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<div class="chapter" num="4">
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<h2 class="secondTitle">第三章 问诊</h2>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">具备热心服务患者的意识。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：问诊的方法、技巧及注意事项。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：问诊的意义和内容。</p>
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<p class="content">（3）了解：病历的基本项目和内容。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">能对患者进行问诊。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0035_03.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">
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问诊是病史采集的最主要手段。问诊是以交谈或询问的方式采集就诊者有关病情和健康状态的一切资料，为诊断提供依据的一种诊断方法，是临床医生必须掌握的基本功。在对患者进行临床诊断的过程中，最基本的、最主要的线索即来源于病史采集所获得的资料，也就是通过问诊采集的资料。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 问诊的意义及内容</h3>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">李某是人民医院消化科门诊的医生，今天上午9点有位患者就诊。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">李医生如何采集患者的信息？</p>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">一、问诊的重要意义</h4>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0076-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="content">
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1．问诊是直接向就诊者了解病情和健康状态的基本手段，问诊所得的资料是组成病史、进行症状诊断的重要依据。</p>
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<p class="content">2．问诊可为随后的检查如体格检查和实验室检查等提供线索，使检查能突出重点、有的放矢。</p>
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<p class="content">
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3．问诊中根据就诊者的语调、语气、表情和对问题的反应，可了解到患者的性格、心理状态、精神状况等，有助于与患者建立相互信任的医患关系。</p>
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<p class="content">
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4．通过诚恳的态度、和蔼的语气，问诊可以解除患者的疑虑，稳定患者的情绪和精神状态，起到心理治疗的作用。</p>
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<p class="content">
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5．问诊也是体格检查的一个手段，一般检查中的一些项目，如语言、语调、语态，意识状态中的反应能力、表达能力和思维连贯性等都可在与就诊者交谈中反映出来。</p>
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<p class="content">6．通过问诊采集到的病史可作为司法鉴定的依据。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、问诊的主要内容</h4>
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<p class="content">
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问诊所采集到的资料经整理后记录下来就是病史。病史内容包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、月经及生育史和家族史等。此外，临床各专科如儿科和神经科、精神科等还常根据专科的需要增减有关项目。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）一般项目</p>
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<p class="content">
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一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、就诊或入院日期、记录日期、病史陈述者和可靠程度。若病史陈述者不是本人，应注明与患者的关系；年龄以实足年龄计，幼儿期及其前的年龄期，可以月、周或日为单位；可靠程度分为可靠、基本可靠和供参考。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）主诉</p>
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<p class="content">
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主诉是患者最明显的症状或体征，是本次就诊最主要的原因及其持续时间，应简明扼要，一般不超过20字。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）现病史</p>
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<p class="content">现病史是病史中的主体部分，记录了患者疾病的发生、发展、演变和诊治经过的全过程。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．起病情况与患病的时间</span> 各种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．主要症状的特点</span> 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。一般来说，症状所在处就是病变部位，但有时也不尽然。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．病因或诱因</span> 要了解与本次发病相关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．病情的发展与演变</span> 包括患病过程中主要症状的变化或出现的新症状。这对估计预后、拟定诊疗措施有重要参考价值。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 问诊</span>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">5．伴随症状</span> 指伴随主要症状出现的其他症状，对鉴别诊断很有意义。患者未提到的与现病有关的症状也要询问，这既可弥补患者的漏述，又可把本该出现但未出现的症状弄确切，作为诊断的参考。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．诊治经过</span> 患者在本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问患者被诊断过什么疾病，接受过什么治疗及其结果；若已进行药物治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，以便为本次诊治提供参考。但不可以用既往的诊断代替医生自己的诊断。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．病程中的一般情况</span> 包括体力、体重、食量、尿便、睡眠、精神、性格等，这些内容对临床诊断、估量患者的一般状态、拟定辅助治疗措施均很有帮助。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）既往史</p>
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<p class="content">
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既往史包括患者既往的健康状况和曾经患过的疾病、外伤手术、预防接种史、过敏史等，按照发生时间（年月）的先后顺序进行记录，特别是与目前所患疾病有密切关系的病史。但应注意既往史不要与现病史混淆。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）系统回顾</p>
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<p class="content">
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系统回顾是通过询问各系统相关的典型症状，详细回顾病史的方法，以避免问诊过程中患者或医师所忽略或遗漏部分内容。主要包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌及代谢系统、神经精神系统和肌肉骨骼系统等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）个人史</p>
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<p class="content">
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个人史是反映患者生活经历的资料。包括社会经历、职业与工作条件、习惯与嗜好及有无冶游史等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（七）婚姻史</p>
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<p class="content">婚姻史包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（八）月经史与生育史</p>
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<p class="content">
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月经史包括月经初潮年龄、月经周期和经期天数，经血的量和性状，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期及绝经年龄。</p>
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<p class="content">
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生育史包括妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、避孕措施等。对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。</p>
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<p class="poemtitle-l">（九）家族史</p>
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<p class="content">
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家族史包括询问直系亲属或近亲的健康状况、患过何种疾病或死因等，有无与遗传有关的疾病和对后代有影响的疾病等，特别要询问家族中有无患同样疾病者。若发现病情有明显的家族性，则应绘出家系图。</p>
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临床疾病概要
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<h3 class="thirdTitle">第二节 问诊的方法及技巧</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者平时脾气较大，经常因小事与周围的人发脾气。近日，患者经常肚子疼，情绪更差。到医院就诊，张医生接待了他。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">张医生如何对患者进行病史采集？</p>
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<p class="content">
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问诊的方法和技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、资料收集、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供健康咨询和健康宣教等多个方面。在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和技巧。</p>
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<p class="content">
|
1．问诊开始时由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护患者隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。如果患者要求家属在场，医生可以同意。一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍，讲明自己的职责。使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举动会有助于建立良好的医患关系，缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。</p>
|
<p class="content">
|
2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。</p>
|
<p class="content">
|
3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。</p>
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<p class="content">
|
4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向患者说明将要讨论的新话题及其理由，使患者不会困惑你为什么要改变话题及为什么要询问这些情况。</p>
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<p class="content">
|
5．根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问（或称开放式提问），常用于问诊开始，可获得某一方面的大量资料，让患者像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。直接提问，用于收集一些特定的有关细节，获得的信息更有针对性。另一种选择提问，要求患者回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答。</p>
|
<p class="content">
|
6．提问时要注意系统性和目的性。杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。有时为了核实资料，同样的问题需多问几次，但应说明。有时用反问及解释等技巧，可以避免不必要的重复提问。</p>
|
<p class="content">
|
7．询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以下目的：①唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题。②让患者知道医生如何理解他的病史。③提供机会核实患者所述病情。</p>
|
<p class="content">
|
8．避免医学术语。在选择问诊的用语和判断患者的叙述时应注意，不同文化背景的患者对各种医学词汇的理解有较大的差异。与患者交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。由于患者一般不愿承认他不懂医生的提问，使用术语就可能引起误解。询问者应对难懂的术语作适当的解释后再使用。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 问诊</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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9．为了收集到尽可能准确的病史，有时医生要引证核实患者提供的信息。如患者用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检査等以核实资料是否可靠。经常需要核实的资料还包括既往疾病史、呕血量、体重变化情况、大便和小便量，重要药物如糖皮质激素、抗结核药物和精神药物的使用，饮酒史、吸烟史及过敏史等。</p>
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<p class="content">
|
10．仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与患者的和谐关系，使患者感到温暖亲切，获得患者的信任，甚至能使患者讲出原想隐瞒的敏感事情。问诊时记录要尽量简单、快速，不要只埋头记录，不顾与患者必要的视线接触。交谈时采取前倾姿势以表示正在注意倾听。当患者谈及他的性生活等敏感问题时，询问者可用两臂交叉等姿势，显示出能接受和理解他问题的身体语言。其他友好的举止还包括语音、语调、面部表情和不偏不倚的言语，以及一些鼓励患者继续谈话的短语。</p>
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<p class="content">
|
11．恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使患者与医生的合作，使患者受到鼓舞而积极提供信息。但对有精神障碍的患者，不可随便用赞扬或鼓励的语言。</p>
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<p class="content">
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12．询问患者的经济情况，关心患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持。医生针对不同情况作恰当的解释可使患者增加对医生的信任。有时应鼓励患者设法寻找经济和精神上的支持和帮助，以及介绍一些能帮助患者的个人或团体。</p>
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<p class="content">
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13．医生应明白患者的期望，了解患者就诊的确切目的和要求。有时患者被询问病情时一直处于被动的局面，实际上他可能还有其他目的，如咨询某些医学问题、因长期用药需要与医生建立长期关系等。在某些情况下，咨询和教育患者是治疗成功的关键，甚至本身就是治疗的目标。医生应判断患者最感兴趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为他提供适当的信息或指导。</p>
|
<p class="content">
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14．如患者问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道”。如知道部分答案或相关信息，医生可以说明，并提供自己知道的情况供患者参考；对不懂的问题，可以回答自己以后去査书、请教他人后再回答，或请患者向某人咨询，或建议去何处能解决这一问题。</p>
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<p class="content">
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15．问诊结束时，应谢谢患者的合作、告知患者或体语暗示医患合作的重要性，说明下一步对患者的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第三节 问诊的注意事项</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，45岁。反复发热3个月，鼻腔溃疡伴鼻塞2个月，近日出现痰中带血。患者到市属三级医院呼吸科就诊。王医生接待了患者。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">对患者进行问诊有哪些注意事项？</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．首先要取得就诊者的信任</span> 问诊时要态度和蔼、诚恳，语气平和，耐心地听取患方（患者、家属或知情者）对病情的叙述，以消除就诊者临诊时的生疏感或紧张情绪，使就诊者能在宽松和谐的气氛中感到医生对他的关心，愿意向医生提供真实、详细的病情。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．问诊要讲求技巧</span> 问诊是在患者陈述和医生提问中互相穿插进行的，尽可能让患者充分地陈述他的病情和感受，提问的目的是补充陈述的不足和辨别症状的主次和真伪。讲求问诊技巧是为了获得全面和确切的病史资料。问话要简短易答，用语要得当；避免逼问和诱问；问诊要井然有序。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．边问诊、边思考、边鉴别</span> 这是问诊的精髓。问诊是诊断的第一步，即问诊要有诊断思维参与，应不断地分辨主次、核实病情、理顺症状出现的时序及症状间的联系。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．辨伪存真、去冗补漏</span> 在问诊中有时会发现症状的出现和变化不符合疾病发生和发展的规律，有时还会发现症状间的联系不合逻辑或互有矛盾。这时应耐心引导患者对主诉的症状和伴随症状作进一步的描述和补充。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．对患者表示感谢</span> 问诊结束，要感谢患者的合作，并告之接下来将进行体格检查。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">第四节 病历</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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王某，是大三年级实习的学生，黎老师是他的实习带教老师。近日，医院收治一位患有结肠癌的患者。黎老师要求王某记录患者的病历。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">病历包含的内容有哪些？</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、病历的含义</h4>
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<p class="content">
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病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检査、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。在2010年颁布的《病历书写基本规范》中，将病历定义为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病历书写的基本要求</h4>
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<p class="content">
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病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功。因此，在病历书写时有如下基本要求。</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 问诊</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．内容真实，书写及时</span> 病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能想象和虚构。内容的真实来源于认真仔细的问诊、全面细致的体格检查、辩证而客观的分析和正确科学的判断。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．格式规范，项目完整</span> 病历具有特定的格式，临床医师必须按规定格式进行书写。如门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，有其特定的格式。入院记录格式分为传统式入院记录和表格式入院记录两种，两者记录的格式和项目基本上是一致的。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．表述准确，用词恰当</span> 要运用规范的汉语和汉字书写病历，要使用通用的医学词汇和术语，力求精练、准确，语句通顺、标点正确。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．字迹工整，签名清晰</span> 病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，以便于他人阅读。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．审阅严格，修改规范</span> 上级医务人员有审查、修改下级医务人员所书写病历的责任。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．法律意识，尊重权利</span> 在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权，医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果及对可能出现的风险和预处理方案如实告知患者或家属，并在病历中详细记载，由患者或授权人（法定代理人）签字确认，以保护患者的知情权。在充分尊重患者权利，贯彻“以人为本”的人文理念的同时，医务人员也保存了相关证据，利于保护医患双方的合法权利。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、病历书写</h4>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0081-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="poemtitle-l">（一）住院病历</p>
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<p class="content">
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住院病历是最完整的病历格式，一般由实习医生或住院医师书写，要求在患者入院后24小时内完成，经本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。住院病历的内容包括如下。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．一般项目</span> 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯、出生地、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（注明与患者关系）等，需逐项填写，不可空缺。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．主诉</span> 是患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及其持续时间。主诉多于一项时则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉应简明精练，不超过20字。如疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如“确诊白血病2年，定期化疗”；一些无症状（体征）的检查异常也可直接描述，如“发现血糖升高1个月”。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．现病史</span> 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括以下几个方面。
|
</p>
|
<p class="content">（1）起病情况：记录起病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。</p>
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<p class="content">
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（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素及发展变化情况。</p>
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<p class="content">
|
（3）伴随症状：记录伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，描述伴随症状之间及与主要症状之间的相互关系。</p>
|
<p class="content">
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（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。</p>
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<p class="content">
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（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、体力、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">
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</div>
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临床疾病概要
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<p class="content">（6）与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，应在现病史后另起一行描述。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．既往史</span> 指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．系统回顾</span> 书写住院记录时，把与现患病相关的症状或疾病写入现病史，已经治愈的疾病写入既往史。
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</p>
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<p class="content">（1）呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗等。</p>
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<p class="content">
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（2）循环系统：心悸、气急、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。</p>
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<p class="content">（3）消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。</p>
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<p class="content">
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（4）泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史，下疳、淋病、梅毒等性病史。</p>
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<p class="content">（5）血液系统：头晕、乏力、皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿、反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛等。</p>
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<p class="content">
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（6）内分泌及代谢系统：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。</p>
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<p class="content">
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（7）神经精神系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智力减退等。</p>
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<p class="content">（8）肌肉骨骼系统：关节肿痛，运动障碍，肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．个人史</span> 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．婚姻史</span> 包括婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">8．月经史</span> 女性患者月经史记录格式如下，并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况，初潮年龄及末次月经时间（或绝经年龄）。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">9．生育史</span> 按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数，并记录避孕措施。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">10．家族史</span> 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者类似的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄。家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如白化病、血友病等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">11．体格检查</span> 应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、一般状况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。专科情况应当根据专科需要，记录相应体格检查情况。
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</p>
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<p class="content">具体记录的内容及格式见下。</p>
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<p class="content">体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 /mmHg 身高 cm 体重 kg</p>
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<p class="content">
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（1）一般状况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），神志（清晰、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷），体位（自主、被动、强迫），面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容），检查能否合作。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 问诊</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）皮肤、黏膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度、湿度、弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。</p>
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<p class="content">
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（3）淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等）。</p>
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<p class="content">（4）头部及其器官</p>
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<p class="content">1）头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。</p>
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<p class="content">
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2）眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射、集合反射）。</p>
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<p class="content">
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3）耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力情况。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔、鼻窦压痛等。</p>
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<p class="content">
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4）口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙齿（龋病、缺齿、义齿、残根、斑釉齿，注明位置），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊黏膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、腭垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。</p>
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<p class="content">
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（5）颈部：对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。</p>
|
<p class="content">
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（6）胸部：胸廓（对称、有无畸形、局部隆起或塌陷），胸壁（有无静脉曲张、皮下气肿、压痛，肋间隙有无回缩或膨隆），乳房（大小、乳头有无红肿、压痛、肿块和分泌物）。</p>
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<p class="content">（7）肺</p>
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<p class="content">
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1）视诊：呼吸运动（类型、频率、节律、深度，两侧对比）。触诊：胸廓扩张度、语音震颤（两侧对比）、有无胸膜摩擦感。</p>
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<p class="content">2）叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺上界、肺下界及肺下界移动度。</p>
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<p class="content">
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3）听诊：呼吸音（性质、强弱），异常呼吸音及其部位，有无干、湿啰音和胸膜摩擦音，语音共振（两侧对比）等。</p>
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<p class="content">（8）心</p>
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<p class="content">
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1）视诊：心前区隆起，心尖冲动位置、范围和强度，有无心前区异常搏动。触诊：心尖冲动的性质及位置、有无震颤（部位、时相）和心包摩擦感。</p>
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<p class="content">
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2）叩诊：心脏左、右浊音界。可用左、右第2、3、4、5肋间距前正中线的距离（cm）表示，须注明左锁骨中线距前正中线的距离（cm）。</p>
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<p class="content">3）听诊：心率，心律，心音的强弱，P<span class="sub">2</span>和A<span class="sub">2</span>强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期、连续性、强度、传导方向及与运动、体位和呼吸的关系。收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。
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</p>
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<p class="content">
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（9）桡动脉：脉搏频率、节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉等；搏动强度、动脉壁弹性、紧张度。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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<p class="content">（10）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。</p>
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<p class="content">（11）腹部：腹围（妊娠、肥胖、腹水等情况时测量）。</p>
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<p class="content">
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1）视诊：形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠型及蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。</p>
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<p class="content">
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2）触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛，液波震颤，肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘距离表示），质地（Ⅰ级：软；Ⅱ级：韧；Ⅲ级：硬），表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛和搏动等。胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。</p>
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<p class="content">
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3）叩诊：肝上界，肝浊音界（缩小、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。</p>
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<p class="content">
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4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音等。肛门、直肠：视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指检（括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等）。</p>
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<p class="content">
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（12）外生殖器：根据病情需要做相应检查。男性：包皮、阴囊、睾丸、附睾、精索，有无发育畸形、鞘膜积液。女性：包括外生殖器（阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢）。</p>
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<p class="content">（13）脊柱：活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸）、压痛和叩击痛等。</p>
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<p class="content">
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（14）四肢：有无畸形、杵状指/趾、静脉曲张、骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形、水肿，肌肉萎缩、肌张力变化或肢体瘫痪等。</p>
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<p class="content">（15）神经反射</p>
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<p class="content">
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1）生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。</p>
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<p class="content">2）病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。</p>
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<p class="content">3）脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征。</p>
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<p class="content">4）必要时完成运动、感觉及神经系统其他特殊检查。</p>
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<p class="content">
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（16）专科情况：外科、耳鼻咽喉、头颈外科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”“妇科检查”……主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见××科情况”。</p>
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<p class="content"><span class="bold">12．辅助检查</span> 指患者入院前所做的与本次疾病相关的主要实验室检查和器械检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">13．病历摘要</span> 简明扼要、高度概述病史要点、体格检查、实验室及其他辅助检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">14．诊断</span> 诊断名称应确切，分清主次，按顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和功能诊断。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 问诊</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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对一时难以确定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时既查不清病因也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查作为诊断，并应在其后注明一两个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”。在临床诊疗过程中，诊断包含初步诊断和修正诊断。</p>
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<p class="content">
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（1）初步诊断：指住院医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。书写入院记录时的诊断就是初步诊断，如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。</p>
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<p class="content">
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（2）修正诊断：凡以症状待诊的诊断及初步诊断不完善或不符合的诊断，上级医师在诊疗过程中应作出“修正诊断”，注明修正日期，并由修正医师签名。随着诊疗活动的进展，医师对之前的诊断可以进行多次修正和补充，可表述为“第一次修正诊断”“第二次修正诊断”等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">15．医师签名</span> 书写入院记录的医师在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）住院期间常用医疗文件</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．入院记录</span> 入院记录由住院医师书写，应于患者入院后24小时内完成，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要、重点突出。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去病历摘要等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．再次或多次入院记录</span> 指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，应于患者入院后24小时内完成，要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3.24小时内入出院记录</span> 患者入院不足24小时出院，可书写24小时内入出院记录。应于患者出院后24小时内完成。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4.24小时内入院死亡记录</span> 患者入院不足24小时死亡的，可书写24小时内入院死亡记录，内容和24小时内入出院记录基本相同，只是将出院诊断项改为死亡原因、死亡诊断。应当于患者死亡后24小时内完成。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．病程记录</span> 指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录除了要真实及时外，还要有分析判断和计划总结，注意全面系统、重点突出、前后连贯、逻辑严谨。病程记录的内容及要求如下。
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</p>
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<p class="content">
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（1）首次病程记录：指患者入院后由住院医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。</p>
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<p class="content">
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（2）日常病程记录：指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由住院医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有住院医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天书写一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天书写一次病程记录。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（3）上级医师查房记录：上级医师查房记录指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，属于病程记录的重要内容。下级医师应在上级医师查房后及时完成，在病程记录中要明确标记，并另起一行。书写过程中应注意：①在记录日期后注明上级医师的姓名及职称，必须由查房医师审阅并签名。②如实记录上级医师的查房情况，内容应包括对病史和体征的补充、辅助检验检查结果的分析、诊断和鉴别诊断的分析及下一步诊疗计划。③主治医师首次查房记录至少应于患者入院48小时内完成；主治医师常规查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定；对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．会诊记录</span> 指患者住院期间由于需要其他科室或其他医疗机构的协助诊疗而产生的文档。分为两部分：①申请会诊记录应当简要记载患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。②会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。普通会诊意见和急会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后及时完成，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．转科及接收记录</span> 指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录：①转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。②转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，应另起一页。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">8．交（接）班记录</span> 指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">9．抢救记录</span> 指患者病情危重时实施抢救的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录应在抢救完成后及时完成，记录抢救时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">10．出院记录</span> 指住院医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院记录一式两份，另立专页并在横行适中位置标明“出院记录”，其中正页归档，附页交予患者或其近亲属，如系表格式专页，按表格项目填写。出院记录由住院医师书写，主治医师审核并签字。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">11．死亡记录</span> 指住院医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录另立专页，并在横行适中位置标明“死亡记录”。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">12．死亡病例讨论记录</span> 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名及主持人审核签名等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">13．其他</span> 包括疑难病例讨论记录、阶段小结、有创诊疗操作记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、手术同意书、病危（重）通知书等。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 问诊</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（三）门诊病历</p>
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<p class="content">
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门诊病历内容包括门诊病历首页（封面）、病历记录，病历记录中包括化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．门诊病历首页（封面）</span></p>
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<p class="content">
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（1）门诊病历首页（封面）应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物或食物过敏史等项目。患者首次就诊时应认真填写完整。</p>
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<p class="content">
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（2）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．门诊病历记录</span></p>
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<p class="content">
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（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。</p>
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<p class="content">1）主诉：主要症状及持续时间。</p>
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<p class="content">
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2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病时间、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的既往史、个人史及家族史（不需列题）。</p>
|
<p class="content">
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3）体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等。</p>
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<p class="content">
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4）实验室检查、特殊检查或会诊记录：患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。</p>
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<p class="content">5）初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“？”，并尽可能注明复诊医师应注意的事项。</p>
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<p class="content">
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6）处理措施：①处方及治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、总量、用法。②进一步检查措施或建议。③休息方式及期限。</p>
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<p class="content">7）法定传染病：应注明疫情报告情况。</p>
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<p class="content">8）医师签全名。</p>
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<p class="content">
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（2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。</p>
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<p class="content">1）上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。</p>
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<p class="content">2）体格检查应着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。</p>
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<p class="content">3）需补充的实验室和其他辅助检查项目。</p>
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4）3次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期，并签全名。</p>
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<p class="content">5）对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。</p>
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<p class="content">6）处理措施的要求同初诊病历。</p>
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<p class="content">
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7）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。</p>
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<p class="content">8）医师签全名。</p>
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055
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<!-- 64页 -->
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临床疾病概要
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<p class="center"><span class="bold">病历里的医学匠心：北京协和医院的高标准病历要求</span></p>
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<p class="quotation">
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医学泰斗张孝骞教授曾指出：“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。”这一观点强调了病历在医学领域中的重要地位，它不仅记录了个体患者的疾病历程，更是医学技术进步和学术创新的历史见证。</p>
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<p class="quotation">
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北京协和医院，作为中国医学界的领军机构，对病历书写有着极高的要求。医院认为，一份好的病历应当如同一部脉络清晰、层次分明、逻辑性强的“医学故事”，既能够真实反映患者的疾病演变，又能够体现医生的临床思维和处理能力。为了提升病历质量，医院提出了5个病历书写的具体要求：具体如下。①传承规范，注重个性化分析、观察与处理。②贴近临床，细化类别要求。③重逻辑，提升可读性。④提高效度，选拔优秀病历。⑤奖励优秀，鼓励图文并茂。这些要求不仅体现了北京协和医院对病历书写的严谨态度，也展示了医院在医学教育、临床实践和科研创新方面的卓越追求。</p>
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<p class="right-info">（李旭）</p>
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