、临床表现、辅助检查、诊断和治疗，解决案例中的辅助检查与诊断的问题。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病因</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．梗阻</span> 90%以上的急性梗阻是由胆结石的嵌顿所导致的，除此之外，蛔虫、梨形鞭毛虫等寄生虫也可以导致梗阻。
|
</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．细菌感染</span> 常见的致病菌为大肠埃希菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等，大多从胆道逆行而来。随着老龄化的进展，老年患者胆总管末端及保持管口弹性的肌肉变得松弛，容易发生逆行性感染，血液黏稠度增加可致胆囊动脉缺血，缺血的胆囊又容易继发感染。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．化学刺激</span> 高浓度胆汁酸盐等化学刺激可刺激胆囊黏膜，从而引起急性炎症。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、病理</h4>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．单纯性胆囊炎</span> 属于炎症早期，可吸收痊愈。可见胆囊壁充血，水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系明确，易于手术操作。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．化脓性胆囊炎</span> 胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，大量中性粒细胞浸润，有片状出血灶，黏膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度大，出血也多。
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临床医学概要
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<p class="content"><span class="bold">3．坏疽性胆囊炎</span> 胆囊肿大明显，导致血运障碍，胆囊壁出现散在出血、灶性坏死、小脓肿或全层坏死，呈坏疽性改变。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">4．胆囊穿孔</span> 其发病率在10%左右，在坏疽性胆囊炎的基础上，胆囊底部或颈部出现穿孔，穿孔后形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿。此时应进行胆囊造瘘术。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．典型症状</span></p>
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<p class="content">
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（1）腹痛：急性胆囊炎的疼痛主要表现为突发的右上腹阵发性绞痛，该疼痛经常发生在饱餐后、进食高脂肪食物后，或在夜间发作。疼痛还可伴有右肩背、肩胛部和背部的放射痛。如病变发展，疼痛可转化为持续性伴阵发性加剧。几乎每个急性胆囊炎患者都有疼痛症状，如患者没有出现疼痛症状可基本排除本病。
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</p>
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<p class="content">
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（2）发热、寒战：发病初期由于炎症和化学性刺激的影响，患者常有发热，此时的发热多表现为轻度发热，且通常无畏寒。当出现化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔等并发症时，会出现明显寒战、高热。
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</p>
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<p class="content">（3）黄疸：约有20%的患者可出现轻度黄疸，多由于胆囊炎症、胆囊肿大等原因造成。若黄疸持续性加重，表示有胆总管结石并梗阻的可能。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．体征</span> 右上腹可有压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性（图7-16）。有些患者可扪及肿大的胆囊，同时可伴有胆囊触痛。如大网膜粘连包裹胆囊，触诊时可触及边界不清、固定的压痛性包块；如胆囊出现坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。
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</p>
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<p class="content">
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案例中的患者上腹部疼痛，后疼痛阵发性加剧，符合该病疼痛的典型临床表现。查体：体温38.5，并有畏寒，符合该病发热的临床表现。右上腹有压痛，Murphy征阳性，符合该病阳性体征。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0226-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-16 Murphy征检查</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．实验室检查</span> 血常规检查约有85%的患者有轻度白细胞计数升高，可提示炎症的存在及其严重程度；血生化检查显示血清转氨酶升高，碱性磷酸酶（AKP）升高较常见，50%左右患者有血清胆红素升高，30%患者有血清淀粉酶升高。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．影像学检查</span> B超检查显示胆囊壁增厚甚至出现“双边”征，以及胆囊增大，伴有结石时还可见胆囊内结石光团，其对急性胆囊炎的诊断准确率为65%～90%。CT和MRI对诊断胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆管梗阻及胆囊周围积液等具有一定帮助，尤其对胆囊是否穿孔和是否存在囊壁内脓肿价值很大。
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<span class="header-title">第七章 消化系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<p class="content"><span class="bold">3.<span
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class="super">99m</span>Tc-EHIDA检查</span> 由于胆囊管梗阻发生的急性胆囊炎，该检查胆囊不显影，其敏感度几乎可达100%；相反，若该检查胆囊显影，95%患者可排除急性胆囊炎。
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</p>
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<p class="content">案例中的患者首选的检查为B超检查，可显示胆囊增大及胆囊壁增厚，诊断准确率较高。也可行实验室血常规及血生化检查。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、诊断与鉴别诊断</h4>
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<p class="content">根据典型的临床表现，结合实验室检查和影像学检查，可进行诊断。但仍需要与消化性溃疡、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝囊肿、右叶肺炎等疾病进行鉴别诊断。</p>
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<h4 class="fourthTitle">七、治疗</h4>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．一般治疗</span> 一般治疗的目的是维持生命体征。嘱患者卧床休息，给予患者易消化的流质饮食，忌油腻食物，严重者还应禁食、胃肠减压，静脉补充营养、水及电解质。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．解痉止痛治疗</span> 该治疗的目的是接触Oddi括约肌痉挛和疼痛，常用的药物包括阿托品肌内注射、硝酸甘油舌下含服、维生素肌内注射；还可用哌替啶镇痛，不宜用吗啡。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．抗菌感染治疗</span> 该治疗目的是抗感染、杀灭病原体、避免感染扩散。可用的药物包括氨苄西林、环丙沙星、甲硝唑；还可用氨基糖苷类或头孢菌素类抗生素。最好根据细菌培养及药敏试验结果选择抗生素。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．利胆消炎治疗</span> 该治疗目的在于消炎利胆。口服药物包括利胆片、去氧胆酸等，发作缓解后方可应用。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">5．外科治疗</span> 最常用的外科手术为胆囊切除术，目的是根治疾病。尤其是发生坏死、化脓、穿孔、嵌顿结石者，应及时外科手术治疗。除胆囊切除术外，根据具体病情还可行急性胆囊造瘘术或腹腔镜下胆囊切除术。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0227-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="right-info">（贾紫珮 阮慧杰）</p>
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<div class="page-bottom-right">199</div>
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