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<div class="chapter" num="3">
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<div class="bodystyle"><h1 class="firstTitle-l">第二篇 诊断学基础</h1>
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<h2 class="secondTitle">第二章 常见症状</h2>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">树立尊重生命、关爱患者的职业态度，培养对患者痛苦的同理心，培养高度的责任感和同情心。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：发热、疼痛、咳嗽、呼吸困难、恶心与呕吐等常见症状的基本概念及分类。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：症状评估技巧，了解如何根据症状特点、病史、体格检查等信息进行鉴别诊断。</p>
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<p class="content">（3）了解：不同症状可能指示的潜在疾病范围及症状与疾病诊断之间的逻辑关系。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">能运用所学知识分析问题、提出假设、制订诊断计划。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0035_03.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">
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症状指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。症状表现有多种形式，有些只有主观感觉到，如疼痛、眩晕等；有些不仅主观能感觉到，还能客观检查到，如发热、黄疸、呼吸困难等；也有主观无异常感觉，而是通过客观检查才发现的，如黏膜出血、腹部包块等；有些症状，如肥胖、消瘦、多尿、少尿等，需通过客观评定才能确定。</p>
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</div>
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011
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第一节 发热</h3>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，65岁。因“反复发热、咳嗽1月余”就诊。患者1月前无明显诱因出现发热，体温超过38.5℃，咳嗽，咳少许白痰。无咯血、盗汗、头痛、畏寒、黄染、咽痛、恶心、呕吐、腰酸、腰痛、血尿、尿频、尿急、关节痛等症状。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">患者的发热有可能是什么热型？</p>
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<p class="content">
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发热指机体在致热原作用下或多种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、病因与发生机制</h4>
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<p class="content">发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者多见。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．感染性发热</span> 各种病原体如病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．非感染性发热</span> 有下列几类病因。</p>
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<p class="content">（1）血液病：如白血病、淋巴瘤等。</p>
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<p class="content">（2）结缔组织病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿关节炎和结节性多动脉炎等。</p>
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<p class="content">（3）变态反应性疾病：如风湿热、药物热、血清病、溶血反应等。</p>
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<p class="content">（4）内分泌代谢疾病：如甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、痛风和重度脱水等。</p>
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<p class="content">（5）血栓及栓塞疾病：如心肌梗死、肺梗死、脾梗死和肢体坏死等，通常称为吸收热。</p>
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<p class="content">
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（6）颅内疾病：如脑出血、脑震荡、脑挫伤等，为中枢性发热。癫痫持续状态可引起发热，为产热过多所致。</p>
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<p class="content">
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（7）皮肤病变：皮肤广泛病变致皮肤散热减少而发热，见于广泛性皮炎、鱼鳞病等。慢性心力衰竭使皮肤散热减少也可引起发热。</p>
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<p class="content">（8）恶性肿瘤：各种恶性肿瘤均有可能出现发热。</p>
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<p class="content">（9）物理及化学性损害：如中暑、大手术后、内出血、骨折、大面积烧伤及重度镇静催眠药中毒等。</p>
|
<p class="content">
|
（10）自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．发热的分度</span> 以口腔温度为标准，可将发热分为如下几种类型。</p>
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<p class="content">（1）低热：37.3～38℃。</p>
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<p class="content">（2）中等度热：38.1～39℃。</p>
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<p class="content">（3）高热：39.1～41℃。</p>
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<p class="content">（4）超高热：41℃以上。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．发热的临床过程及特点</span> 发热的临床过程一般分为以下三个阶段。
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</p>
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<p class="content">
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（1）体温上升期：常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。该期产热大于散热使体温上升。</p>
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<p class="content">
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（2）高热期：指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。如疟疾高热可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可持续数周。使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。</p>
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<p class="content">
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（3）体温下降期：由于病因的消除，致热原的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平。此期表现为出汗多、皮肤潮湿。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、热型及临床意义</h4>
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<p class="content">
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发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来形成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的病因所致发热的热型常不相同。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．稽留热</span> 指体温恒定地维持在39～40℃的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期（图2-1）。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．弛张热</span> 又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等（图2-2）。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．间歇热</span> 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等（图2-3）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0045-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图2-1 稽留热</p></div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0046-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图2-2 弛张热</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0046-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图2-3 间歇热</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">4．波状热</span> 体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病（图2-4）。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．回归热</span> 体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金淋巴瘤等（图2-5）。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．不规则热</span> 发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等（图2-6）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0046-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图2-4 波状热</p></div>
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</div>
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0047-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图2-5 回归热</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0047-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图2-6 不规则热</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">四、伴随症状</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．伴寒战</span> 见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．伴结膜充血</span> 见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．伴口唇单纯疱疹</span> 多见于急性发热性疾病，见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．伴淋巴结肿大</span> 见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．伴肝脾大</span> 见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布鲁氏菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．伴皮肤黏膜出血</span> 见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">7．伴关节肿痛</span> 见于败血症、猩红热、布鲁氏菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">8．伴皮疹</span> 见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">9．伴先发热后昏迷</span> 见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等，先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">
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015
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第二节 头痛</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0048-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，35岁。因持续性前额头痛一周就诊。自述头痛为钝痛，晨起最严重，逐渐在午后减轻，伴有轻度恶心，无呕吐或视物模糊。既往无高血压、偏头痛病史，家族中无类似头痛遗传史。体格检查：体温、血压正常，神经系统检查未见异常。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">患者头痛的病因可能是什么？</p>
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<p class="content">
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头痛一般指眉弓、耳郭上部、枕外隆突连线以上部位的疼痛。头痛是临床最常见的症状之一，可由多种疾病或生理因素引起，表现为全头或局部的疼痛，压迫感、胀痛或搏动性疼痛。原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛则是继发于其他疾病的一种症状。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、病因与发生机制</h4>
|
<p class="content">
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原发性头痛的病因较为复杂，常涉及遗传、饮食、内分泌及精神因素等，其发生机制尚不清楚。继发性头痛则往往存在明确的病因，其分类也以病因为主要依据。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．颅脑病变</span></p>
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<p class="content">（1）感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。</p>
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<p class="content">
|
（2）血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、脑风湿性脉管炎和脑血栓闭塞性脉管炎等。</p>
|
<p class="content">（3）占位性病变：如脑部肿瘤、颅内转移瘤、脑囊虫病或棘球蚴病（包虫病）等。</p>
|
<p class="content">（4）颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症等。</p>
|
<p class="content">（5）其他：如腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．颅外病变</span></p>
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<p class="content">（1）颅骨疾病：如颅底凹陷症、颅骨肿瘤等。</p>
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<p class="content">（2）颈部疾病：如颈椎病及其他颈部疾病。</p>
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<p class="content">（3）神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛等。</p>
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<p class="content">（4）其他：如眼、耳、鼻和牙齿等疾病所致的头痛。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．全身性疾病</span></p>
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<p class="content">（1）急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。</p>
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<p class="content">（2）心血管疾病：如高血压、心力衰竭等。</p>
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<p class="content">（3）中毒：如铅、乙醇、一氧化碳、有机磷杀虫剂、某些药物等中毒。</p>
|
<p class="content">（4）其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、中暑等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．精神心理因素</span> 如抑郁、焦虑等精神障碍。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content">由于病因不同，头痛的临床表现也不同。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．发病情况</span> 急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的持续性头痛并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血）。长期反复发作性头痛多见于偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状（如呕吐、缓脉、视盘水肿）应注意颅内占位性病变。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．头痛部位</span> 头痛部位对病因的诊断有重要价值。如偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为整个头部痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或牙源性头痛也多为浅表性疼痛。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．头痛的程度与性质</span> 头痛的程度一般分轻、中、重三种，但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的头痛多为中度或轻度。高血压性、血管源性及发热性疾病的头痛，经常表现为搏动性。神经痛多表现为持续数秒至数十秒的刺痛或电击样痛。紧张性头痛多为重压感、紧箍感或戴帽感等非搏动性疼痛。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．头痛出现的时间与持续时间</span> 颅内占位性病变往往清晨加剧，鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月经期有关。脑肿瘤的头痛多为持续性，可有长短不等的缓解期。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．加重、减轻头痛的因素</span> 咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。低颅压性头痛可在坐位或立位时出现，卧位时减轻或缓解。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧。慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、伴随症状</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．伴剧烈呕吐</span> 多见于颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．伴眩晕</span> 见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．伴发热</span> 常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．伴精神症状</span> 慢性进行性头痛出现精神症状，应注意颅内肿瘤。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．伴意识障碍</span> 慢性头痛突然加剧并伴有意识障碍，提示可能发生脑疝。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">
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017
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">6．伴视力障碍</span> 可见于青光眼或脑肿瘤。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．伴脑膜刺激征</span> 提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">8．伴癫痫发作</span> 可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">9．伴重压感、紧箍感</span> 可能为肌肉收缩性头痛。</p>
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<p class="content"><span class="bold">10．伴神经功能紊乱</span> 可能是神经功能性头痛。</p>
|
<p class="content">须注意的是，头痛一连串密集发作间隔一段时间再发作，可能为丛集性头痛。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第三节 咳嗽与咳痰</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
|
</div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，50岁。因持续性咳嗽伴咳痰2周就诊。自述咳嗽为阵发性，夜间加重，咳出黄绿色脓性痰，伴有轻微胸痛和气短。无发热、盗汗或体重下降等症状。既往有吸烟史20年，每天一包。体格检查：肺部听诊有散在湿啰音。初步诊断为慢性支气管炎急性发作或肺炎。给予抗生素治疗，并建议戒烟和增加水分摄入。安排1周后胸部X线复查。</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">患者的咳嗽、咳痰症状最可能与其长期哪种习惯有关？</p>
|
<p class="content">
|
咳嗽与咳痰是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道内分泌物或异物。痰液是气管、支气管、肺泡内的分泌物，借助咳嗽将其排出称为咳痰。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、病因与发生机制</h4>
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<p class="content">
|
咳嗽与咳痰的病因很多，除呼吸系统疾病外，心血管疾病、神经因素、某些药物及心理因素等也可引起咳嗽和/或咳痰。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．呼吸道疾病</span> 鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。肺泡内有分泌物、渗出物或漏出物等进入小支气管即可引起咳嗽和咳痰。化学刺激物刺激分布于肺的C纤维末梢亦可引起咳嗽。如咽喉炎、喉结核、喉癌等可引起干咳。气管支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管结核及各种物理（包括异物）、化学、过敏因素刺激气管及支气管可引起咳嗽和/或咳痰。肺部细菌、结核分枝杆菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染及肺部肿瘤均可引起咳嗽和/或咳痰。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．胸膜疾病</span> 各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．心血管疾病</span> 二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽和咳痰。右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽。
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</p>
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</div>
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018
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</div>
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．中枢神经因素</span> 从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢后可发生咳嗽。如皮肤受冷刺激或三叉神经支配的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜受刺激时，可反射性引起咳嗽。脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。人们还可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．其他因素</span> 如服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽、抽动性咳嗽及躯体性咳嗽综合征等。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．咳嗽的性质</span> 咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压及二尖瓣狭窄等。咳嗽有痰且每日痰量＞10ml，称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．咳嗽的时间与规律</span> 突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处引起。发作性咳嗽见于百日咳、咳嗽变异性哮喘等。长期慢性咳嗽多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核等。夜间咳嗽常见于左心衰竭、咳嗽变异性哮喘。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．咳嗽的音色</span> 指咳嗽声音的特点。</p>
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<p class="content">（1）咳嗽声音嘶哑：多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致。</p>
|
<p class="content">
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（2）鸡鸣样咳嗽：表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌与喉部疾病或气管受压。</p>
|
<p class="content">（3）金属音咳嗽：常因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。</p>
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<p class="content">（4）咳嗽声音低微或无力：见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．痰的性状和痰量</span></p>
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<p class="content">
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（1）痰的性质：可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等。黏液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。浆液性痰常见于肺水肿、细支气管肺泡癌等。脓性痰常见于化脓性细菌性下呼吸道感染，如肺炎、支气管扩张、肺脓肿等。血性痰是由呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。上述各种痰液均可带血。</p>
|
<p class="content">
|
（2）痰量：健康人很少有痰，急性呼吸道炎症时痰量较少，痰量较多时常见于支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘等，且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层现象，即上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。日咳数百毫升至上千毫升浆液泡沫痰应考虑肺泡细胞癌的可能。</p>
|
<p class="content">
|
（3）痰的颜色与气味：铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征，黄绿色痰提示铜绿假单胞菌感染，金黄色痰提示金黄色葡萄球菌感染，痰白黏稠且呈拉丝状提示有真菌感染，大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物提示棘球蚴病（包虫病），粉红色泡沫样痰是肺水肿的特征，恶臭痰提示有厌氧菌感染。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、伴随症状</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．伴发热</span> 常见于急性上、下呼吸道感染，肺结核，胸膜炎等。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．伴胸痛</span> 常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸等。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．困难</span> 见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．伴咯血</span> 见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征等。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．伴脓痰</span> 见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．伴哮鸣音</span> 多见于支气管哮喘、心源性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。局限性哮鸣音可见于支气管肺癌。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．伴杵状指/趾</span> 常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">第四节 咯血</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，45岁。因突发咯血1天就诊。自述昨日傍晚开始咳嗽，咳出少量鲜红色血液，伴有轻度胸痛和呼吸困难。无发热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。既往有长期吸烟史，每日约20支，否认有呼吸系统疾病史。体格检查：肺部叩诊浊音，听诊有局限性湿啰音。初步怀疑为支气管扩张或肺部肿瘤。紧急安排胸部CT检查。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">患者的咯血症状最可能与他的哪种长期习惯有关？</p>
|
<p class="content">
|
咯血指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，严重者可阻塞呼吸道，导致窒息死亡。咯血需与口腔、鼻腔等上呼吸道出血及呕血进行鉴别。</p>
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<p class="content">呕血指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、病因与发生机制</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．支气管疾病</span> 常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等，少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加或黏膜下血管破裂。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．肺部疾病</span> 常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺栓塞、肺淤血、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。在我国引起咯血的首要原因仍为肺结核。引起咯血的肺结核多为浸润性、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核分枝杆菌感染使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂或继发的支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。肺炎咯血的机制为炎症致肺泡毛细血管通透性增加或黏膜下小血管壁破溃而出现痰中带血或咯血。
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</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．心血管疾病</span> 较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎等。心血管疾病引起的咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样痰和黏稠暗红色血痰。多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．其他</span> 血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等）、某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞综合征等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．咯血量</span> 咯血量大小的标准尚无明确的界定，一般认为每日咯血量在100ml以内为小量咯血，100～500ml为中等量咯血，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量咯血。大咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．颜色和性状</span> 因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致的咯血为鲜红色；铁锈色血痰见于肺炎链球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯菌肺炎；二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫样痰；肺栓塞所致咯血为黏稠暗红色血痰。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、伴随症状</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．伴发热</span> 多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．伴胸痛</span> 多见于肺炎链球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．伴呛咳</span> 多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．伴脓痰</span> 多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．伴皮肤黏膜出血</span> 可见于血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．伴杵状指/趾</span> 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">7．伴黄疸</span> 须注意钩端螺旋体病、肺炎链球菌肺炎等。</p>
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</div>
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021
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第五节 呼吸困难</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，72岁。因进行性呼吸困难1周就诊。自述活动时气短明显，休息时可缓解，无胸痛或咳嗽。既往有高血压、冠心病史，近期未调整药物。体格检查：血压偏高，心率偏快，双肺底部可闻及湿啰音。心电图示心肌缺血改变。初步诊断为心力衰竭导致的肺水肿。给予利尿、扩血管及强心药物治疗，并建议严格限制液体摄入。</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">患者的呼吸困难症状最可能与她的哪种基础疾病相关？</p>
|
<p class="content">
|
呼吸困难指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、病因与发生机制</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．呼吸系统疾病</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。</p>
|
<p class="content">
|
（2）肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。</p>
|
<p class="content">
|
（3）胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。</p>
|
<p class="content">
|
（4）神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌、药物导致呼吸肌麻痹等。</p>
|
<p class="content">（5）膈肌运动障碍：如膈肌麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．循环系统疾病</span> 常见于各种原因所致的左心和/或右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．中毒</span> 如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫剂中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．神经精神性疾病</span> 如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如焦虑症、癔症等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．血液病</span> 常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。
|
</p>
|
</div>
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022
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content">根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难归纳为以下五种类型。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．肺源性呼吸困难</span> 主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和/或二氧化碳潴留。临床上常分为三种类型。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）吸气性呼吸困难：表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。三凹征的出现主要是呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。</p>
|
<p class="content">
|
（2）呼气性呼吸困难：表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。主要是肺泡弹性减弱和/或小支气管的痉挛或炎症所致。常见于慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。</p>
|
<p class="content">
|
（3）混合性呼吸困难：表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。主要是由于肺或胸膜腔病变使呼吸面积减少导致换气功能障碍。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．心源性呼吸困难</span> 主要由左心和/或右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）左心衰竭引起的呼吸困难特点为：①有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心瓣膜病、高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当患者病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐呼吸。③两肺底部或全肺出现湿啰音。④应用强心剂、利尿药和血管扩张药改善左心功能后，呼吸困难症状随之好转。急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷、气急，被迫坐起，惊恐不安。</p>
|
<p class="content">（2）右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，其主要原因为体循环淤血。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．中毒性呼吸困难</span> 主要由代谢性酸中毒、药物中毒、化学毒物中毒等引起。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）代谢性酸中毒：此时血中酸性代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接刺激呼吸中枢引起呼吸困难。其特点为：①有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。②出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒深大呼吸。</p>
|
<p class="content">
|
（2）药物中毒：某些药物，如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫剂，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。特点：①有药物中毒史。②呼吸缓慢、变浅，伴有呼吸节律异常的改变，如潮式呼吸或间停呼吸。</p>
|
<p class="content">
|
（3）化学毒物中毒：常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氰化物中毒，使机体缺氧引起呼吸困难。其发生机制分别为：一氧化碳中毒时，吸入的一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，血红蛋白失去携带氧的能力导致缺氧而产生呼吸困难；亚硝酸盐和苯胺类中毒时，血红蛋白变为高铁血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧；氰化物中毒时，氰离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧，引起呼吸困难，严重时引起脑水肿，且可抑制呼吸中枢。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．神经精神性呼吸困难</span> 主要由神经系统疾病和精神因素引起。</p>
|
<p class="content">
|
（1）神经性呼吸困难：主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。临床上常见于重症颅脑疾病，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。</p>
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</div>
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023
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">
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（2）精神性呼吸困难：主要表现为呼吸快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。临床上常见于焦虑症、癔症，患者可突然发生呼吸困难。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．血源性呼吸困难</span> 多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。表现为呼吸浅，心率快。临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。此外，大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、伴随症状</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．发作性呼吸困难伴哮鸣音</span> 多见于支气管哮喘、心源性哮喘，突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．伴发热</span> 多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．伴一侧胸痛</span> 见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．伴咳嗽、咳痰</span> 见于慢性阻塞性肺疾病、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等，伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒，伴粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．伴意识障碍</span> 见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。
|
</p>
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<h3 class="thirdTitle">第六节 胸痛</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
|
</div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，48岁。因突发剧烈胸痛半小时就诊。自述胸痛位于胸骨后，呈压榨性样痛，向左肩放射，伴有大汗淋漓、恶心。有高血压病史，平时未规律服药。体格检查：血压显著升高，心率增快，心电图示ST段明显抬高。初步诊断为急性心肌梗死。立即给予阿司匹林、硝酸甘油舌下含服，并紧急联系心血管科进行介入治疗。</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">患者的胸痛症状最可能提示哪种紧急情况？</p>
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<p class="content">
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胸痛是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与原发疾病病情轻重程度不完全一致。</p>
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</div>
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024
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">一、病因与发生机制</h4>
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<p class="content">引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见疾病如下。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．胸壁疾病</span> 急性胸壁皮肤炎症、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、非化脓性肋软骨炎、流行性胸痛、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．心血管疾病</span> 冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、急性心肌梗死）、主动脉夹层、肺栓塞、急性心包炎、梗阻性肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、心房-食管瘘、心脏神经症等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．呼吸系统疾病</span> 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、肺炎、支气管炎、肺癌等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．消化系统疾病</span> 反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌、肝脓肿、肝癌等。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．纵隔疾病</span> 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．其他</span> 过度通气综合征、痛风、膈下脓肿、脾梗死等。</p>
|
<p class="content">
|
各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部位体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外，也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．胸痛部位</span> 包括疼痛部位和放射部位。大部分疾病引起的胸痛常出现在一定部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．胸痛性质</span> 胸痛的性质可多种多样。如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈压榨样痛并有压迫窒息感，急性心肌梗死疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．疼痛持续时间</span> 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致的疼痛呈持续性。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．影响疼痛因素</span> 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。如心绞痛发作可在劳累或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后可缓解，而对急性心肌梗死所致疼痛则不缓解。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、伴随症状</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．伴咳嗽、咳痰和/或发热</span> 常见于气管、支气管和肺部疾病。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．伴呼吸困难</span> 常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．伴咯血</span> 主要见于肺结核、肺栓塞、支气管肺癌等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．伴苍白、大汗、血压下降或休克</span> 多见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大面积肺栓塞。
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</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">5．伴胃灼热、反酸</span> 多提示食管疾病，如反流性食管炎等。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第七节 心悸</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，36岁。因阵发性心悸伴轻微胸闷1周就诊。自述心悸多在夜间或情绪激动时出现，持续数分钟至半小时不等，无晕厥或胸痛。既往体健，无心脏病史，但近期工作压力大，睡眠不佳。体格检查显示心率偏快，心律不齐，偶发期前收缩。心电图示窦性心律，频发室性期前收缩。初步诊断为功能性心悸，与压力大、休息不足有关。给予调整作息、放松心情的建议，并给予β受体阻滞剂缓解症状。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">患者的心悸症状最可能与她的哪种生活状态有关？</p>
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<p class="content">
|
心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、病因与发生机制</h4>
|
<p class="content">导致心悸的原因很多，有生理性或功能性，也有病理性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．心脏搏动增强</span> 心脏搏动增强引起的心悸，可为生理性或病理性。
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</p>
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<p class="content">
|
（1）生理性：健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；饮酒、喝浓茶或咖啡后；应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺素片等；妊娠。</p>
|
<p class="content">（2）病理性</p>
|
<p class="content">
|
1）心室肥大：高血压心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多，增加心脏的负荷量，导致左心室扩大，引起心悸。</p>
|
<p class="content">
|
2）心包炎及心包积液：缩窄性心包炎及大量心包积液时，由于心脏舒张受限，每搏输出量下降，代偿性心率增快，引起心悸。</p>
|
<p class="content">
|
3）其他疾病：具体如下。①甲状腺功能亢进症：由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快、搏动增强。②贫血：贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高心排血量来代偿，心率加快导致心悸，以急性失血时心悸最为明显。③发热：此时基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加，引起心悸。④低血糖症、嗜铬细胞瘤：肾上腺素释放增多，心率加快、搏动增强，发生心悸。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．心律失常</span> 心动过速、过缓或心律不规则时，均可出现心悸。</p>
|
<p class="content">（1）心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。</p>
|
<p class="content">
|
（2）心动过缓：高度房室传导阻滞（二、三度房室传导阻滞）、窦性心动过缓或病态窦房结综合征等，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。</p>
|
<p class="content">
|
（3）心律不齐：房性或室性期前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使患者感到心悸，甚至有停跳感觉。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．心力衰竭</span> 各种原因引起的心力衰竭均可以出现心悸。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．心脏神经症</span> 由自主神经功能紊乱引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。临床表现除心悸外，尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．β受体亢进综合征</span> 也与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生，其表现除心悸、心动过速、胸闷、头晕外还可有心电图改变，出现窦性心动过速，轻度ST段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．绝经综合征</span> 在围绝经期，出现一系列内分泌与自主神经功能紊乱症状，心悸也是其中症状之一。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">7．其他</span> 大量胸腔积液、高原病、胆心综合征等，也可出现心悸。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、伴随症状</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．伴心前区疼痛</span> 见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（如心绞痛、急性心肌梗死）、急性心肌炎、急性心包炎，亦可见于心脏神经症等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．伴发热</span> 见于风湿热、急性心肌炎、急性心包炎、感染性心内膜炎及全身感染性疾病等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．伴晕厥或抽搐</span> 见于病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、室性心动过速等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．伴贫血</span> 见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。慢性贫血时，心悸多在劳累后较明显。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．伴呼吸困难</span> 见于急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、急性心力衰竭、重症贫血等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．伴消瘦及出汗</span> 见于甲状腺功能亢进症。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．伴发绀</span> 见于先天性心脏病、右心功能不全和休克。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第八节 恶心与呕吐</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，24岁。因突发恶心、呕吐2小时就诊。自述午餐后开始出现胃部不适，随后频繁恶心并呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有轻微腹痛，无腹泻或发热。既往无胃肠道疾病史，当天未食用不洁食物。体格检查：腹部柔软，中上腹轻压痛，无反跳痛。初步诊断为急性胃炎或食物中毒早期。给予镇吐、保护胃黏膜药物治疗，并建议暂时禁食，观察病情变化。</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">患者的恶心、呕吐症状最可能与哪种因素相关？</p>
|
<p class="content">
|
恶心与呕吐是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、病因与发生机制</h4>
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<p class="content">引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．反射性呕吐</span></p>
|
<p class="content">（1）咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。</p>
|
<p class="content">
|
（2）胃、十二指肠疾病：急、慢性胃炎，消化性溃疡，功能性消化不良，急性胃扩张，幽门梗阻及十二指肠壅滞症等。</p>
|
<p class="content">（3）肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。</p>
|
<p class="content">（4）肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。</p>
|
<p class="content">（5）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。</p>
|
<p class="content">
|
（6）其他疾病：肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．中枢性呕吐</span></p>
|
<p class="content">（1）神经系统疾病：颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫等。</p>
|
<p class="content">
|
（2）全身性疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进危象、高钙危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕，均可引起呕吐。</p>
|
<p class="content">（3）药物：某些抗生素、抗肿瘤药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。</p>
|
<p class="content">（4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。</p>
|
<p class="content">（5）精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．前庭障碍性呕吐</span> 凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等症状者，须考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。
|
</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．呕吐的时间</span> 育龄妇女晨起呕吐可见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．呕吐与进食的关系</span> 进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．呕吐的特点</span> 进食后立刻呕吐，恶心轻或无，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．呕吐物的性质</span> 带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示梗阻在此平面以下；含有大量酸性液体者多为胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、伴随症状</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．伴腹痛、腹泻</span> 多见于急性胃肠炎、霍乱、副霍乱、细菌性食物中毒及其他原因引起的急性食物中毒。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸</span> 应考虑急性胆囊炎或胆石症等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．伴头痛及喷射性呕吐</span> 常见于颅内高压症或青光眼。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．伴眩晕、眼球震颤</span> 见于前庭器官疾病等。</p>
|
<p class="content">
|
须注意的是，应用阿司匹林、某些抗生素及抗肿瘤药物，也可能发生呕吐，这可能与药物不良反应有关。此外，育龄期妇女早晨呕吐时，应注意早期妊娠。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第九节 呕血与黑便</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，60岁。因呕血伴黑便2天就诊。自述2天前开始出现上腹部不适，随后呕吐鲜红色血液，并排出柏油样黑便。无发热、黄疸或明显腹痛。既往有胃溃疡病史，未规律治疗。体格检查：面色苍白，血压偏低，心率增快，腹部轻压痛。初步诊断为上消化道出血，胃溃疡出血可能性大。立即给予止血、补液治疗，并安排胃镜检查以明确出血原因。</p>
|
</div>
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<div class="page-bottom-right">
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">患者的呕血和黑便症状最可能与他的哪种既往病史有关？</p>
|
<p class="content">
|
呕血是上消化道疾病（指十二指肠悬韧带又称屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出，常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、病因与发生机制</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．消化系统疾病</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管损伤、食管裂孔疝等。门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂及食管异物戳穿主动脉均可造成大量呕血，并危及生命。</p>
|
<p class="content">
|
（2）胃及十二指肠疾病：消化性溃疡最常见，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、恒径动脉综合征等。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。</p>
|
<p class="content">（3）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．上消化道邻近器官或组织的疾病</span> 胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。此外，还有急、慢性胰腺炎，胰腺癌合并脓肿破溃，主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤破入食管等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．全身性疾病</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）血液系统疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金淋巴瘤、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。</p>
|
<p class="content">（2）感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。</p>
|
<p class="content">（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。</p>
|
<p class="content">（4）其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。</p>
|
<p class="content">
|
如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂出血性胃炎和胃癌。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．呕血与黑便</span> 呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少、血液在胃内停留时间的长短及出血部位的不同而异。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或为暗红色，常混有凝血块；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．失血性周围循环衰竭</span> 出血量占循环血容量10%以下时，患者一般无明显临床表现；出血量占循环血容量的10%～20%时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化；出血量达循环血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心悸、脉搏增快等急性失血症状；若出血量在循环血容量的30%以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。
|
</p>
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</div>
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030
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．血液学改变</span> 出血早期可无明显血液学改变，出血3～4小时以后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．其他</span> 大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、伴随症状</h4>
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<p class="content">
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1．伴慢性反复发作的上腹痛，有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。</p>
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<p class="content">
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2．伴脾大、有腹壁静脉曲张或有腹水者，提示肝硬化；肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节者多为肝癌。</p>
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<p class="content">
|
3．伴黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛并呕血者，可能由胆道疾病引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。</p>
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<p class="content">4．伴皮肤黏膜出血常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。</p>
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<p class="content">
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5．伴头晕、黑矇、口渴、冷汗提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动（如由卧位变坐、立位时）而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。</p>
|
<p class="content">
|
6．近期有服用非甾体抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变；剧烈呕吐后继而呕血，应考虑食管贲门黏膜撕裂综合征。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第十节 腹痛</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，35岁。因突发中上腹痛伴恶心1天就诊。自述疼痛呈持续性，阵发性加剧，与进食无关，无放射痛。既往体健，无胃肠道疾病史。体格检查：中上腹压痛明显，无反跳痛，肠鸣音减弱。初步诊断为急性胃炎或胰腺炎。给予禁食、胃肠减压、抗生素治疗，并紧急安排腹部超声及血液检查以明确诊断。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">患者的腹痛症状最可能与哪种疾病相关？</p>
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<p class="content">
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腹痛是临床常见的症状，多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和病变严重程度影响，也受神经和心理因素影响。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">一、病因与发生机制</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．急性腹痛</span></p>
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<p class="content">
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（1）腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。</p>
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<p class="content">（2）空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石等。</p>
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<p class="content">
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（3）脏器扭转或破裂：肠扭转、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。</p>
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<p class="content">（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。</p>
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<p class="content">（5）腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、腹主动脉瘤及门静脉血栓形成等。</p>
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<p class="content">（6）腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。</p>
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<p class="content">
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（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：大叶性肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。</p>
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<p class="content">（8）全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．慢性腹痛</span></p>
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<p class="content">
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（1）腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。</p>
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<p class="content">（2）消化道运动障碍：功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。</p>
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<p class="content">（3）胃、十二指肠溃疡。</p>
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<p class="content">（4）腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃扭转、肠扭转、十二指肠壅滞症、慢性肠梗阻。</p>
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<p class="content">
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（5）脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。</p>
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<p class="content">（6）中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等。</p>
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<p class="content">（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．腹痛部位</span> 一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹McBurney点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．诱发因素</span> 胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史，急性胰腺炎发作前常有酗酒和/或暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．腹痛性质和程度</span> 突发的中上腹剧烈刀割样痛或烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔；中上腹持续性隐痛多为慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，疼痛剧烈，致使患者辗转不安；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．发作时间</span> 餐后疼痛可能是胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者腹痛发生在月经间期。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．与体位的关系</span> 某些体位可使腹痛加剧或减轻。如胃黏膜脱垂患者左侧卧位疼痛可减轻；十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；胰腺癌患者仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、伴随症状</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．伴发热、寒战</span> 提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．伴黄疸</span> 可能与肝、胆、胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．伴休克</span> 有贫血可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂），无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、大叶性肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．伴呕吐、反酸</span> 提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻，伴反酸、嗳气则提示胃十二指肠溃疡或胃炎。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．伴腹泻</span> 提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．伴血尿</span> 可能为泌尿系统疾病，如泌尿系结石。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第十一节 腹泻</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，22岁。因急性腹泻伴轻微腹痛2天就诊。自述2天前开始出现水样便，每日6～8次，伴有腹部隐痛，无发热、呕吐或血便。近期有外出就餐史，可能食用了不洁食物。体格检查：腹部轻微压痛，无脱水征。初步诊断为急性胃肠炎。给予口服补液盐、止泻药及抗生素治疗，并建议清淡饮食，观察病情变化。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">患者的腹泻症状最可能与哪种近期行为有关？</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日3次以上，或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80%，则可认为是腹泻。根据病程是否超过2个月，腹泻可分为急性与慢性两种。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、病因与发生机制</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．急性腹泻</span></p>
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<p class="content">
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（1）肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎。此外，还有克罗恩病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病等。亦可因抗生素使用不当而发生的抗生素相关性肠炎。</p>
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<p class="content">（2）急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。</p>
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<p class="content">（3）全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。</p>
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<p class="content">
|
（4）其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等；某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲状腺功能亢进危象。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．慢性腹泻</span></p>
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<p class="content">（1）消化系统疾病</p>
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<p class="content">1）胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后胃酸缺乏。</p>
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<p class="content">
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2）肠道感染：肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛原虫病、钩虫病、绦虫病等。</p>
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<p class="content">3）肠道非感染性疾病：克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。</p>
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<p class="content">4）肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤。</p>
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<p class="content">5）胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后。</p>
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<p class="content">6）肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。</p>
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<p class="content">（2）全身性疾病</p>
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<p class="content">1）内分泌及代谢障碍疾病：甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（vasoactive
|
intestinal peptide，VIP）瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。</p>
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<p class="content">2）其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。</p>
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<p class="content">3）药物不良反应：利血平、甲状腺素片、洋地黄类、考来烯胺、某些抗肿瘤药物和抗生素等。</p>
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<p class="content">4）神经功能紊乱：如肠易激综合征。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．起病及病程</span> 急性腹泻起病急骤，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．腹泻次数及粪便性质</span> 急性感染性腹泻常有不洁饮食史，于进食后24小时内发病，每天排便数次甚至数十次，多呈糊状或水样便，少数为脓血便。慢性腹泻表现为每天排便次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血，见于慢性细菌性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌等。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。粪便中带黏液而无异常发现者常见于肠易激综合征。
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</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．腹泻与腹痛的关系</span> 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻，疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显。结肠病变疼痛多在下腹，便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0037-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">传统医学治疗幼儿腹泻</span></p>
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<p class="quotation">
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小儿推拿是建立在祖国医学整体观念的基础上，以阴阳五行、脏腑经络等学说为理论指导，运用各种手法刺激穴位，使经络通畅、气血流通，以达到调整脏腑功能、治病保健目的的一种方法。</p>
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<p class="quotation">
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小儿推拿的治疗体系形成于明代，以《保婴神术按摩经》等小儿推拿专著的问世为标志。小儿推拿的穴位有点状穴、线状穴、面状穴等，在操作方法上强调轻快柔和、平稳着实，注重补泻手法和操作程序，对常见病、多发病均有较好疗效，对消化道病症疗效尤佳。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、伴随症状</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．伴发热</span> 可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．伴里急后重</span> 提示病变以直肠、乙状结肠为主，如细菌性痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．伴明显消瘦</span> 提示病变位于小肠，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．伴皮疹或皮下出血</span> 见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．伴腹部包块</span> 见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病及血吸虫病性肉芽肿。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．伴重度失水</span> 常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．伴关节痛或关节肿胀</span> 见于克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、惠普尔病（Whipple病）等。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">第十二节 黄疸</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，65岁。因皮肤、巩膜黄染1周就诊。自述1周前开始出现皮肤发黄，逐渐加重，伴尿色深黄，大便颜色变浅，无明显腹痛或瘙痒。既往有肝炎病史，但未规律治疗。体格检查：皮肤、巩膜明显黄染，肝脾未触及肿大。初步诊断为肝炎后肝硬化伴黄疸。紧急安排肝功能及腹部超声检查。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">患者的黄疸症状最可能与他的哪种既往病史有关？</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">
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035
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素为3.4～17.1μmol/L。胆红素在17.1～34.2μmol/L时，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/L时出现临床可见黄疸。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、病因与发生机制、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．溶血性黄疸</span> 凡能引起溶血的疾病都可引发溶血性黄疸。常见病因有：①先天性溶血性贫血，如海洋性贫血（地中海贫血）、遗传性球形红细胞增多症。②后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血及蚕豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等引起的溶血。由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力。此外，由于溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸。
|
</p>
|
<p class="content">
|
溶血性黄疸一般皮肤黏膜呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色），严重者可有急性肾衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾大。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．肝细胞性黄疸</span> 多由各种致肝细胞严重损害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。肝细胞严重损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，因而血中的非结合胆红素（unconjugated
|
Bilirubin，UCB）增加。而未受损的肝细胞仍能将部分UCB转变为结合胆红素（conjugated
|
Bilirubin，CB）。CB部分仍经毛细胆管从胆道排泄，另一部分则因肿胀的肝细胞及炎性细胞浸润压迫毛细胆管和胆小管，或因胆栓的阻塞使胆汁排泄受阻而反流入血液循环中，致血中CB亦增加而出现黄疸。
|
</p>
|
<p class="content">
|
肝细胞性黄疸皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等。实验室检查血清中CB与UCB均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。尿中胆红素定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．胆汁淤积性黄疸</span> 胆汁淤积可分为肝内性和肝外梗阻性。肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积，前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（如华支睾吸虫病），后者见于病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、甲睾酮、避孕药等）、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期肝内胆汁淤积症等。肝外梗阻性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。
|
</p>
|
<p class="content">
|
胆汁淤积性黄疸一般皮肤黏膜呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。实验室检查血清中以CB增加为主，尿胆红素试验阳性。因肠肝循环途径被阻断，故尿胆原及粪胆原减少或缺如。血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．先天性非溶血性黄疸</span> 系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，临床较少见。
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</p>
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</div>
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036
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、伴随症状</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．伴发热</span> 见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎及病毒性肝炎。急性溶血可先有发热而后出现黄疸。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．伴上腹剧烈疼痛</span> 见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症，右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科（Charcot）三联征，提示急性化脓性胆管炎，持续性右上腹钝痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．伴轻度至中度肝肿大，质地软或中等硬度且表面光滑</span> 见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞；明显肝肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌；肝肿大不明显，质地较硬边缘不整齐，表面有小结节者见于肝硬化。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．伴胆囊肿大</span> 提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．伴脾大</span> 见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．伴腹水</span> 见于重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第十三节 尿频、尿急、尿痛</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，30岁。因尿频、尿急、尿痛3天就诊。自述3天前开始出现上述症状，每次排尿量少，尿色偏黄，伴有下腹部不适。无发热、腰痛或血尿。既往无泌尿系统疾病史。体格检查：下腹部轻压痛，无其他异常。初步诊断为急性膀胱炎。给予抗生素治疗，并建议多饮水、勤排尿。</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">患者的尿频、尿急、尿痛症状最可能提示哪种泌尿系统感染？</p>
|
<p class="content">
|
尿频指单位时间内排尿次数增多。正常成人白天排尿4～6次，夜间0～2次。尿急指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。尿痛指患者排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。尿频、尿急和尿痛常同时出现，又称为膀胱刺激征。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、病因与发生机制、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．尿频</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）生理性尿频：因饮水过多、精神紧张或气候寒冷时排尿次数增多，属正常现象。特点是每次尿量不少，也不伴随尿痛、尿急等其他症状。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">
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037
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）病理性尿频：常见有以下几种情况。</p>
|
<p class="content">
|
1）多尿性尿频：排尿次数增多而每次尿量不少，全日总尿量增多。见于糖尿病、尿崩症、精神性多饮和急性肾衰竭的多尿期。</p>
|
<p class="content">
|
2）炎症性尿频：尿频而每次尿量少，多伴有尿急和尿痛，尿液镜检可见炎症细胞。见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等。</p>
|
<p class="content">
|
3）神经性尿频：尿频而每次尿量少，不伴尿急、尿痛，尿液镜检无炎症细胞。见于中枢及周围神经病变如癔症、神经源性膀胱。</p>
|
<p class="content">
|
4）膀胱容量减少性尿频：表现为持续性尿频，药物治疗难以缓解，每次尿量少。见于膀胱占位性病变，妊娠子宫增大或卵巢囊肿等压迫膀胱，膀胱结核引起膀胱纤维性缩窄。</p>
|
<p class="content">5）尿道口周围病变：尿道口息肉，处女膜伞和尿道旁腺囊肿等刺激尿道口引起尿频。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．尿急</span> 常见于下列情况。</p>
|
<p class="content">
|
（1）炎症：急性膀胱炎、尿道炎，特别是膀胱三角区和后尿道炎症，尿急症状特别明显；急性前列腺炎常有尿急，慢性前列腺炎因伴有腺体增生肥大，故有排尿困难、尿线细和尿流中断。</p>
|
<p class="content">（2）结石和异物：膀胱和尿道结石或异物刺激黏膜产生尿急。</p>
|
<p class="content">（3）肿瘤：膀胱癌和前列腺癌。</p>
|
<p class="content">（4）神经源性：精神因素和神经源性膀胱。</p>
|
<p class="content">（5）高温环境下尿液高度浓缩，酸性高的尿可刺激膀胱或尿道黏膜而产生尿急。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．尿痛</span> 引起尿急的病因几乎都可以引起尿痛。疼痛部位多在耻骨上区、会阴部和尿道内，尿痛性质可为灼痛或刺痛。尿道炎多在排尿开始时出现疼痛；后尿道炎、膀胱炎和前列腺炎常出现终末性尿痛。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、伴随症状</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．尿频伴有尿急和尿痛</span> 见于膀胱炎和尿道炎，膀胱刺激征存在但不剧烈；伴有双侧腰痛见于肾盂肾炎；伴有会阴部、腹股沟和睾丸胀痛见于急性前列腺炎。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．尿频、尿急伴有血尿，午后低热，乏力，盗汗</span> 见于膀胱结核。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．尿频伴有多饮、多尿和口渴但不伴尿急和尿痛</span> 见于精神性多饮、糖尿病和尿崩症。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．尿频、尿急伴无痛性血尿</span> 见于膀胱癌。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．老年男性尿频伴有尿线细，进行性排尿困难</span> 见于前列腺增生。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．尿频、尿急、尿痛伴有尿流突然中断</span> 见于膀胱结石堵住出口或后尿道结石嵌顿。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第十四节 意识障碍</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，55岁。因突发意识障碍半小时由家人送医。自述情况无法得知，家人称患者突然倒地，呼之不应，四肢无抽搐，无口吐白沫。既往有高血压、糖尿病史，平时控制尚可。体格检查：患者处于浅昏迷状态，对疼痛刺激有反应，瞳孔等大等圆，对光反射存在。初步怀疑为脑血管意外。紧急安排头颅CT检查。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">患者的意识障碍症状最可能与他的哪种基础疾病相关？</p>
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<p class="content">
|
意识障碍指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和谵妄，严重的意识障碍为昏迷。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、病因与发生机制</h4>
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<p class="content">各种感染、中毒和颅脑损伤等因素引起神经细胞或轴索损害，均可产生不同程度的意识障碍。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．重症急性感染</span> 如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．颅脑非感染性疾病</span> ①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿等。③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等。④癫痫。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．内分泌与代谢障碍</span> 如甲状腺功能亢进危象、甲状腺功能减退症、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病、低血糖、妊娠期高血压疾病等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．心血管疾病</span> 如重度休克、心律失常引起阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征）等。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．水、电解质代谢紊乱</span> 如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．外源性中毒</span> 如安眠药、有机磷杀虫剂、氰化物、一氧化碳、乙醇和吗啡等中毒，还有毒蛇咬伤。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">7．物理性及缺氧性损害</span> 如高温中暑、日射病、触电、高山病等。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content">意识障碍可有下列不同程度的表现。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．嗜睡</span> 是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．意识模糊</span> 是意识水平轻度下降、较嗜睡深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
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</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．昏睡</span> 是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．谵妄</span> 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．昏迷</span> 是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三个阶段。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。</p>
|
<p class="content">
|
（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。</p>
|
<p class="content">（3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、伴随症状</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．伴发热意识障碍</span> 先发热然后有意识障碍见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．伴呼吸缓慢</span> 是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒、银环蛇咬伤等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．伴瞳孔散大</span> 见于颠茄类、乙醇、氰化物等中毒及癫痫、低血糖状态等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．伴瞳孔缩小</span> 见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．伴心动过缓</span> 见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类、毒蕈等中毒。
|
</p>
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<h3 class="thirdTitle">第十五节 水肿</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，45岁。因双下肢水肿1周就诊。自述1周前发现脚踝部肿胀，逐渐蔓延至小腿，晨起时减轻，傍晚加重。无心悸、气短或腹痛。既往体健，但近期工作劳累，长时间站立。体格检查：双下肢凹陷性水肿，其余无明显异常。初步诊断为劳累性下肢水肿或特发性水肿。给予抬高下肢、减少站立时间等生活调整建议，并安排尿常规及肾功能检查以排除其他病因。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">患者的水肿症状最可能与她的哪种生活习惯有关？</p>
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<p class="content">水肿指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第二章 常见症状</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">一、病因与发生机制</h4>
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<p class="content">
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当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿；发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹水、心包积液。一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。产生水肿的机制如下。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．毛细血管血流动力学改变</span> ①毛细血管内静水压增加。②血浆胶体渗透压降低。③组织液胶体渗透压增高。④组织间隙机械压力降低。⑤毛细血管通透性增强。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．水钠潴留</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）肾小球滤过功能降低：①肾小球滤过膜通透性降低。②球-管平衡失调。③肾小球滤过面积减少。④肾小球有效滤过压下降。</p>
|
<p class="content">
|
（2）肾小管对钠水的重吸收增加：①肾小球滤过分数增加。②醛固酮分泌增加。③抗利尿激素分泌增加。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．静脉、淋巴回流障碍</span> 多产生局部性水肿。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．全身性水肿</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）心源性水肿：主要见于右心衰竭。发生机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起水钠潴留及静脉淤血，毛细血管内静水压增高，组织液回吸收减少所致。水肿程度可因心力衰竭程度而有所不同，可自轻度的踝部水肿直至严重的全身性水肿。水肿特点是首先出现于身体低垂部位（低垂部流体静水压较高）。能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部较为明显。颜面一般不出现水肿。水肿为对称性、凹陷性。此外，通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时还出现胸腔积液、腹水等右心衰竭的其他表现。</p>
|
<p class="content">
|
心源性水肿还可见于某些缩窄性心脏疾病，如缩窄性心包炎、心包积液或积血、心肌或心内膜纤维组织增生及心肌硬化等。这些疾病多由于心包、心肌或心内膜的广泛病变，导致心肌顺应性降低、心脏舒张受限、静脉回流受阻、静脉淤血、静脉压增高，从而出现腹水、胸腔积液及肢体水肿。</p>
|
<p class="content">
|
（2）肾源性水肿：可见于各型肾炎和肾病。发生机制主要是由多种因素引起肾脏排泄钠、水减少，导致水钠潴留，细胞外液增多，引起水肿。水钠潴留是肾源性水肿的基本机制。</p>
|
<p class="content">
|
导致肾源性水肿的主要因素有：①肾小球滤过功能降低。②肾小管对钠水重吸收增加。③血浆胶体渗透压降低（大量蛋白尿所致）。水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后很快发展为全身水肿。常有尿常规改变、高血压及肾功能损害的表现。</p>
|
<p class="content">
|
（3）肝源性水肿：失代偿性肝硬化是肝源性水肿最常见的原因，主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。门静脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门静脉高压两方面表现。</p>
|
<p class="content">（4）营养不良性水肿：由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B<span
|
class="sub">1</span>缺乏症，可导致水肿。其特点是水肿发生前常有体重减轻。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了液体的潴留。水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。
|
</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（5）妊娠性水肿：大多数妇女在妊娠的后期出现不同程度的水肿，其中多数属于生理性水肿，待分娩后水肿可自行消退，部分妊娠妇女的水肿为病理性水肿。妊娠性水肿主要原因为水钠潴留，血浆胶体渗透压降低，静脉和淋巴回流障碍。</p>
|
<p class="content">
|
（6）药物所致水肿：具体如下。①药物变态反应：常见于解热镇痛药、磺胺类药、某些抗生素等。②药物性肾脏损害：见于某些抗生素、磺胺类药、别嘌醇、木通、雷公藤等。③药物致内分泌紊乱：见于肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂和钙通道阻滞剂等，引起水肿原因为水钠潴留。</p>
|
<p class="content">
|
（7）特发性水肿：水肿原因不明，可能与内分泌功能失调有关，绝大多数见于女性，水肿多发生在身体低垂部位。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．局部性水肿</span> 局部性水肿常见的有：具体如下。①炎症性水肿：见于蜂窝织炎、疖肿、痈、丹毒、高温及化学灼伤等。②淋巴回流障碍性水肿：见于非特异性淋巴管炎、淋巴结切除后、丝虫病等。③静脉回流障碍性水肿：见于静脉曲张、静脉血栓和血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征等。④血管神经性水肿。⑤神经源性水肿。⑥局部黏液性水肿。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、伴随症状</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．伴肝肿大</span> 可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性水肿。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．伴蛋白尿或血尿</span> 常为肾源性水肿，而少量蛋白尿也可见于心源性水肿。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．伴呼吸困难与发绀</span> 常提示心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．伴心跳缓慢、血压偏低</span> 可见于甲状腺功能减退症。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．伴消瘦、体重减轻</span> 可见于营养不良。</p>
|
<p class="content">须注意的是，水肿与月经周期有明显关系可见于经前期紧张综合征。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0074-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="right-info">（李旭）</p>
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</div>
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