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<div class="chapter" num="3">
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第二章 常见症状</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0037-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-02.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）培养严谨踏实的学习态度和精益求精的工匠精神。</p>
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<p class="content">（2）具有治病救人、全心全意为人民服务的医德。</p>
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<p class="center">……………………</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：各种常见症状的概念与临床表现。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：各种常见症状的病因。</p>
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<p class="content">（3）了解：各种常见症状的发生机制和伴随症状。</p>
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<p class="center">……………………</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）具有对患者常见症状问诊的能力。</p>
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<p class="content">（2）具有分析常见症状的主要病因和伴随症状的能力。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0031_04.jpg" alt="" /></p>
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<p class="content">
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症状是医生了解患者病情的起始，构成了问诊的核心部分，也是诊断和鉴别诊断的重要线索和依据。疾病的主要特征是一系列症状和体征的集合，同一类型的疾病也可能展现出多样化的症状，而不同的疾病有时也有相似的症状表现。因此，在诊断过程中，需要全面考量并综合分析。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">009</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第一节 发热</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0038-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，25岁。平素健康，外出游玩淋雨后，突发寒战、高热、头痛，第2天出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰，2天来每日体温最低为39.2℃，最高39.8℃。查体：体温39.5℃。急性病容，右上肺语颤增强，右上肺叩诊浊音。胸部X线片：右上肺大片实变影。初步诊断：肺炎链球菌肺炎。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．请分析该患者的发热程度。</p>
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<p class="content">2．请分析该患者发热的病因与机制。</p>
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<p class="content">本节主要通过学习发热的病因、机制、临床表现和伴随症状，解决案例中患者发热程度、病因与机制的分析。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">案例中患者2天来每日体温最低为39.2℃，最高39.8℃。查体：体温39.5℃。诊断为发热。</p>
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<p class="content">
|
发热是由各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，产热增加和/或散热减少，使体温升高超出正常范围。正常人体温一般为36.0～37.4℃，常因个体差异及机体内、外因素的影响略有波动。在一天之内，清晨体温较低，下午体温较高，进餐、劳动或剧烈运动后体温可略有升高，女性月经前及妊娠期体温也略高于正常，另外，在高温环境下体温也可稍升高，但24小时之内一般波动范围不超过1℃。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病因和发生机制分析</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）按病因分类</p>
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<p class="content">
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发热的病因很多，临床上常见为由各种病原体如病毒、细菌、支原体、衣原体等感染引起的感染性发热；由无菌性坏死物质的吸收、抗原-抗体反应、内分泌代谢性疾病、体温调节中枢功能障碍、自主神经功能紊乱等其他因素引起的非感染性发热，其中，病毒和细菌引起的感染性发热更多见。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）按发病机制分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．致热原性发热</span> 能引起发热的物质称为致热原，可分为内源性致热原和外源性致热原两大类。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">010</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（1）内源性致热原：各种细胞因子如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等内源性致热原，又称白细胞致热原。其分子量小，可以通过血脑屏障直接作用在体温调节中枢，使体温调定点上移，同时发出冲动，通过调节垂体内分泌系统使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌收缩，促使机体产热增多。另一方面其可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，血流量减少，排汗停止，散热减少，产热相对增加，体温升高，引起发热。
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</p>
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<p class="content">
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（2）外源性致热原：各种病原体及其代谢产物、炎性渗出物、抗原-抗体复合物、无菌性坏死物质等外源性致热原，分子量大，不能通过血脑屏障作用在体温调节中枢，但可以激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核巨噬细胞系统，使其释放内源性致热原而引起发热。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．非致热原性发热</span> 是因体温调节中枢直接受损或体温调节中枢功能障碍致产热增多或散热减少引起的发热。如颅脑外伤、脑出血、癫痫持续状态、甲状腺功能亢进、慢性心力衰竭等。
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</p>
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<p class="content">
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案例中的患者外出游玩淋雨后，出现症状，检查后初步诊断为肺炎链球菌肺炎，所以病因为细菌引起的感染性发热。病原体为外源性致热原，其机制是因分子量大，不能通过血脑屏障作用在体温调节中枢，但可激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核巨噬细胞系统，使其释放内源性致热原而引起发热。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．分度</span> 以口测温度为标准，按体温升高的程度可分为低热37.3～38.0℃，中等热度38.1～39.0℃，高热39.1～41.0℃，超高热41℃以上。
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</p>
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<p class="content">案例中患者体温39.5℃，为高热。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床经过与特点</span> 发热的临床经过通常分为3个阶段，其主要特点、临床表现见表2-1。</p>
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<p class="imgtitle">表2-1 发热的阶段、主要特点与临床表现</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0039-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．热型及临床意义</span> 热型是指发热患者在不同时间测得的体温数值连接形成具有一定规律的不同形状的体温曲线。临床上常见的热型有稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热和不规则热（图2-1～图2-6）。根据热型协助确定诊断和鉴别诊断（表2-2）。但必须注意：①应用抗生素、糖皮质激素、解热镇痛药等，可使热型变得不典型；②热型也与个体因素有关，如老年人因机体反应性差，严重感染时可仅有低热或不发热，而无疾病相应的典型热型。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">011</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表2-2 发热各种热型的特点及临床意义</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0040-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content">案例中患者2天来每日体温最低为39.2℃，最高39.8℃。查体：体温39.5℃。符合稽留热特点，热型为稽留热。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0040-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图2-1 稽留热体温曲线</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0040-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图2-2 弛张热体温曲线</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">012</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0041-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图2-3 间歇热体温曲线</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0041-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图2-4 波状热体温曲线</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0041-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图2-5 回归热体温曲线</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0041-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图2-6 不规则热体温曲线</p>
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</div>
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<h4 class="fourthTitle">四、伴随症状</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．伴寒战</span> 常见于肺炎球菌肺炎、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎、流行性脑脊髓膜炎等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．伴肝脾大</span> 常见于病毒性肝炎、肝及胆道感染、疟疾、白血病等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．伴淋巴结肿大</span> 常见于局灶性化脓性感染、淋巴结结核、白血病、恶性肿瘤转移等。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．伴昏迷</span> 先发热后昏迷者常见于流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性菌痢、斑疹伤寒等；先昏迷后发热者可见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．伴皮肤黏膜出血</span> 常见于流行性出血热、病毒性肝炎、急性白血病等。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">013</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">6．伴皮疹</span> 常见于麻疹、风疹、水痘等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．伴结膜充血</span> 常见于麻疹、流行性出血热等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">8．伴单纯疱疹</span> 常见于肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">9．伴关节肿痛</span> 常见于风湿热、痛风、败血症等。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0042-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">伍连德与东北鼠疫中的发热“阻击战”</span></p>
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<p class="quotation">
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1910年的冬天，中国东北暴发了一场致命的肺鼠疫。这场疫情如野火般蔓延，每日死亡人数过百，患者高热不退、咯血窒息，民间称其为“黑死病再现”。彼时，年仅31岁的华人医生伍连德临危受命，奔赴哈尔滨疫区。他不仅以科学手段破解了疫情谜团，更以爱国情怀铸就了中国近代医学史上的丰碑。抵达疫区后，伍连德发现患者体温多呈稽留热。当时国际医学界普遍认为鼠疫仅通过跳蚤传播，但他通过解剖尸体发现，此次疫情可通过飞沫人传人，属于肺鼠疫。他大胆提出呼吸道隔离理念，要求医护人员佩戴口罩（他改良的“伍氏口罩”成为现代医用口罩雏形），并焚烧患者衣物以阻断传播。这一发现不仅解释了发热伴随的呼吸道症状，更颠覆了传统认知。
|
</p>
|
<p class="quotation">
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面对日俄殖民者的干预，伍连德坚持中国的疫情必须由中国人主导解决。他在傅家甸建立隔离医院，首创分区管控制度，即将疫区划分为红、黄、蓝、白四区，按发热程度分级管理。为破除民众对尸体的恐惧，他顶住压力，力主火化上千具遗体，成为中国现代公共卫生史上的创举。这些举措使疫情在67天内被扑灭，死亡率从90%降至0，震惊世界医学界。
|
</p>
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<p class="quotation">
|
疫情结束后，伍连德并未止步。他深知医学救国需人才培养，遂创办哈尔滨医学专门学校（哈尔滨医科大学前身），将发热等常见症状的教学与公共卫生实践结合。他常对学生说：“医者当以科学为剑，以仁心为盾，守护同胞安康即是报国。”这种精神深深影响了一代医学生，许多人奔赴抗战前线，用体温计和听诊器践行救亡图存的誓言。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
伍连德的故事不仅启示当代医学生发热的机制需要科学解析，而且其背后的流行病学意义更需以家国视角审视。如今，一代代中国医者传承“伍连德精神”，在实验室里破译病毒，用行动诠释“健康所系，性命相托”的誓言。
|
</p>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 咳嗽、咳痰</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男性，28岁。淋雨受凉后高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰3天。查体：体温38.5℃，右上肺语颤增强，有湿啰音。实验室检查：白细胞计数18.00×10<span
|
class="super">9</span>/L，中性粒细胞比例0.90，淋巴细胞比例0.10。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">014</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">该患者最可能的诊断是什么？</p>
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<p class="content">
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案例中患者主诉为淋雨受凉后高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰3天。本节主要通过学习咳嗽、咳痰的病因、机制、临床表现和伴随症状，解决案例中患者咳嗽、咳痰的特点分析，结合体检结果，确定患者的初步诊断结果。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">
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咳嗽是机体的一种反射性防御动作，清除呼吸道内的异物、分泌物、渗出物及坏死组织等，起到排出异物和清洁呼吸道的作用；但频繁剧烈的咳嗽因影响工作和休息，则失去其保护意义。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，咳痰是借助咳嗽动作将呼吸道内分泌物排出口腔外的现象。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病因和发生机制分析</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 引起咳嗽、咳痰的病因很多，以呼吸道感染最为常见（表2-3）。</p>
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<p class="imgtitle">表2-3 咳嗽、咳痰的病因</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0043-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="content">案例中患者淋雨受凉后高热、寒战，咳嗽，咳铁锈色痰3天。白细胞计数18.00×10<span
|
class="super">9</span>/L，中性粒细胞占比0.90，淋巴细胞占比0.10，考虑为呼吸道感染。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．发病机制</span> 咳嗽是因延髓咳嗽中枢受到刺激而发生的。咳嗽过程表现为快速、短促吸气后声门关闭，膈肌下降，随即突然剧烈呼气，肺内压迅速升高，声门突然开放，高速气流声门裂隙，产生咳嗽动作与特殊声音（图2-7）。借此可将呼吸道内分泌物、异物排出体外，即出现咳痰。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0043-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图2-7 咳嗽反射</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">015</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）咳嗽的性质</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．干性咳嗽</span> 咳嗽无痰或痰量甚少，称干性咳嗽。见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结核、肺癌、肺炎支原体肺炎等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．湿性咳嗽</span> 咳嗽伴有痰为湿性咳嗽。见于慢性支气管炎、细菌性肺炎、支气管扩张、肺脓肿等。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）咳嗽发作与时间规律</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．急性咳嗽</span> 由短期的上呼吸道感染引起，常见于感冒、流行性感冒或吸入空气中的刺激物质（如烟尘、化学气体）。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．慢性咳嗽</span> 持续时间较长且反复发作，常见于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、慢性肺脓肿等。疾病导致气道炎症、分泌物增多或气流受限，从而引发长时间的咳嗽。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．发作性咳嗽</span> 在特定条件下突然发作，常见于呼吸道异物、百日咳、支气管淋巴结结核、支气管肺癌等。</p>
|
<p class="content">
|
咳嗽的出现和加剧有一定时间规律。患者体位变动，痰液流动可使咳嗽于清晨起床或夜间睡眠时加剧，如慢性肺脓肿、支气管扩张。左心功能不全患者夜间咳嗽明显，与夜间迷走神经兴奋性增高及肺瘀血加重有关。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）咳嗽的音色</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．金属音调咳嗽</span> 见于原发性支气管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤等直接压迫气管所致的咳嗽。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．咳嗽声音嘶哑</span> 见于声带炎、喉炎、喉癌或肿瘤压迫喉返神经所致。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．鸡鸣样咳嗽</span> 见于百日咳、气管受压、会厌或喉部疾病（犬吠样咳嗽）。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．咳嗽声弱无力</span> 见于极度衰竭、声带麻痹等。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）痰的性状与量</p>
|
<p class="content">
|
痰的性状分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等（表2-4）。如支气管扩张、肺脓肿时，多呈脓性，静置后可出现分层现象：上层为泡沫，中层为黏液，下层为坏死组织。支气管扩张、肺脓肿等疾病时常见痰量增多，急性呼吸道炎症时常见痰量较少。
|
</p>
|
<p class="imgtitle">表2-4 痰的特点及临床意义</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0044-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0045-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">016</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
|
<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content">案例中患者咳嗽，咳铁锈色痰3天。体检：右上肺语颤增强，有湿啰音，提示可能为肺炎链球菌肺炎。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、伴随症状</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．伴发热</span> 常见于急性上、下呼吸道感染，肺结核，胸膜炎等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．伴胸痛</span> 常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．伴呼吸困难</span> 常见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．伴咯血</span> 常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．伴大量脓痰</span> 常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．伴有哮鸣音</span> 多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。当支气管肺癌引起支气管不完全阻塞时可出现呈局限性分布的呼气性哮鸣音。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">7．伴有杵状指（趾）</span> 常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0042-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="center"><span class="bold">用“中国方案”抗击新型冠状病毒感染</span></p>
|
<p class="quotation">
|
新型冠状病毒感染疫情期间，张伯礼和专家组认为，要迅速采取措施，对疑似、发热、密接和确诊四类人，进行分类管理、集中隔离。还要采用“中药漫灌”的方式，让患者普遍服用治湿毒疫的中药汤剂。在张伯礼看来，按中医的理论指导治疗，可以观察出中医药疗效特点和规律，更好指导治疗。看舌象、摸脉象……。在这位“无胆英雄”的推动下，中医药全过程介入新型冠状病毒肺炎救治。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
中西医结合，中西药并用，在新型冠状病毒感染防控过程中，中医药人守正创新、传承精华，交出一张漂亮的答卷。此外，国家中医药管理局先后与意大利、德国、日本等几十个国家和地区交流中国的中医药诊疗方案、有效方药和临床经验。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">017</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第三节 咯血</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0046-01.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">患者，女性，36岁。低热、盗汗、乏力2周。2天前突然出现咯血，咯血量约为350ml，同时伴有寒战、高热、咳嗽。X线检查显示左肺上叶有云絮状阴影。</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．该患者最可能是哪种疾病引起的咯血？</p>
|
<p class="content">2．该患者是大量咯血吗？</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者2天前突然出现咯血，咯血量约为350ml，同时伴有寒战、高热、咳嗽。本节主要通过学习咯血的病因、发生机制、临床表现和伴随症状，解决案例中引起患者咯血的病因及确定患者的咯血量。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
|
<p class="content">
|
咯血是指喉部及喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽由口腔排出体外。咯血一般呈鲜红色，咯血量多少不一。经口腔排出的血液也可来自口腔、鼻咽部及上消化道，因此，在确定咯血前应注意区分。尤其要注意咯血与消化道出血引起的呕血相鉴别。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、病因和发生机制分析</h4>
|
<p class="content">
|
咯血的发生机制是由于血管通透性增加、血管壁侵蚀破裂、肺血管内压力增高、止血或凝血功能障碍及血管机械性损伤。引起咯血的病因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病，在我国引起咯血最常见的原因是肺结核。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．呼吸系统疾病</span></p>
|
<p class="content">（1）支气管疾病：常见于支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎等引起的咯血。</p>
|
<p class="content">（2）肺部疾病：常见于肺结核、肺脓肿、肺炎等引起的咯血。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．心血管疾病</span> 常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺动脉高压等引起的咯血。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．全身性疾病</span> 常见于白血病、流行性出血热、风湿性疾病等引起的咯血。</p>
|
<p class="content">肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张、支气管肺癌是引起咯血的4大常见病因。</p>
|
<p class="content">案例中患者低热、盗汗、乏力2周；2天前突然出现咯血，X线检查显示左肺上叶有云絮状阴影，考虑该患者最可能是肺结核引起的咯血。</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">018</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
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<div class="bodystyle">
|
<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．性别、年龄与生活习惯</span> 青壮年咯血主要见于肺结核、支气管扩张和风湿性心脏病二尖瓣狭窄，支气管扩张多见于男性、风湿性心脏病二尖瓣狭窄多见于女性；40岁以上如有大量长期吸烟史者，除慢性支气管炎外，应首先考虑支气管肺癌。有吃生石蟹或蝲蛄史者，应考虑肺吸虫病。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．咯血量</span> 一般认为24小时咯血量在100ml以内为少量咯血，100～500ml为中等量咯血，500ml以上或一次咯血量达100～500ml或不论咯血量多少只要出现窒息者均为大量咯血。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿；支气管肺癌主要表现为持续或间断痰中带血丝，大量咯血少有。案例中患者咯血量约为350ml，应该是中等量咯血，不是大量咯血。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．颜色和性状</span> 因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯菌肺炎。风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫样痰；肺栓塞引起的咯血为黏稠暗红色血痰。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．全身状况</span> 长期咯血者全身状态较差，体重减轻者多见于肺结核、支气管肺癌；长期咯血者而全身状态尚好者见于支气管扩张、肺囊肿。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、伴随症状</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．伴发热</span> 常见于肺部感染性疾病，如肺炎、肺脓肿、肺结核、流行性出血热等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．伴脓痰</span> 常见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞及肺囊肿并发感染等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．伴胸痛</span> 常见于肺炎球菌肺炎、肺结核、支气管肺癌、肺梗死等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．伴皮肤黏膜出血</span> 常见于血液病、结缔组织病、流行性出血热、尿毒症等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．伴黄疸</span> 常见于肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．伴杵状指</span> 常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第四节 发绀</h3>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">
|
患者，男性，80岁。因剧烈心前区疼痛4小时不缓解，急诊心电图提示广泛前壁心肌梗死。查体：血压85/50mmHg，呼吸22次/分，烦躁不安，皮肤冷，口唇发绀，心率120次/分，心尖区第一心音减弱。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．请分析该患者最可能诊断是什么。</p>
|
<p class="content">2．请分析该患者口唇发绀的原因。</p>
|
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</div>
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<div class="page-bottom-right">019</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
|
临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">
|
案例中患者为老年男性，心前区剧烈疼痛4小时不缓解，急诊心电图提示广泛前壁心肌梗死。查体：患者烦躁不安，皮肤冷，口唇发绀，血压下降，心率加快，心尖区第一心音减弱。所以该患者最可能的诊断是急性广泛前壁心肌梗死。本节主要通过学习发绀的病因、机制、临床特点和伴随症状，解决案例中引起患者口唇发绀的原因。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
|
<p class="content">
|
发绀是血液中还原血红蛋白的绝对含量增加所致，还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度来表示。发绀表现为皮肤和黏膜呈青紫色，在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的末梢部位较为明显，如口唇、舌、口腔黏膜、鼻尖、颊部、耳垂、甲床等处更易观察到。广义的发绀是指由异常血红蛋白衍生物如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白增高所致的皮肤黏膜青紫色。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、病因和发生机制分析</h4>
|
<p class="content">
|
一般认为当毛细血管血液中还原血红蛋白绝对含量超过50g/L时，即可出现发绀。发绀是缺氧的表现，但缺氧不一定出现发绀。如重度贫血患者（血红蛋白＜60g/L），即使毛细血管血液中的血红蛋白全部处于还原状态，也不足以引起明显的发绀；相反，真性红细胞增多症患者血红蛋白增高时，无论缺氧与否，只要血液中还原血红蛋白≥50g/L，即可出现发绀。
|
</p>
|
<p class="content">根据发绀的病因不同可将发绀分为以下类型（表2-5）。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（一）血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）</p>
|
<p class="content">1．中心性发绀是指由呼吸、循环系统疾病引起的发绀。</p>
|
<p class="content">2．周围性发绀是指由末梢血液循环障碍引起的发绀。</p>
|
<p class="content">3．混合性发绀既有中心性发绀又有周围性发绀。主要见于心力衰竭。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．高铁血红蛋白血症</span> 由于药物或化学物质中毒引起血红蛋白分子中二价铁被氧化成三价铁，形成高铁血红蛋白，失去结合氧的能力。如因大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜引起的发绀，称为肠源性发绀。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．先天性高铁血红蛋白血症</span> 自幼即出现发绀，身体一般状况较好，无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因，有家族史。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．硫化血红蛋白血症</span> 凡是能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质均可引起硫化血红蛋白血症。</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">020</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="imgtitle">表2-5 发绀的分类、特点及临床意义</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0049-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="content">
|
案例中患者最可能的诊断为急性广泛前壁心肌梗死，结合患者烦躁不安、皮肤冷、口唇发绀、血压下降、心率加快的全身表现，分析发绀病因，明确该患者口唇发绀的原因是因末梢血液循环障碍，氧被组织过多摄取，导致外周毛细血管血液中的还原血红蛋白增多引起的发绀。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、伴随症状</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．伴呼吸困难</span> 常见于严重的心、肺疾病。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．伴杵状指</span> 常见于发绀型先天性心脏病和某些慢性肺部疾病。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．伴意识障碍</span> 常见于急性中毒、休克、急性肺部感染、呼吸衰竭及严重心功能不全等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．伴胸痛</span> 常见于气胸、心肌梗死等。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第五节 呼吸困难</h3>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">
|
患者，男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”，常于夜间憋醒，接触冷空气或烟味后症状可加重。查体：体温36.2℃，血压120/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺可闻及散在哮鸣音。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">021</div>
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</div>
|
</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．该患者最可能的诊断是什么？</p>
|
<p class="content">2．该患者呼吸困难的原因是什么？</p>
|
<p class="content">案例中患者为青年男性，咳嗽、发热2周，喘息5天。本节主要通过学习呼吸困难的病因、机制、临床表现和伴随症状，解决案例中患者的最可能诊断结果，分析患者呼吸困难的原因。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
|
<p class="content">呼吸困难是指患者主观上感觉空气不足、呼吸费力，严重者出现张口耸肩、鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动，可伴有呼吸频率、节律和深度的改变。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、病因和发生机制分析</h4>
|
<p class="content">引起呼吸困难的原因有5大因素，最常见的是呼吸系统和循环系统疾病（表2-6）。</p>
|
<p class="imgtitle">表2-6 呼吸困难的病因及临床常见疾病</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0050-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">022</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content">
|
案例中根据青年男性，咳嗽、发热后喘息，夜间明显，自觉有“喘鸣音”，常于夜间憋醒，接触冷空气或烟味后症状可加重，查体双肺可闻及哮鸣音。该患者最可能诊断为支气管哮喘，引起呼吸困难的原因是肺通气和/或换气功能障碍导致缺氧伴（或不伴有）二氧化碳潴留。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
|
<p class="titleQuot-1">（一）肺源性呼吸困难</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．吸气性呼吸困难</span> 临床常表现为显著的吸气困难，严重者吸气时出现“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，可伴有干咳和高调吸气性哮鸣音。见于各种原因引起的喉、气管、主支气管狭窄或部分梗阻。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．呼气性呼吸困难</span> 临床常表现为呼气困难，即呼气费力、缓慢且时间延长，常伴有呼气性哮鸣音，主要因小支气管痉挛或狭窄、肺组织弹性减退所致。见于慢性阻塞性肺疾病、喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘、弥漫性细支气管炎等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．混合性呼吸困难</span> 既有吸气费力，也有呼气费力，呼吸频率加快，深度变浅，可伴有呼吸音减弱、消失或病理性呼吸音。常由肺或胸膜腔病变使肺有效呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）心源性呼吸困难</p>
|
<p class="content">左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭均可引起心源性呼吸困难，其中，左心衰竭更严重且常见。</p>
|
<p class="content">
|
左心衰竭引起呼吸困难早期表现为活动时发生或加重，休息时消失或缓解；平卧时发生或加重，坐位时减轻或缓解，因此患者常采取端坐位或半卧位呼吸。急性左心功能不全时可发生夜间阵发性呼吸困难（又称为心源性哮喘），表现为夜间睡眠中突然发生胸闷、气促，患者被迫坐起，惊恐不安，轻者数分钟至数十分钟后逐渐减轻、消失；重者端坐呼吸、大汗淋漓、面色发绀、咳粉红色浆液泡沫痰，双肺听诊有哮鸣音，两肺底有较多湿啰音，心率增快，部分可闻及奔马律。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）血源性呼吸困难</p>
|
<p class="content">血源性呼吸困难主要表现为呼吸变浅快，心率加快，如大出血、休克可使呼吸加快，若伴有皮肤、黏膜苍白，见于贫血；伴有发绀，见于高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）神经、精神性呼吸困难</p>
|
<p class="content">
|
神经性呼吸困难多表现为呼吸深慢，伴呼吸节律改变。精神性呼吸困难多表现为呼吸浅快（每分钟可达60～100次），因癔症引起的呼吸困难，常伴叹气样呼吸或手足搐搦，严重者可出现意识障碍。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（五）中毒性呼吸困难</p>
|
<p class="content">
|
酸中毒大呼吸表现为呼吸深快而规则，常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒引起代谢性酸中毒，可伴有鼾声。吗啡、巴比妥类药物，有机磷中毒时，呼吸中枢受到抑制，引起呼吸浅慢且常有节律异常，如潮式呼吸或间停呼吸。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">023</div>
|
</div>
|
</div>
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<div v-if="showPageList.indexOf(33) > -1">
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<h4 class="fourthTitle">四、伴随症状</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．伴哮鸣音</span> 见于支气管哮喘、心源性哮喘等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．伴一侧胸痛</span> 见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、自发性气胸、肺栓塞、急性心肌梗死、支气管肺癌等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．伴发热</span> 见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、中枢神经系统炎症等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．伴昏迷</span> 见于脑炎、脑出血、脑膜炎、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒，以及吗啡、巴比妥类药物中毒，有机磷中毒，一氧化碳中毒等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．伴窒息感</span> 见于支气管哮喘、心源性哮喘、癔症、喉水肿、气管内异物等。</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0042-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="center"><span class="bold">“白色瘟疫”肺结核</span></p>
|
<p class="quotation">每年3月24日是世界防治结核病日。1882年的这天，罗伯特·科赫发现了结核病的致病菌——结核分枝杆菌。</p>
|
<p class="quotation">
|
结核分枝杆菌困扰人类已有上万年的历史。科学家们在9000年前的以色列人遗骸和2000年前的埃及木乃伊上都发现了结核分枝杆菌感染的痕迹。欧洲结核病是在工业革命后，由于社会化大生产造成结核病传播，患者因为严重贫血而脸色苍白，日渐瘦损，因此被称为痨病，或白色瘟疫（与“黑死病”相对照）。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
直到20世纪40年代链霉素发明之前，结核病都被视为绝症。在很多人眼里，随着“白色瘟疫”时代的结束，结核病应该早已载入史册。但事实上，随着耐多药结核病，糖尿病、艾滋病合并结核病的增多，结核病不仅没有消失，反而成为世界公共卫生的一大难题。世界卫生组织报道，目前全球近1/3的人已感染结核分枝杆菌，活动性肺结核患者约2000万，每年新发结核患者800万～1000万，每年约有300万人死于结核病。结核病已成为全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第六节 恶心、呕吐</h3>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">患者，男性，53岁。中上腹绞痛伴恶心、呕吐1天。寒战伴高热39.5℃，有黄疸。查体：巩膜黄染，剑突下压痛，肌紧张，肝区叩痛，白细胞计数19×10<span
|
class="super">9</span>/L，血压83/68mmHg，急诊入院。</p>
|
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">024</div>
|
</div>
|
</div>
|
|
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<div v-if="showPageList.indexOf(34) > -1">
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<div class="page-header-right">
|
<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">请分析导致该患者恶心、呕吐的病因。</p>
|
<p class="content">案例中患者中上腹绞痛伴恶心、呕吐1天。本节主要通过学习恶心、呕吐的病因、机制、临床表现和伴随症状，解决案例中患者恶心、呕吐的分析。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">
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恶心是一种紧迫欲吐的上腹部不适感，可伴迷走神经兴奋的表现，如皮肤黏膜苍白、出汗、头晕、流涎、血压下降及心动过缓等。呕吐是通过胃的强力收缩迫使胃或部分肠内容物经口排出体外的病理生理反射。呕吐在某种程度上对机体有保护作用，有助于清除体内有害的物质，但是频繁且剧烈的呕吐可引起脱水、电解质紊乱等并发症。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病因和发生机制分析</h4>
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<p class="content">呕吐是一个复杂的反射动作，可分为恶心、干呕与呕吐3个阶段，呕吐中枢位于延髄。</p>
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<p class="content">引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）反射性呕吐</p>
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<p class="content">反射性呕吐是由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．咽部受到刺激</span> 如咽部炎症、吸烟、剧咳等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．消化系统疾病</span> 急、慢性胃肠炎，消化性溃疡，急性阑尾炎，各型肠梗阻，急性出血坏死性肠炎，急性肝炎，肝硬化，急、慢性胆囊炎或胰腺炎等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．其他疾病</span> 如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。心肌梗死、心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）中枢性呕吐</p>
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<p class="content">中枢性呕吐是由中枢神经系统化学感受器触发带的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生呕吐。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．神经系统疾病</span> 如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病、偏头痛、癫痫，特别是癫痫持续状态，脑挫裂伤或颅内血肿。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．全身性疾病</span> 尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．药物</span> 如某些抗生素、相关肿瘤治疗药物、洋地黄类、吗啡类等药物可因兴奋呕吐中枢而引起呕吐。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．中毒</span> 如乙醇、重金属、有机磷农药、鼠药、一氧化碳等中毒均可引起呕吐。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．妊娠</span> 早孕反应的呕吐。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">025</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（三）前庭功能障碍性呕吐</p>
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<p class="content">前庭功能障碍性呕吐是由于内耳前庭系统神经冲动所引起的呕吐反应。如晕动病、迷路炎、梅尼埃病等。</p>
|
<p class="content">
|
根据案例中患者临床表现恶心、呕吐，伴腹痛、高热、寒战及黄疸，查体发现巩膜黄染，剑突下压痛，肝区叩痛，白细胞计数增高，可能的诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，是由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起反射性呕吐。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．呕吐的时间</span> 妊娠早期、鼻窦炎、尿毒症、慢性酒精中毒及功能性消化不良等常引起晨起呕吐；幽门梗阻常引起晚上或夜间呕吐。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．呕吐与进食的关系</span> 进食过程中或进食后早期发生呕吐，常见于幽门管溃疡或精神性呕吐；进食后或数餐后呕吐，可见于幽门梗阻、肠梗阻；集体用餐后发生呕吐，多为食物中毒所致。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．呕吐的特点</span> 鼻神经症性呕吐可由嗅到不愉快的气味或看到厌恶的食物而引起，进食后可立即发生，呕吐常不费力，每口呕吐量不多，吐后可再进食，营养状态无明显改变，常无恶心；喷射状呕吐多见于颅内高压或青光眼，通常不伴有恶心。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．呕吐物的性质</span> 呕吐物为发酵、腐败性酸臭食物提示幽门梗阻、胃潴留；呕吐物带有粪臭味提示低位小肠梗阻；呕吐物不含胆汁说明梗阻部位在十二指肠乳头以上，含较多胆汁者提示梗阻部位在十二指肠乳头以下；呕吐物含有大量酸性液体者见于胃泌素瘤或十二指肠溃疡；呕吐物无酸味者提示贲门狭窄或贲门失弛缓征；咖啡色渣样呕吐物见于上消化道出血。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、伴随症状</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．伴腹泻者</span> 多见于急性胃肠炎、食物中毒、霍乱等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．伴右上腹痛及发热、寒战或者黄疸者</span> 应考虑胆囊炎或胆石症。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．伴眩晕、眼球震颤者</span> 见于前庭系统疾病。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第七节 腹泻</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患儿，男性，8岁。2天来发热伴腹痛、腹泻，每日10余次，初为稀便，后为黏液脓血便，伴里急后重，粪便常规检查白细胞计数15～20个/高倍镜视野，红细胞计数5～10个/高倍镜视野。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">患者最可能的诊断是什么？</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">026</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">案例中患者发热伴腹痛、腹泻。本节主要通过学习腹泻的病因、临床表现和伴随症状，确定案例中患者的可能诊断。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">
|
正常人一般每天排便1～2次，为不含异常成分的黄褐色成形软便。腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化食物。腹泻可分为急性腹泻和慢性腹泻，病程超过两个月者为慢性腹泻。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病因和发生机制分析</h4>
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<p class="content">引起腹泻的病因较多，最常见的病因是肠道感染，见表2-7。</p>
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<p class="imgtitle">表2-7 腹泻的分类、病因及临床意义</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0055-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content">根据发生机制可将腹泻分为分泌性腹泻、渗透性腹泻、渗出性腹泻、吸收不良性腹泻和动力性腹泻。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．分泌性腹泻</span> 肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致，如霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻。肠道炎症使炎性渗出物增多而致腹泻，如阿米巴痢疾、细菌性痢疾、克罗恩病（Crohn病）、肠结核等。某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤所致的腹泻也属于分泌性腹泻。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．渗透性腹泻</span> 肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，或因服盐类泻药或甘露醇等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．渗出性腹泻</span> 因黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆黏液、脓血渗出，如炎症性肠病、感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．吸收不良性腹泻</span> 由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征、小儿乳糜泻、热带口炎性腹泻、成人乳糜泻，以及消化酶分泌减少如慢性胰腺炎引起的腹泻等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">027</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">5．动力性腹泻</span> 肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进等。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．起病情况</span> 急性腹泻，一般起病急骤，排便次数多（每天可达10次以上），粪便稀薄，病程较短，多为感染或食物中毒；慢性腹泻，一般起病缓慢，病程超过2个月，每日排便数次，也可为腹泻与便秘交替，可为稀薄粪便，亦可含黏液、脓细胞、红细胞等病理成分。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．粪便性质</span> 腹泻时粪便的性状对明确病因至关重要，如细菌性食物中毒粪便呈糊状或水样；急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎粪便呈脓血样；霍乱或副霍乱粪便呈米泔样；阿米巴痢疾粪便呈暗红色果酱样且有特殊腥臭味；急性出血性坏死性小肠炎，粪便呈洗肉水样且有腥臭的气味；胰腺炎或吸收不良综合征粪便量多、含大量脂肪及泡沫、泡沫多而臭；肠易激综合征粪便带黏液而无病理成分。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．腹泻与腹痛的关系</span> 急性感染性腹泻常有腹痛。便意频繁，每次粪量不多并有里急后重感，腹痛在下腹或左下腹，排便后腹痛可减轻者，往往为乙状结肠或直肠病变。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显。分泌性腹泻往往无腹痛症状。
|
</p>
|
<p class="content">根据案例中起病急骤伴腹痛，伴里急后重，粪便初为稀便，后为黏液脓血便，考虑患者为急性细菌性痢疾。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、伴随症状</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．伴发热</span> 见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、克罗恩病、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．伴里急后重</span> 见于结肠或直肠病变，如直肠炎、痢疾、直肠肿瘤等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．伴明显消瘦</span> 见于肠结核、吸收不良综合征及胃肠道恶性肿瘤等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．伴皮疹或皮下出血</span> 见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．伴腹部包块</span> 见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病及血吸虫肉芽肿。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．伴重度失水</span> 常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">7．伴关节痛或关节肿胀</span> 见于克罗恩病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核等。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第八节 呕血、便血</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">患者，女性，45岁。因关节疼痛长期服用吲哚美辛，黑便2次，呕血1次，二者量约1500ml来院急诊。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">028</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">最可能导致患者呕血的是哪种疾病？</p>
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<p class="content">案例中患者中长期服用吲哚美辛，出现黑便，呕血。本节主要通过学习呕血、便血的病因、机制、临床表现和伴随症状，解决案例中患者呕血的可能疾病。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">
|
呕血是指上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液从口腔呕出，常伴有黑便。在确定呕血前，应排除鼻咽部、口腔、咽喉部出血吞咽后再呕出，同时排除咯血。便血是指消化道出血，血液经肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或柏油样。少量出血即出血量≤5ml者粪便颜色无改变，须经粪便隐血试验才能确定者，称为粪便隐血（表2-8）。
|
</p>
|
<p class="imgtitle">表2-8 咯血与呕血的鉴别</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0057-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<h4 class="fourthTitle">二、病因和发生机制分析</h4>
|
<p class="content">
|
引起呕血的原因很多，包括食管、胃与十二指肠、肝、胆道、胰腺等上消化道疾病，急性传染病、血液病、尿毒症、肺源性心脏病等全身性疾病，最常见的是消化性溃疡，其次为食管胃底静脉曲张破裂出血。引起呕血的病因也可导致便血。此外，便血还见于小肠、结肠、直肠、肛管等下消化道疾病和胃肠血管病变。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．呕血与黑便</span> 呕血的颜色因出血量、出血速度、胃内停留时间及出血部位而不同。呕血量多且在胃内停留的时间短则血色鲜红或暗红；出血量少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕出物为咖啡渣样棕褐色，常伴有上腹不适和恶心。
|
</p>
|
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</div>
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<div class="page-bottom-right">029</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
|
临床医学概要
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</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content">
|
上消化道或小肠的出血因在肠道停留时间长，红细胞破坏后释放出血红蛋白，与肠道中的硫化物结合形成黑色硫化亚铁使粪便转为变黑，硫化亚铁刺激黏液分泌并与黑色粪便混合使粪便稀软发亮，似柏油状，故又称柏油样便。
|
</p>
|
<p class="content">
|
幽门以下部位出血一般有黑便而无呕血；幽门以上部位出血一般既有呕血又有黑便。因此，呕血者一定有黑便，但有黑便者不一定呕血。胃内积血量达250～300ml即出现呕血，上消化道出血量达60ml以上即出现黑便。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．失血性周围循环衰竭</span> 上消化道出血除表现为呕血和黑便外，一次出血量＜400ml，不引起全身症状；出血量800～1000ml，有头晕、乏力、出汗、面色苍白、四肢厥冷、心悸、脉搏增快等急性失血表现；出血量＞1000ml，出现急性循环衰竭的表现，有神志不清、面色苍白、血压下降、脉搏细弱、呼吸急促等休克表现。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．血液学改变</span> 大出血早期，血液检查无改变，其后由于组织液的渗出，血液被稀释，红细胞计数和血红蛋白含量降低。因此大出血早期不能根据红细胞数和血红蛋白量来判断有无出血。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．其他</span> 大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、伴随症状</h4>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．伴上腹痛</span> 中青年患者伴慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年患者伴慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．伴肝、脾肿大</span> 肝脾肿大，有蜘蛛痣、肝掌、腹水者，提示肝硬化门静脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节者提示肝癌。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．伴黄疸</span> 呕血伴黄疸、寒战、发热者，可能由胆道疾病所引起；呕血伴黄疸、发热及全身皮肤黏膜出血者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．伴皮肤黏膜出血</span> 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0058-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="right-info">（姚少芳）</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">030</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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